李江城，黃 淏，髙 曦，董麗華

骨轉(zhuǎn)移瘤是許多惡性腫瘤常見(jiàn)的并發(fā)癥，早期的明確診斷對(duì)腫瘤的分期、治療方案的制定及判斷預(yù)后均具有十分重要的意義。全身骨顯像是目前最常用于診斷早期骨轉(zhuǎn)移瘤的方法之一，但由于平面顯像的影像重疊，使得診斷效能有所降低。SPECT/CT融合顯像將SPECT功能圖像與CT解剖圖像進(jìn)行了融合，能夠明顯提高早期骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷準(zhǔn)確性。本研究通過(guò)對(duì)比全身骨顯像與SPECT/CT融合顯像對(duì)單發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷效能，探討了SPECT/CT融合顯像在單發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2013年10月～2016年10月在醫(yī)院經(jīng)病理檢查證實(shí)為惡性腫瘤，在臨床相關(guān)檢查（X片、CT或MRI）中懷疑并發(fā)單發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤的患者132例，其中男性 70例，女性 62例；年齡 35～80（65.10±8.37）歲；肺癌 54 例，乳腺癌 32 例，甲狀腺癌8例，前列腺癌27例，消化道惡性腫瘤7例，其他惡性腫瘤4例。

1.2 檢查方法

1.2.1 全身骨顯像 靜脈注射99mTc-MDP（北京原子高科醫(yī)藥有限公司）740 MBq后，患者飲水約1 L，3～4 h排空膀胱后行全身骨顯像檢查。患者取仰臥位，采用 Discovery VH型 SPECT/CT（帶診斷 CT，美國(guó)GE公司），行常規(guī)前后位全身骨掃描。采用低能高分辨型準(zhǔn)直器，其能峰為140 keV，窗寬20%。全身骨顯像發(fā)現(xiàn)單發(fā)的異常放射性濃聚或缺損灶后，進(jìn)一步對(duì)病灶部位行SPECT/CT斷層顯像。

1.2.2 SPECT/CT斷層顯像 以發(fā)現(xiàn)的骨骼病灶部位為中心，行局部SPECT/CT斷層顯像，先后采集局部SPECT圖像及CT圖像。SPECT圖像采集條件：雙探頭平行采集，探頭旋轉(zhuǎn) 180°，15幀/s，矩陣：128×128。 CT 顯像采集條件：120 kV，30 mA， 視野500 mm，層厚及層間距均2.5 mm。顯像儀器為Discovery VH型SPECT/CT，斷層融合圖像采用SPECT/CT自帶的eNTEGRA分子影像工作站，將SPECT功能圖像與CT解剖圖像進(jìn)行同機(jī)融合。

1.3 圖像分析 由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的核醫(yī)學(xué)科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師，經(jīng)規(guī)范化讀片培訓(xùn)后，采取雙盲法進(jìn)行閱片。先根據(jù)全身骨顯像上單發(fā)病變惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，對(duì)全身骨顯像做出相應(yīng)診斷；然后再分析SPECT/CT融合顯像，依據(jù)SPECT/CT融合顯像對(duì)骨單發(fā)病灶?lèi)盒缘脑\斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[2]；對(duì)于兩種顯像方法表現(xiàn)均不典型或不能肯定者，則結(jié)合臨床病檢或其他相關(guān)影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷。

1.4 隨訪 檢查結(jié)束后，對(duì)患者均進(jìn)行半年以上的多次隨訪，門(mén)診患者行電話隨訪，了解患者相關(guān)影像檢查結(jié)果及病理學(xué)檢查結(jié)果；住院患者了解相關(guān)病史、典型放射學(xué)檢查或組織病理學(xué)結(jié)果。最終診斷結(jié)果主要依據(jù)組織病理學(xué)診斷，或結(jié)合病史、放射學(xué)（CT、MRI、X線片等）檢查及隨訪結(jié)果確定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)病例數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)描述性分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 最終診斷 本組132例中，共發(fā)現(xiàn)132個(gè)病灶，直接經(jīng)病理證實(shí)37例，MRI/CT證實(shí)49例，半年后復(fù)查骨顯像或CT證實(shí)46例。其中，骨轉(zhuǎn)移瘤73例(55.3%)，骨良性病灶59例（44.7%）。73例骨轉(zhuǎn)移瘤中，位于胸廓（包括肋骨、鎖骨、胸骨 和肩胛骨）28例（38.3%），脊柱（包括頸、胸、腰椎體及其附件）24例（32.9%），骨盆（包括雙側(cè)髖骨及骶尾骨）13例（17.8%），四肢骨 5例（7.1%），顱骨 3例（4.1%3）。59例骨良性病灶中，脊柱退行性變32例，骨折13例，炎性病變9例，良性骨腫瘤或腫瘤樣病變5例。

2.2 全身骨顯像與SPECT/CT融合顯像診斷效能比較 本組132例中，全身骨顯像診斷骨轉(zhuǎn)移瘤者69例，無(wú)骨轉(zhuǎn)移瘤者63例；SPECT/CT融合顯像診斷骨轉(zhuǎn)移瘤者74例，無(wú)骨轉(zhuǎn)移瘤者58例。SPECT/CT融合顯像診斷單發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤的準(zhǔn)確性、靈敏度及特異性均明顯高于全身骨顯像（P＜0.05，表1）。

表1 全身骨顯像與SPECT/CT融合顯像對(duì)單發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤診斷效能比較

3 討論

惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移是基于惡性腫瘤之上的更為嚴(yán)重的一種疾病，腫瘤細(xì)胞通過(guò)血行播散或局部侵犯累及骨骼組織，局部產(chǎn)生一系列破骨及成骨反應(yīng)的復(fù)雜過(guò)程[3]。骨轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生部位與原發(fā)腫瘤的轉(zhuǎn)移規(guī)律相關(guān)，因此，不同腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移瘤的部位有所差異。骨轉(zhuǎn)移瘤還可分為溶骨性骨轉(zhuǎn)移、成骨性骨轉(zhuǎn)移和混合性骨轉(zhuǎn)移3種類(lèi)型。本研究納入對(duì)象主要以肺癌及乳腺癌為主，單發(fā)骨轉(zhuǎn)移發(fā)生部位以胸廓、脊柱為著，其次為骨盆、四肢骨及顱骨，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本一致[1]。

骨轉(zhuǎn)移瘤的早期診斷直接關(guān)系到惡性腫瘤分期及后續(xù)治療方案的選擇[3]。全身骨顯像是將放射性核素藥物注入體內(nèi)，參與骨組織的代謝，以檢查其代謝的異常，而X線或CT僅能反映骨組織解剖結(jié)構(gòu)的異常，所以，全身骨顯像能早期顯示某些骨組織病變，同時(shí)由于其簡(jiǎn)單、方便、廉價(jià)及靈敏度好，是目前診斷早期骨轉(zhuǎn)移瘤最常用的影像學(xué)檢查方法。此外，全身骨顯像還能一次獲得全身骨骼的代謝影像，便于對(duì)轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行篩查。盡管全身骨顯像靈敏度較高，但局限性在于其特異性較差，在檢測(cè)病變的過(guò)程中定位準(zhǔn)確，但定性較為困難，如溶骨性骨轉(zhuǎn)移、病灶與儀器探頭距離及影像重疊等因素的影響，容易形成一些假陰性。

SPECT/CT不僅分別具有SPECT功能及CT功能，還可以實(shí)現(xiàn)SPECT功能圖像與CT解剖圖像的融合，發(fā)揮SPECT和CT二者診斷疾病優(yōu)勢(shì)。兩者的結(jié)合使圖像具有良好的空間及密度分辨率，能避免一些假陰性診斷。如本研究中1例患者肋骨病灶有局部有疼痛史，但放射性攝取基本正常，全身骨顯像未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移瘤征象。而SPECT/CT融合顯像發(fā)現(xiàn)這患者肋骨局部有成骨改變，伴有輕度放射性濃聚，考慮骨轉(zhuǎn)移瘤可能性大，最后隨訪證實(shí)為轉(zhuǎn)移瘤。本研究數(shù)據(jù)也顯示，SPECT/CT融合顯像對(duì)單發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤診斷的靈敏度明顯高于全身骨顯像。由于全身骨顯像是平面顯像，分辨率較低，難以對(duì)結(jié)構(gòu)重疊部位的骨代謝異常病灶進(jìn)行精確定位及分析，因此，也降低了診斷特異性。如本研究中有3例患者誤診為退行性變或骨質(zhì)增生，主要是由于退行性變或骨質(zhì)增生等因素所導(dǎo)致的局部放射性濃聚與椎體兩側(cè)或椎弓根位置的骨轉(zhuǎn)移瘤所導(dǎo)致的局部放射性濃聚難以區(qū)分。SPECT/CT融合顯像不僅提供精細(xì)的解剖定位，還提供骨骼的局部代謝信息，能明顯降低單發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤診斷的假陽(yáng)性率，同時(shí)提高診斷的特異性。上述3例全身骨顯像誤診為骨良性病變的患者經(jīng)過(guò)局部SPECT/CT斷層掃描后，SPECT/CT融合顯像診斷為轉(zhuǎn)移瘤，最終病理及隨訪結(jié)果也符合轉(zhuǎn)移瘤診斷。SPECT/CT融合顯像對(duì)單發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤診斷的特異性明顯高于全身骨顯像（表1）。同時(shí)，SPECT/CT融合顯像對(duì)單發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤診斷的準(zhǔn)確性也明顯高于全身骨顯像，上述結(jié)果與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[1,2,4-7]。

綜上所述，SPECT/CT融合顯像在骨轉(zhuǎn)移瘤中的應(yīng)用，能夠明顯提高單發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤診斷效能。但是，SPECT/CT融合顯像不僅額外增加了患者的檢查時(shí)間，還使患者承受更多的輻射劑量，因此，在臨床中如何合理應(yīng)用SPECT/CT融合顯像還有待進(jìn)一步探討。