楊 靜，趙黎明，謝 陳，鐘建勇，郭貞芳

缺血性腦卒中是大腦局部血液循環(huán)障礙而致的腦細(xì)胞缺血缺氧后導(dǎo)致腦組織局灶性壞死的一種疾病[1]，其致殘率、病死率高。數(shù)字減影血管造影、CT、超聲為缺血性腦卒中的常用診斷方法，其能較詳盡地顯示患者腦部的形態(tài)學(xué)信息，但是存在較高的假陽(yáng)性率與假陰性率[2]。三維對(duì)比增強(qiáng)MR血管成像（3D-CE-MRA）可利用增強(qiáng)造影技術(shù)提高診斷效果，但其增強(qiáng)造影可能對(duì)患者有一定損傷。三維時(shí)間飛躍法MR血管成像（3D-TOF-MRA）可采用多種方式進(jìn)行圖像后處理，反映血流的方式和速度等信息，對(duì)血管管腔結(jié)構(gòu)進(jìn)行描述，二者已廣泛用于缺血性腦卒中的診斷。有研究發(fā)現(xiàn)[3-4]，中腦導(dǎo)水管不流暢是缺血性腦卒中發(fā)病的重要因素，大腦中動(dòng)脈是顱內(nèi)血管中最易發(fā)生狹窄與閉塞的部位，對(duì)二者進(jìn)行早期診斷、及時(shí)干預(yù)是改善缺血性卒中患者預(yù)后的關(guān)鍵。而目前二者對(duì)缺血性腦卒中患者中腦導(dǎo)水管流暢性和大腦中動(dòng)脈狹窄的診斷對(duì)比研究較少，因此，筆者進(jìn)行了相應(yīng)的研究，以為缺血性腦卒中患者選擇合適的診斷方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2016年5月～2018年9月筆者診治的缺血性腦卒中患者172例，納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病時(shí)間＜1 w；為單側(cè)新發(fā)疾??；既往無(wú)缺血性腦卒中病史；無(wú)檢查禁忌；臨床檢查資料完整；已行3D-TOFMRA與3D-CE-MRA檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法有效配合檢查者；妊娠、哺乳期婦女；檢查圖像存在嚴(yán)重偽影，影響閱片；顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形者；存在嚴(yán)重心肺功能障礙或其他臟器功能障礙等。其中男 100 例，女 72 例；年齡 27～68（56.20±3.01）歲；合并疾?。焊哐?4例，冠心病3例，糖尿病19例，高血壓 49 例；平均體重指數(shù)（22.48±1.29）kg/m2；平均病程（4.52±1.27）d。

1.2 MRI檢查方法 使用西門子1.5T MRI系統(tǒng)，標(biāo)準(zhǔn)8通道頭線圈，梯度切換率為120 T/(m·s)，最大梯度場(chǎng)為33 mT/m。以眥耳線為掃描基線，檢查時(shí)要求患者仰臥、頭部?jī)蓚?cè)對(duì)稱，掃描時(shí)保持體位不動(dòng)。

3D-TOF-MRA：序列為3D擾向梯度回波序列，橫軸位采集容積包括頸內(nèi)動(dòng)脈的末端、大腦前、中、后動(dòng)脈、基底動(dòng)脈，容積采集以Willis環(huán)為中心。參數(shù)設(shè)置：層厚 2 mm，采集層數(shù) 224，矩陣 256×320，翻轉(zhuǎn)角 20°，采集視野 220×190，重復(fù)時(shí)間 20 ms，回波時(shí)間3.59 ms。

3D-CE-MRA：序列為3D擾向梯度回波序列，冠狀位采集以Willis環(huán)為中心，采集容積包括顱外血管。利用高壓注射器通過(guò)肘靜脈將釓噴酸葡胺注射液（北京北陸藥業(yè)股份有限公司：國(guó)藥準(zhǔn)字H10860001）注入患者體內(nèi)，劑量為0.1 mmol/kg，注射速率4.0 ml/s。造影劑注射完畢后，以同樣的速率注射生理鹽水20 ml。參數(shù)設(shè)置：層厚1.2 mm，采集層數(shù)128，矩陣212×320，翻轉(zhuǎn)角 20°，采集視野 240×120，重復(fù)時(shí)間3.03 ms，回波時(shí)間 1.1 ms。

1.3 觀察指標(biāo) 掃描結(jié)束后，傳輸原始數(shù)據(jù)至西門子后處理工作站，由兩名有經(jīng)驗(yàn)的影像科診斷醫(yī)師采用雙盲法觀察圖像，通過(guò)三維旋轉(zhuǎn)、放大至全屏進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，意見(jiàn)不一致時(shí)協(xié)商決定。（1）中腦導(dǎo)水管的流暢性：根據(jù)中腦導(dǎo)水管圖像進(jìn)行分級(jí)，5級(jí)：不流暢；4級(jí)：可能不流暢；3級(jí)：不一定；2級(jí)：可能流暢；1級(jí)：流暢；（2）大腦中動(dòng)脈狹窄程度：閉塞：遠(yuǎn)端血管無(wú)顯影；重度狹窄：局部血管信號(hào)缺失，遠(yuǎn)端血管顯影不完整；中度狹窄：狹窄程度＞50%，遠(yuǎn)端血管完全顯影；輕度狹窄：表示狹窄＜50%，遠(yuǎn)端血管完全顯影；正常無(wú)狹窄。（3）大腦中動(dòng)脈M1（蝶骨段）、M2（島葉段）、M3（島蓋段）段血管成像效果：血管顯影淺輪廓不清為差；血管信號(hào)較強(qiáng)，輪廓基本清晰且有少量偽影，但不影響診斷結(jié)果為良；血管信號(hào)強(qiáng)度好，輪廓清晰且無(wú)偽影為優(yōu)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.00統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 中腦導(dǎo)水管的流暢性 3D-TOF-MRA與3DCE-MRA對(duì)患者中腦導(dǎo)水管流暢性評(píng)定效果比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1），多數(shù)為可能不流暢與可能流暢。

2.2 大腦中動(dòng)脈狹窄程度 在172例中，3D-CEMRA診斷大腦中動(dòng)脈閉塞22例，重度狹窄18例，中度狹窄20例，輕度狹窄26例，無(wú)狹窄86例；3DTOF-MRA診斷大腦中動(dòng)脈閉塞28例，重度狹窄22例，中度狹窄20例，輕度狹窄25例，無(wú)狹窄77例，兩組比較無(wú)顯著差異（P＞0.05，表2）。

2.3 大腦中動(dòng)脈M1、M2、M3段血管成像效果兩種方法對(duì)大腦中動(dòng)脈M1段成像效果比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），但 3D-CE-MRA對(duì) M2段、M3段血管成像優(yōu)者比例明顯高于3D-TOF-MRA（P＜0.05，表 3）。

表1 兩種方法對(duì)中腦導(dǎo)水管流暢性診斷結(jié)果比較（n=172）

表2 兩種方法對(duì)大腦中動(dòng)脈狹窄程度診斷結(jié)果比較（n=172）

3 討論

缺血性腦卒中具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率及高復(fù)發(fā)率的特征，約占腦血管病發(fā)病率的50%左右[5]。MRI具有多參數(shù)成像、無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)等特點(diǎn)，在顯示動(dòng)脈血管方面具有優(yōu)勢(shì)。不過(guò)正常中腦導(dǎo)水管的直徑不超過(guò)3 mm，使得常規(guī)MRI檢查難以進(jìn)行直觀顯示[6]。3D-TOF-MRA與3D-CE-MRA均可用于缺血性卒中的診斷[7]，但目前兩種方法對(duì)缺血性腦卒中患者中腦導(dǎo)水管流暢性和大腦中動(dòng)脈狹窄的比較研究較少。

本研究顯示，3D-TOF-MRA與3D-CE-MRA對(duì)中腦導(dǎo)水管流暢性評(píng)定效果比較無(wú)顯著差異（P>0.05），多數(shù)為可能不流暢與可能流暢，表明二者對(duì)中腦導(dǎo)水管流暢性的診斷效果相當(dāng)。在172例中，3D-TOF-MRA對(duì)大腦中動(dòng)脈診斷為閉塞者28例，重度狹窄者22例，中度狹窄者20例，輕度狹窄者25例，無(wú)狹窄者77例，與3D-CE-MRA診斷比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種方法對(duì)缺血性腦卒中患者大腦中動(dòng)脈血管狹窄程度的診斷效果也相當(dāng)。

大腦中動(dòng)脈血管可分為M1、M2、M3段，本研究結(jié)果表明（表3），兩種方法對(duì)大腦中動(dòng)脈M1段顯示無(wú)顯著差異，但3D-CE-MRA檢查對(duì)M2段、M3段血管成像優(yōu)者比例明顯高于3D-TOF-MRA檢查，表明 3D-CE-MRA對(duì) M2、M3段血管成像效果優(yōu)于3D-TOF-MRA?？赡苁怯捎贛2段起始于大腦中動(dòng)脈的膝部，終止于島葉環(huán)狀溝，中間經(jīng)過(guò)島閾，且可圍繞島葉表面，此段血管分支豐富，是大腦中動(dòng)脈分支最多的一個(gè)動(dòng)脈段；而M3段位于大腦中動(dòng)脈的島蓋段，其起始于島葉的環(huán)狀溝，終止于大腦外側(cè)的裂頂端，此段血管充滿了數(shù)量繁多的分支，以上兩段血管均分支較多[8]，而3D-TOF-MRA在大腦中動(dòng)脈分支處的信號(hào)均較弱，使得其對(duì)大腦中動(dòng)脈M2段及M3段的血管成像效果較3D-CE-MRA差。

表3 兩種方法對(duì)大腦中動(dòng)脈成像效果比較（例）

綜上所述，3D-TOF-MRA與3D-CE-MRA均可用于缺血性卒中患者中腦導(dǎo)水管流暢性及大腦中動(dòng)脈狹窄程度的診斷，但3D-CE-MRA對(duì)大腦中動(dòng)脈M2及M3段的血管成像效果優(yōu)于3D-TOF-MRA。