李 菡, 周志剛

(1.陜西省交通醫(yī)院 急診科, 陜西 西安, 710068;2. 陜西省西安市第九醫(yī)院 呼吸內(nèi)科, 陜西 西安, 710068)

肺性腦病是慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的嚴(yán)重并發(fā)癥, COPD并發(fā)肺性腦病可引發(fā)二氧化碳潴留、低氧血癥、高碳酸血癥，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)癥狀、精神障礙等綜合征，患者預(yù)后較差[1]。無創(chuàng)正壓通氣(BiPAP)是安全可靠的輔助性通氣技術(shù)，能夠有效降低氣管插管率及患者病死率。然而，由于多數(shù)COPD并發(fā)肺性腦病患者存在意識(shí)不清、意識(shí)障礙等問題，采用BiPAP治療具有一定的困難[2]。同時(shí)，BiPAP呼吸機(jī)對(duì)于二氧化碳的排出作用較慢，整體療效仍有所欠缺。呼吸興奮劑具有清醒患者意識(shí)、興奮呼吸中樞等作用，但單純應(yīng)用可能增加氧耗量與呼吸肌做功，導(dǎo)致呼吸肌疲勞。本研究對(duì)COPD合并肺性腦病患者應(yīng)用BiPAP與呼吸興奮劑聯(lián)合治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2018年12月本院收治的COPD合并肺性腦病患者84例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)[3]制定的COPD合并肺性腦病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診; ② 患者自愿接受BiPAP與呼吸興奮劑治療，且對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 嚴(yán)重心律失常、呼吸驟停; ② 并發(fā)嚴(yán)重肺大皰、氣胸等; ③ 自主呼吸微弱; ④ 嚴(yán)重上消化道出血，吞咽反射異常; ⑤ 鼻腔阻塞性疾病、面部畸形或損傷; ⑥ 合并其他嚴(yán)重臟器功能障礙; ⑦ 中毒性腦病。將84例患者隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組，每組42例。對(duì)照組男25例，女17例; 年齡45～76歲，平均(59.5±4.8)歲; COPD病程2～15年，平均(8.5±2.6)年; 格拉斯哥昏迷評(píng)分量表(GCS)評(píng)分為7～13分，平均(10.2±0.5)分; 基礎(chǔ)疾病為高血壓16例，冠心病10例。研究組男26例，女16例; 年齡45～75歲，平均(59.8±3.5)歲; COPD病程2～15年，平均(8.6±2.3)年; GCS評(píng)分為7～13分，平均(10.5±0.6)分; 基礎(chǔ)疾病為高血壓15例，冠心病10例。2組性別、年齡、COPD病程、GCS評(píng)分等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組均采取常規(guī)對(duì)癥支持治療，包括抗感染、止咳祛痰、解痙平喘、維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等，并根據(jù)痰液標(biāo)本與藥敏試驗(yàn)使用敏感性抗生素治療。對(duì)照組應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)(型號(hào)M700, 美國偉康公司生產(chǎn))進(jìn)行輔助通氣治療，調(diào)節(jié)通氣模式(S/T), 濕化器，根據(jù)患者情況合理選擇面罩，并以其耐受情況設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)。通常情況下，呼吸相壓力4～16 cmH2O, 吸氣相壓力8～16 cmH2O, 呼吸頻率15～25次/min, 起始氧濃度為40%, 控制患者血氧飽和度>92%, 持續(xù)機(jī)械通氣2 d, 之后轉(zhuǎn)變?yōu)殚g斷機(jī)械通氣, 8～16 h/d。治療期間密切觀察患者面罩與面部接觸情況，以免發(fā)生漏氣而影響療效。密切觀察患者生命體征的變化，通氣2 h摘下面罩，進(jìn)行翻身拍背1次，促使痰液排出。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用呼吸興奮劑治療，選用3 mg鹽酸洛貝林注射液(由華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H11020542)+250 mL的5%葡萄糖靜脈滴注, 1次/8 h; 1.125 g尼可剎米(由上海禾豐制藥有限公司產(chǎn)生，國藥準(zhǔn)字H31021527)+250 mL的5%葡萄糖靜脈滴注, 1次/d; 4 mg鹽酸納絡(luò)酮注射液(由國藥集團(tuán)國瑞藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20093198)+25 mL的5%葡萄糖, 1次/d。持續(xù)治療3～5 d。

1.3 觀察指標(biāo)

① 采用動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x(型號(hào)GME300, 由美國貝克曼庫爾特公司生產(chǎn))，比較2組治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，包括動(dòng)脈血二氧化碳分壓、動(dòng)脈血氧分壓與pH值。② 采用自動(dòng)生化分析儀(型號(hào)AU5800, 由美國貝克曼庫爾特公司生產(chǎn))與酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，比較2組治療前后血清炎癥指標(biāo)的變化，包括白介素-10(IL-10)、白介素-8(IL-8)、白介素-6(IL-6)。③ 比較2組治療后GCS評(píng)分、通氣時(shí)間、住院時(shí)間。④ 比較2組氣管插管率與病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

治療前, 2組動(dòng)脈血二氧化碳分壓、動(dòng)脈血氧分壓與pH值比較無顯著差異(P>0.05); 治療后，研究組動(dòng)脈血二氧化碳分壓顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 動(dòng)脈血氧分壓顯著高于對(duì)照組(P<0.05), pH值無顯著差異(P>0.05)。見表1。治療前, 2組IL-10、IL-8、IL-6比較無顯著差異(P>0.05); 治療后，研究組IL-10、IL-8、IL-6顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。治療后，研究組GCS評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05), 通氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。研究組氣管插管率2.4%(1/42), 病死率0%; 對(duì)照組氣管插管率4.8%(2/42), 病死率4.8%(2/42)。2組氣管插管率與病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表2 2組治療前后血清炎癥指標(biāo)的變化比較 pg/mL

IL-10: 白介素-10; IL-8: 白介素-8; IL-6: 白介素-6。與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表3 2組治療后GCS評(píng)分、通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較

GCS: 格拉斯哥昏迷量表。與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

COPD是一組以氣流阻塞為主要特征的慢性肺氣腫或(和)支氣管炎[4]。肺性腦病是COPD最為常見的并發(fā)癥，主要由呼吸動(dòng)力不平衡、二氧化碳潴留、呼吸阻力增大與低氧血癥所致，臨床表現(xiàn)為自主呼吸微弱與意識(shí)障礙，多數(shù)患者預(yù)后不良，并具有較高的病死率[5]。

BiPAP是一種輔助性通氣技術(shù)，呼氣時(shí)BiPAP為機(jī)體提供較低的呼氣末正壓，且通過與內(nèi)源性末正壓對(duì)抗，預(yù)防肺泡萎縮與氣道阻塞，改善通氣功能; 吸氣時(shí)，根據(jù)耐受度可以提供輔助通氣壓力支持，克服氣道阻力，降低耗氧量，促進(jìn)呼吸肌做功，改善呼吸肌疲勞[6]。同時(shí), BiPAP通過提高氣道與肺泡內(nèi)壓而調(diào)節(jié)氣體分布，糾正低氧血癥，能夠強(qiáng)化患者的自主呼吸能力。在應(yīng)用BiPAP治療時(shí)，若患者癥狀無改善或病情進(jìn)展，應(yīng)考慮改行有創(chuàng)通氣技術(shù)進(jìn)行治療，以便保證治療效果。研究[7-8]發(fā)現(xiàn)，受COPD合并肺性腦病患者意識(shí)不清與意識(shí)障礙等因素的影響，顯著增加了BiPAP的治療難度。因此，在BiPAP的基礎(chǔ)上聯(lián)合一種可靠的治療方式強(qiáng)化患者的臨床療效十分必要。

有研究[9]指出，肺性腦病可導(dǎo)致腦損傷，而腦損傷所致的咳嗽反射會(huì)進(jìn)一步加重腦組織缺氧、氣道阻塞與痰液滯留等情況，繼而形成惡性循環(huán)。呼吸興奮劑尼可剎米可以選擇性興奮延髓呼吸中樞，提高呼吸驅(qū)動(dòng)力，糾正缺氧癥狀[10]。需要注意的是，尼可剎米能夠提高機(jī)體耗氧量，加重呼吸肌疲勞情況，所以不宜長(zhǎng)期應(yīng)用。納洛酮是羥二氫嗎啡酮的衍生物，屬于阿片受體拮抗類藥物，其能夠激活神經(jīng)元保護(hù)活性，促使神經(jīng)元代謝，繼而對(duì)抗自由基，抑制神經(jīng)元凋亡，緩解腦損傷[11-12]。納洛酮還對(duì)呼吸神經(jīng)中樞與血-腦脊液屏障礙具有興奮性作用，進(jìn)一步消除呼吸抑制，改善二氧化碳分壓，加快患者意識(shí)恢復(fù)速度。洛貝林適用于中樞性呼吸抑制類疾病，其通過對(duì)外周化學(xué)感受器進(jìn)行良性刺激，使呼吸中樞系統(tǒng)產(chǎn)生反射興奮性反應(yīng)，繼而加快呼吸頻率[13]。谷耀偉[14]對(duì)50例COPD合并肺性腦病患者應(yīng)用BiPAP聯(lián)合呼吸興奮劑治療，結(jié)果顯示該組患者治療后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)明顯優(yōu)于單純BiPAP治療組。陳莉等[15]對(duì)102例COPD合并輕度肺性腦病患者分別應(yīng)用單純BiPAP、BiPAP聯(lián)合呼吸興奮劑治療，結(jié)果顯示聯(lián)合治療組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)與炎癥因子改善程度均優(yōu)于單純BiPAP治療組。

本研究結(jié)果顯示，研究組治療后動(dòng)脈血二氧化碳分壓顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 動(dòng)脈血氧分壓顯著高于對(duì)照組(P<0.05), IL-10、IL-8、IL-6顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。上述結(jié)果表明，在BiPAP與呼吸興奮劑的協(xié)同作用下，可進(jìn)一步改善患者的血?dú)庵笜?biāo)與炎癥因子[16-19], 繼而強(qiáng)化臨床療效。研究組治療后GCS評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05), 通氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.05)。GCS評(píng)分是腦功能損傷程度的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)[20-21], 采用BiPAP與呼吸興奮劑聯(lián)合治療可以提高患者的自主呼吸功能，有效促進(jìn)腦功能恢復(fù)。2組氣管插管率與病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 可能與本研究樣本數(shù)量過少有關(guān)。

綜上所述, BiPAP與呼吸興奮劑聯(lián)合治療COPD合并肺性腦病療效確切，可有效糾正患者動(dòng)脈血?dú)馀c炎癥指標(biāo)，縮短通氣時(shí)間，緩解精神癥狀，縮短康復(fù)時(shí)間。