陳 偉，韓文冬，張 強(qiáng)，王敬濤，郭敬喜，張西偉，賈明建，范建忠

［作者單位］277499山東棗莊，臺(tái)兒莊區(qū)人民醫(yī)院骨科（陳偉，韓文冬，張強(qiáng)，王敬濤，郭敬喜，張西偉，賈明建，范建忠）

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底至小粗隆水平以上的骨折，也是老年人最常見的骨折之一，受骨質(zhì)疏松癥及低能量等因素影響，粗隆間粉碎性骨折的發(fā)生率日趨增高。Liporace等［1］的研究結(jié)果顯示90%的股骨粗隆間骨折發(fā)生于≥65歲老年人，股骨粗隆間骨折老年患者往往因長期臥床引發(fā)致命并發(fā)癥，一年內(nèi)病死率可達(dá)20%～30%。對于能耐受手術(shù)患者，手術(shù)治療是首要選擇，減輕患者痛苦，便于護(hù)理，早期恢復(fù)患肢功能，減少并發(fā)癥出現(xiàn)，提高患者生存質(zhì)量。股骨粗隆間粉碎骨折手術(shù)治療有髓外固定、髓內(nèi)固定、髖關(guān)節(jié)置換等多種方法，各有優(yōu)勢和不足，目前還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。筆者所在醫(yī)院近2年來股骨粗隆間粉碎性骨折 （EvansⅢ、Ⅳ及Ⅴ型）、年齡≥75歲伴有骨質(zhì)疏松癥，預(yù)計(jì)生存年限不超過10年的患者，給予加長柄人工股骨頭置換治療，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月—2018年3月在筆者所在科接受治療的90例老年股骨粗隆間粉碎性骨折（EvansⅢ、Ⅳ及Ⅴ型）患者。其中：男36例，女 54 例；年齡 75～96 歲，平均（82±4.37）歲；骨折原因：摔傷76例，交通事故傷11例，重物砸傷3例；受傷至手術(shù)時(shí)間 2～7 d，平均（4±2.69） d；骨質(zhì)疏松Singh指數(shù)分級 （股骨頸小梁指數(shù)法）：Ⅳ級30例，Ⅲ級39例，Ⅱ級21例。多數(shù)患者合并不同程度一種或多種內(nèi)科疾?。喝绺哐獕翰?、冠心病、糖尿病、腦梗死恢復(fù)期或后遺癥期等。患者入院后完善常規(guī)及必要輔助檢查，合并內(nèi)科疾病者給予積極對癥治療，所有患者術(shù)前評估均可耐受手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，患者取側(cè)臥位，患髖外側(cè)皮膚切口，長度自股骨大粗隆尖部上4 cm至大粗隆尖部下6～8 cm，髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路，鈍銳性分離顯露骨折處，將下肢內(nèi)收、內(nèi)旋位，因粗隆間粉碎性骨折，股骨頭頸不能隨之內(nèi)收內(nèi)旋，用取頭器從基底向頭部擰入，切開前后髖關(guān)節(jié)囊，取出股骨頭頸及基底部，剪除股骨頭圓韌帶，用可吸收縫合線將關(guān)節(jié)囊在四個(gè)不同部位定點(diǎn)縫合留線備用。保留大粗隆骨折塊，尤其注意保護(hù)大粗隆與股骨上端之間相連的筋膜纖維，以便將大粗隆解剖復(fù)位，如果小粗隆骨折塊較大則予以保留，否則取除，在內(nèi)旋股骨時(shí)，可用骨拉鉤拉住大粗隆同股骨干一起旋轉(zhuǎn)，而不要切斷大粗隆與股骨上端之間相連的筋膜纖維，使其分開。適當(dāng)擴(kuò)髓后選擇合適型號和長度的加長柄生物型遠(yuǎn)端固定假體柄，以股骨髁為參考平面，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，小腿垂直向上，假體冠狀面與股骨矢狀面垂直打入，假體股骨頭的中心應(yīng)與下一步復(fù)位后的大粗隆的頂端在同一水平線上，復(fù)位大粗隆骨折塊并以鈦絲牢固固定，如果小粗隆保留亦予以復(fù)位固定。生理鹽水充分沖洗后復(fù)位髖關(guān)節(jié)，將預(yù)留的關(guān)節(jié)囊縫線縫合結(jié)扎，修復(fù)好關(guān)節(jié)囊及周圍肌肉附著點(diǎn)，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，各方位試動(dòng)關(guān)節(jié)無異常后，放置引流管1根，逐層縫合切口，無菌敷料包扎。

1.3 術(shù)后處理 囑其清淡低脂飲食，注意補(bǔ)充蛋白，定期監(jiān)測血常規(guī)及生化指標(biāo)，觀察有無貧血、低蛋白及電解質(zhì)紊亂并及時(shí)對癥治療，術(shù)后常規(guī)給予抗生素抗感染治療1～3 d，創(chuàng)腔引流管放置24 h拔除，術(shù)后床上進(jìn)行踝趾功能鍛煉，并使用低分子肝素鈣，以預(yù)防下肢靜脈血栓的形成，患者側(cè)身時(shí)雙腿之間夾墊高枕，避免內(nèi)旋內(nèi)收，以防止關(guān)節(jié)脫位。3 d后助行器輔助有限下床活動(dòng)，3 W后可負(fù)重活動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。

1.4 兩例患者術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)資料 例1，女，82歲，右股骨粗隆間骨折（EvansⅣ型），術(shù)前X線片（圖1a），予行加長柄人工股骨頭置換術(shù)治療，術(shù)后3 d拍攝X線片（圖1b）。例2，男，91歲，右股骨粗隆間骨折（EvansⅤ型），術(shù)前 X 線片（圖 2a），予行加長柄人工股骨頭置換術(shù)治療，術(shù)后3 d拍攝X線片（圖 2b）。

圖1 病例1 X線片所示

圖2 病例2 X線片所示

1.5 觀察指標(biāo) 用髖關(guān)節(jié)功能（Harris評分）從疼痛、功能、畸形、運(yùn)動(dòng)等方面進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評分［2］。髖關(guān)節(jié)功能Harris評分標(biāo)準(zhǔn)來衡量最終的臨床療效，優(yōu)：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度近似正常人為90～100分；良：活動(dòng)度良好，和正常人相比稍差為80～89分；可：活度可滿足正?；顒?dòng)，存在輕微受限為70～79分；差：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限為60～69分。股骨假體柄穩(wěn)定性評估用Ength標(biāo)準(zhǔn)［3］，任何出現(xiàn)進(jìn)行性下沉＞3 mm，假體柄位置改變、連續(xù)性透亮線寬度＞2 mm或股骨髓腔變寬均被視為不穩(wěn)定。

2 結(jié)果

全部患者均獲24 W以上隨訪，以1 W、4 W、12 W、24 W作為隨訪時(shí)間，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評分（harris評分）及股骨假體柄穩(wěn)定性評估（表1）。髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率術(shù)后12 W及24 W分別為77.78%和94.44%。

表1 髖關(guān)節(jié)功能（harris評分）及股骨假體柄穩(wěn)定性評估（例）

3 討論

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底部至小粗隆水平以上的骨折，是老年患者常見病，高齡患者由于骨質(zhì)疏松癥等原因影響，在低能量作用力下即可造成嚴(yán)重的粉碎性骨折，患者多半體質(zhì)較差，常伴有一種或多種內(nèi)科疾病。當(dāng)前手術(shù)治療方案多采用股骨近端鎖定板、PFNA等內(nèi)固定方法治療。應(yīng)用合適的內(nèi)固定材料進(jìn)行合理的內(nèi)固定，部分患者可以獲得滿意療效。但是對于合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的高齡股骨粗隆間骨折，加之粉碎性不穩(wěn)定等特點(diǎn)，內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間長、出血多、創(chuàng)傷大，手術(shù)很難做到堅(jiān)強(qiáng)固定，術(shù)后易出現(xiàn)骨折復(fù)位丟失、骨折移位、髖內(nèi)翻、畸形愈合、內(nèi)固定物穿透松動(dòng)等并發(fā)癥；內(nèi)固定后通常不能過早下地負(fù)重，長期臥床易引發(fā)肺部感染、尿路感染、壓瘡、下肢靜脈栓塞形成等，嚴(yán)重危及生命，保守治療的病死率可達(dá)20%～30%［4］。既往病例中此種情況亦有出現(xiàn)，甚至可由此導(dǎo)致醫(yī)患糾紛及醫(yī)療事故發(fā)生。筆者在充分檢索當(dāng)前國內(nèi)外對此類患者治療相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，對該院既往治療全面回顧、分析、總結(jié)，對人體局部解剖及生物力學(xué)進(jìn)一步研究，對當(dāng)前各種治療方法詳盡探討，對各種內(nèi)固定材料生物力學(xué)特性全面深刻辯證的基礎(chǔ)上，提出對于健康狀況欠佳，合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的高齡股骨粗隆間骨折，特別是不穩(wěn)定型，治療重點(diǎn)不是如何復(fù)位固定，而是應(yīng)以延長患者生命、提高生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥為目的。開展加長柄人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折患者，已進(jìn)行臨床應(yīng)用2年余，目前病例獲得了良好的臨床療效，醫(yī)患雙方均滿意，取得極好的社會(huì)效益。

股骨粗隆間骨折所殘留的股骨近端穩(wěn)定骨結(jié)構(gòu)平面比股骨頸骨折低很多，根據(jù)力學(xué)原理要求股骨柄假體固定力臂必須相應(yīng)延長，加長柄一般長度為17.5～20.5 cm（天津正天），假體的穩(wěn)定性依靠力臂延長遠(yuǎn)端固定支撐以及股骨柄八個(gè)棱棘與股骨髓腔內(nèi)壁的充填嵌插鎖定來完成，假體柄在髓腔內(nèi)有8～10 cm的嵌插鎖定，假體的穩(wěn)定性足夠，而非完全依靠小粗隆區(qū)域壓力骨小梁的支撐作用以及股骨近端骨長入生物固定，另外考慮到目前老年人的長壽傾向，為減少髖臼磨損，因此綜合考慮選用加長柄雙動(dòng)頭假體為宜。筆者在臨床操作中體會(huì)是加長柄假體置換，術(shù)中取除股骨大、小粗隆以外的所有粉碎骨折塊，如果小粗隆粉碎也一并取除，直接擴(kuò)髓，置入假體即完成手術(shù)，操作方便、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、提高患者手術(shù)安全。生物型加長柄與骨髓腔具有嵌插鎖定的遠(yuǎn)端生物固定，更符合生物力學(xué)原理，固定更牢固，應(yīng)力傳導(dǎo)性更好。研究表明，在行走時(shí)髖外展肌群負(fù)荷可達(dá)體重的2.6～2.8倍，其無力是造成脫位的主要原因之一［5］。股骨大粗隆是臀中、小肌的附著點(diǎn)，保留這一解剖結(jié)構(gòu)有利于恢復(fù)術(shù)后行走活動(dòng)功能，還有利于維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，防止脫位，所以股骨大粗隆的骨折塊應(yīng)用鋼絲環(huán)扎固定。

加長柄人工股骨頭置換術(shù)并非治療股骨粗隆間骨折常規(guī)方法，其選擇有嚴(yán)格適應(yīng)證，根據(jù)目前現(xiàn)有臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，其手術(shù)適應(yīng)證為：75歲以上老年患者，受傷前有獨(dú)立行走能力；骨質(zhì)疏松Singh指數(shù)為Ⅲ級或Ⅲ級以下的嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，預(yù)計(jì)內(nèi)固定不能達(dá)到堅(jiān)固有效者；Evans分型Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ型粉碎不穩(wěn)定粗隆間骨折，內(nèi)固定方法難以達(dá)到滿意效果者；各種原因所致不能耐受長期臥床者；患者意識(shí)清楚并能夠配合治療者；股骨粗隆間陳舊骨折不愈合或內(nèi)固定失敗者；手術(shù)前的風(fēng)險(xiǎn)評估風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)≥8分；預(yù)計(jì)生存期限10年以內(nèi)者。術(shù)后24周隨訪顯示Evans分型Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ型患者總體優(yōu)良率達(dá)94.44%。潘宏亮［6］在對40例股骨粗隆間骨折患者應(yīng)用PFNA治療中報(bào)道，Ⅳ型及Ⅴ型患者優(yōu)良率分別是80.00%和62.50%，并發(fā)癥發(fā)生率分別是30.00%和50.00%；朱艷偉等［7］報(bào)道PFNA治療股骨粗隆間骨折患者，Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ型患者術(shù)后6個(gè)月優(yōu)良率分別為92%、50%及50%，平均下地時(shí)間分別為（60.12±3.46）、（75.34±4.14）和（70.34±4.24） d。 由此可見，加長柄人工股骨頭置換術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ型股骨粗隆間骨折患者，優(yōu)良率明顯高于應(yīng)用PFNA治療組，下地時(shí)間亦明顯縮短，并發(fā)癥顯著降低。

綜上所述，加長柄人工股骨頭置換治療老年股骨粗隆間骨折，尤其是高齡合并骨質(zhì)疏松患者，避免因內(nèi)固定手術(shù)失敗而再行二次手術(shù)的痛苦，因加長柄人工股骨頭是遠(yuǎn)端髓內(nèi)生物固定，股骨粗隆部粉碎骨塊只需要捆扎固定，不需要等到骨愈合，即可早期下床活動(dòng)，具有減少并發(fā)癥，降低致殘率、死亡率，明顯改善生活質(zhì)量，減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。