張 娜，宋金霞，陳紅華，王宏橋，周 靜，陳 瑞

［作者單位］266071山東青島，青島大學護理學院 （張娜）；266003山東青島，青島大學附屬醫(yī)院（宋金霞，陳紅華，王宏橋，周靜，陳瑞）

美國綜合癌癥網絡（NCCN）胃癌臨床實踐指南提出胃癌治療需多學科協(xié)作（multidisciplinary team，MDT）的診療模式［1］。 MDT 診療是以患者為中心，由腫瘤科、胃腸外科、消化內科、病理科、影像科、營養(yǎng)科、心理科等科室的醫(yī)護專家組成綜合性的診療團隊［2］，多學科強強聯(lián)合打破了學科之間的界線。通過定期定時的醫(yī)護專家會診，根據患者的身心狀況、病理診斷、腫瘤部位等，明確胃癌的臨床分期、制定規(guī)范化的治療方案、最大限度地改善患者的生命質量［3］。研究表明，多學科協(xié)作在胰腺癌、結直腸癌、頭頸部腫瘤等中能減少并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者住院時間，提高患者滿意度［4-6］，但鮮有多學科協(xié)作改善患者營養(yǎng)狀況、焦慮水平的相關研究。該研究采用隨機對照研究方法，探討多學科協(xié)作診療在胃癌根治術患者中的應用效果及對營養(yǎng)狀況、焦慮、抑郁水平的影響，旨在為臨床治療提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在醫(yī)院2017年5月—2018年3月行胃癌根治術患者72例。納入標準：（1）胃鏡活檢確診為胃癌的首診住院病例；（2）術前TNM分期檢查確定為Ⅰ～Ⅲ期胃癌 （AJCC胃癌TNM分期第7版）；（3）擬行腹腔鏡胃癌根治術；（4）病例資料記錄翔實；（5）患者和親屬知情同意參加該研究。排除標準：（1）既往有腹部重大手術史或術前放化療病史者；（2）有心、肺、腎、肝功能不全者；（3）患有精神疾患或有嚴重的認知障礙和言語表達缺陷；（4）放棄治療或死亡者。按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組36例，觀察組男27例，女9例，年齡（61.94±9.24）歲，近端胃大部分切除術 19例，遠端胃大部分切除術10例，全胃切除術7例，入院 PG-SGA 評分為 3.72±1.30，BMI為 （21.49±1.73）kg/m2；對照組男 29 例，女 7 例，年齡（62.67±8.03）歲，近端胃大部分切除術21例，遠端胃大部分切除術9例，全胃切除術6例，入院PG-SGA評分為 3.69±1.23，BMI為（22.17±1.60） kg/m2。兩組性別、年齡、文化程度、臨床分期、手術方式等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。該研究通過了醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察組 （1）成立MDT小組。胃腸外科主任醫(yī)師擔任組長，組員包括：胃腸外科護師5名、主治醫(yī)師2名，邀請腫瘤科、消化內科、病理科、影像科、心理科、營養(yǎng)科醫(yī)護專家共同參與。（2）MDT實施。建立患者檔案，患者入院時，胃腸外科護士收集患者的客觀資料進行評估，并應用患者主觀整體評估量表［7］（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）篩查患者的營養(yǎng)風險進行營養(yǎng)監(jiān)測；應用SAS焦慮量表［8］進行心理評估；聯(lián)合營養(yǎng)科和心理科專家制訂護理措施；患者入院后48 h內，主管醫(yī)師向MDT成員匯報病情，多學科專家床邊查房，直接與患者和家屬溝通；責任護士跟隨觀察組進行查房，著重提出護理過程中現(xiàn)存及潛在的疑難問題，協(xié)助制訂MDT計劃和任務；召開多學科協(xié)調“圓桌會議”，根據病例匯報和查房結果，專家對胃癌圍手術期治療、手術方式、姑息治療、輔助治療及治療時機的選擇等問題進行綜合分析和討論，探討最佳的、個性化的綜合治療方案，同時對護理工作提出建設性的意見，改進護理工作中的不足和缺陷；營養(yǎng)科專家根據SGA評分于術前和術后排氣后給予個性化營養(yǎng)支持；心理科專家對患者采取松弛療法，2次/d，30 min/次，指導患者緩慢深呼吸、放松全身肌肉，對于中重度焦慮患者進行認知行為干預；每周四下午MDT小組跟隨科主任進行大查房，發(fā)現(xiàn)并收集問題，在多學科協(xié)調“圓桌會議”中，對治療和護理難點問題進行綜合討論，對每位患者的診療、護理方案達成共識。

1.2.2 對照組 采用傳統(tǒng)診療模式，由胃腸外科主管醫(yī)師根據患者病情自行決定診治和營養(yǎng)治療方案，胃腸外科護士提供基本的日常護理。兩組術前準備相同，均為術前12 h禁食，8 h禁水；術前留置胃管，肛門排氣后拔除。

1.3 觀察指標和評價方法 （1）營養(yǎng)指標。兩組患者均于入院時、術后7 d，檢測體質量、BMI，空腹抽取外周血檢測血前白蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白，并對患者進行PG-SGA評價。PG-SGA是惡性腫瘤患者特異性營養(yǎng)篩查工具，由患者自評表及醫(yī)務人員評估表兩部分組成，兩者評分相加得PG-SGA總分，分數越高表明其營養(yǎng)狀況越差。（2）圍術期焦慮狀況：兩組患者均于入院時、術前1 d、術后7 d評估焦慮水平。該研究使用SAS焦慮量表，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。（3）比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生率、術后住院天數、平均住院費用。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，正態(tài)方差齊性計量資料用（x±s）描述，組間比較用t檢驗；計數資料用例數、百分比描述，采用χ2檢驗。取P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 胃癌MDT診療對營養(yǎng)狀況的影響 干預后，觀察組 PG-SGA評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.704，P<0.01）；兩組干預前后 BMI、白蛋白、轉鐵蛋白差值比較差異有顯著性意義（t=0.756~7.934，P<0.01）；而前白蛋白差值比較有所升高但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 胃癌MDT診療對圍術期焦慮的影響 入院時兩組焦慮自評得分比較差異無統(tǒng)計學意義 （P>0.05）；術前1 d、術后7 d觀察組焦慮自評得分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.576、2.460，P<0.05），觀察組術后7 d焦慮評分均值為47.67±4.94，屬于焦慮自評量表中的無焦慮，對照組焦慮評分均值為51.25±7.21，屬于輕度焦慮。見表2。

表1 兩組營養(yǎng)狀況評價指標比較（n=36，±s）

表1 兩組營養(yǎng)狀況評價指標比較（n=36，±s）

組別 術后PG-SGA評分 BMI差值（kg/m2） 白蛋白差值（ρ/g·L） 前白蛋白差值（ρ/mg·L） 轉鐵蛋白差值（ρ/g·L）對照組 5.56±1.11 -0.93±0.61 -5.26±1.94 16.89±16.73 -0.16±0.26觀察組 4.83±1.16 -0.51±0.31 -2.91±1.92 17.44±14.81 0.29±0.22 t值 2.704 3.675 0.756 0.149 7.934 P 值 0.009 ＜0.001 ＜0.001 0.882 ＜0.001

表2 兩組圍術期焦慮自評得分比較（n=36，±s）

表2 兩組圍術期焦慮自評得分比較（n=36，±s）

組別 入院時 術前1 d 術后7 d對照組 52.67±5.41 58.50±5.49 51.25±7.21觀察組 52.89±5.52 54.39±1.48 47.67±4.94 t值 0.172 3.576 2.460 P值 0.864 0.001 0.016

2.3 胃癌MDT診療對并發(fā)癥、術后住院日和住院費用影響 對照組發(fā)生肺部感染3例、腸梗阻2例、切口感染1例、吻合口感染1例、泌尿感染2例，共8例患者發(fā)生并發(fā)癥（同一患者有多種并發(fā)癥時，不重復計算）；觀察組肺部感染1例、泌尿感染1例，共2例患者有并發(fā)癥。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.181，P<0.05）；觀察組術后住院日和住院費用均低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t=5.171、2.091，P<0.05）。 見表 3。

表3 兩組并發(fā)癥、術后住院日和住院費用比較（n=36，s）

表3 兩組并發(fā)癥、術后住院日和住院費用比較（n=36，s）

住院費用（元）對照組 8（22.2） 13.61±2.27 42475.97±12602.45觀察組 2（5.6） 11.17±1.70 36480.00±11711.35 χ2/t值 χ2=4.181 t=5.171 t=2.091 P值 0.041 <0.001 0.040分組 并發(fā)癥發(fā)生率［例（%）］術后住院日（t/d）

3 討論

MDT診療是腫瘤規(guī)范化綜合治療的前提和基礎，研究表明腫瘤MDT能全面把握病情，做出準確診斷，縮短診療時間，使治療更精準、有效，改善患者的預后［9］。胃癌MDT優(yōu)化診療方案，通過多學科協(xié)作增加不同學科間的交流，MDT專家均從各自專業(yè)提出合理的建議，從而制定針對每位患者病情的個性化綜合治療和護理方案。

從表2可以看出，觀察組患者營養(yǎng)指標顯著優(yōu)于對照組，提示胃癌多學科診療能改善患者營養(yǎng)狀況，與有關報道結果一致［10］。該研究中，營養(yǎng)科專家根據PG-SGA評分和腫瘤患者目標喂養(yǎng)量，對觀察組中可疑或營養(yǎng)不良患者指導膳食，顯著提高了患者血前白蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白的水平。有研究表明患者營養(yǎng)不良與感染等并發(fā)癥顯著相關［11］，該研究結果顯示觀察組患者感染相關并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組。

患者對醫(yī)院環(huán)境陌生、入院后生活習慣改變、擔憂手術效果、術后并發(fā)癥、首次進食等均能引起患者焦慮，于入院時、術前1 d、術后7 d測評患者焦慮狀況，心理科醫(yī)護專家根據SAS焦慮評分對觀察組中重度焦慮患者認知、信念、行為進行調整，緩解焦慮，提高患者心理韌性，促進康復。本研究中，觀察組通過多學科干預使術后焦慮評分均值為（47.67±4.94）分，屬于焦慮自評量表中的無焦慮水平。

該研究表明，經MDT診療的胃癌患者，并發(fā)癥發(fā)生率、住院日及住院費用降低。原因可能為：（1）早期確定最佳的綜合治療方案，提高診療的規(guī)范性；（2）MDT診療摒棄單一專業(yè)的局限性，注重患者生理、心理和社會等整體因素，使問題得到更好更快地解決；（3）透明化的診療過程體現(xiàn)MDT的科學性和協(xié)調性，提高了工作效率。MDT專家根據各自的學科特點，統(tǒng)籌兼顧，合理地進行多學科交叉協(xié)作，緊密配合，有力地促進了患者康復，降低并發(fā)癥，這與趙興揚等［12］研究相一致?，F(xiàn)傳統(tǒng)單一學科為主的模式在診療不同的腫瘤進展階段存在局限性，應大力推廣MDT診療模式，讓越來越多的患者受益。