張朝霞

臨床資料患者,女，46歲。因腹痛伴發(fā)熱5年，散在紅斑、水皰9個月入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹痛伴發(fā)熱，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查“HGB 75 g/L，尿潛血3+，ANA 1∶80陽性，coomb’s試驗陽性，抗SSA(+++)，抗SSB(+++)，抗Ro-52(+++)，抗核糖體P蛋白(+++)，血沉99 mm/h”，診斷“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”，給予甲強(qiáng)龍靜滴聯(lián)合羥氯喹、低分子肝素等治療，經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)出院。出院后長期服用美卓樂及羥氯喹控制病情。9個月前美卓樂減至5 mg/d時于面部、雙上肢出現(xiàn)散在的小水皰，水皰清亮，周圍無紅暈，皮損處瘙癢不適，水皰可自行消退，但反復(fù)出現(xiàn)。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“大皰性紅斑狼瘡”，給予“美卓樂16 mg/d”治療皮損消退，后美卓樂逐漸減量。1個月前因“勞累”皮損迅速增多，泛發(fā)至面部、軀干、四肢，伴口腔潰瘍疼痛不適。既往無其他病史，家族中無類似病史。體格檢查：一般情況良好，系統(tǒng)查體未見異常。皮膚科情況：頭皮、面部、軀干、四肢泛發(fā)紅斑、水皰、膿皰，水皰、膿皰多為孤立緊張性皰，部分膿皰呈花環(huán)狀排列，尼氏癥陰性(圖1 )?？谇簧想耩つ?、頰黏膜散在糜爛面。面部無紅斑，毛發(fā)和甲周無異常。實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)無異常。ANA 1∶10000陽性核均質(zhì)性，抗ds-DNA 1∶10弱陽性，抗SSA(+)，抗Ro-52(++)，抗SSB(++)，Sm抗體(-)。補(bǔ)體C3 0.58(0.9～1.8)g/L，補(bǔ)體C4 0.04(0.1～0.41)g/L。組織病理(背部)示：表皮內(nèi)膿皰，真皮淺層輕度淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞浸潤。DIF：表皮細(xì)胞間IgA弱陽性網(wǎng)狀沉積，IgG、C3、IgM陰性。IIF：天皰瘡、類天皰瘡循環(huán)抗體1∶10陰性(圖2a,b)。ELISA檢測橋粒芯糖蛋白1(Dsg1)抗體、橋粒芯糖蛋白3(Dsg3)抗體和VII型膠原抗體均為陰性。根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理特點診斷為IgA天皰瘡合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)。治療：給予糖皮質(zhì)激素(潑尼松相當(dāng)量30 mg/d)聯(lián)合氨苯砜(100 mg/d)，治療1周后全身水皰干涸結(jié)痂、留色素沉著斑片。出院后患者回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)診，糖皮質(zhì)激素逐漸減量，并停用氨苯砜。出院5個月后隨訪患者糖皮質(zhì)激素已減量至潑尼松10 mg/d，病情穩(wěn)定，偶有新發(fā)數(shù)個小水皰，可自行消退。

圖1軀干泛發(fā)紅斑、水皰、膿皰，部分膿皰呈花環(huán)狀排列圖22a：表皮內(nèi)膿皰，真皮淺層輕度淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(HE,×100);2b：表皮細(xì)胞間IgA弱陽性網(wǎng)狀沉積，IgG、C3、IgM陰性(DIF,×200)

討論根據(jù)2009年系統(tǒng)性紅斑狼瘡國際臨床協(xié)助組新修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)，本例患者SLE診斷明確[1]。該患者皮膚黏膜上出現(xiàn)紅斑、水皰、膿皰等，皮損組織病理示：表皮內(nèi)膿皰，DIF示表皮細(xì)胞間IgA弱陽性網(wǎng)狀沉積，ELISA檢測Dsg1抗體、Dsg3抗體和VII型膠原抗體均陰性，IgA天皰瘡診斷明確。IgA天皰瘡可分為表皮內(nèi)嗜中性皮病型(IEN)和角層下膿皰性皮病型(SPD)[2]。兩種表型的臨床和病理表現(xiàn)有明顯的差異，本例患者屬于IEN型IgA天皰瘡。因此筆者認(rèn)為本例患者可確診為IgA天皰瘡并發(fā)SLE，兩者并發(fā)在國內(nèi)外文獻(xiàn)中未見報道。IgA天皰瘡首選治療藥物為氨苯砜[3]，考慮到本患者SLE處于活動期，故選擇糖皮質(zhì)激素聯(lián)合氨苯砜治療，治療效果明顯。

SLE和IgA天皰瘡均屬自身免疫性疾病，但臨床表現(xiàn)和病理表現(xiàn)明顯不同。前者是自身免疫介導(dǎo)、以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病，為典型的伴多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病[4]。而IgA天皰瘡的免疫靶位具有異質(zhì)性，IEN型IgA天皰瘡的自身抗原可能是Dsg1或Dsg3，但是只有部分病人血清中能查到抗Dsg1或Dsg3抗體[5]。既往曾有SLE合并尋常型天皰瘡或合并落葉型天皰瘡的病例報道[6]，但是國內(nèi)外文獻(xiàn)中未見SLE合并IgA天皰瘡的報道。同一患者同時存在一種以上的自身免疫性疾病稱為多發(fā)性自身免疫，好發(fā)于女性和具有家族史的人群，由于交叉表型關(guān)聯(lián)性或者基因多效性，在相似的免疫機(jī)制下,免疫表型也可出現(xiàn)基因異質(zhì)性結(jié)果[7]。IgA天皰瘡與SLE并發(fā)的內(nèi)在機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。