代維維 周興麗 楊 眉 李 薇

臨床資料患者，男，35歲。因“雙手甲周水皰、暗紅斑5個(gè)月，軀干紅斑、水皰4個(gè)月，口腔糜爛2個(gè)月”就診?；颊?個(gè)月前，無明顯誘因發(fā)現(xiàn)雙手指甲周部出現(xiàn)黃豆大水皰，皰壁薄，內(nèi)含透明液體，自行用外物戳破后，液體滲出，局部皮損干涸結(jié)淡黃色痂殼，痂殼脫落后遺留暗紅色色素沉著；伴甲板凹凸不平。4個(gè)月前，患者左鎖骨旁出現(xiàn)一指甲蓋大松弛性水皰，皰壁薄，自行予外物刺破后，滲出淡黃色液體，形成紅色濕潤(rùn)糜爛面，后水皰逐漸散發(fā)至右胸部。3個(gè)月前，患者背部、龜頭出現(xiàn)紅斑、水皰，水皰約黃豆至蠶豆大，皰壁薄，易破，部分因摩擦后破潰形成淡紅色糜爛面，伴劇烈疼痛，可忍受?；颊咚熘廉?dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮為“扁平苔蘚？”，給予“沙利度胺25 mg日2次，復(fù)方甘草酸苷片2片日3次 ，鹵米松軟膏外擦日1次”等治療后，局部皮損未愈。2個(gè)月前，患者口腔出現(xiàn)水皰、糜爛，自訴漱口后出現(xiàn)口腔出血，進(jìn)食偏硬食物后出現(xiàn)口腔劇烈疼痛，難以忍受，隨后右側(cè)頭部出現(xiàn)蠶豆大水皰，壁薄，水皰破潰后液體滲出，結(jié)淡黃色痂殼?；颊呃^續(xù)同前治療效果欠佳。1個(gè)月前，患者發(fā)現(xiàn)雙足甲蓋變渾濁，表面凹凸不平，按之壓痛，以拇趾甲為甚，甲周留有暗紅斑，胸、背部水皰逐漸增多，破后結(jié)痂，反復(fù)發(fā)作，此起彼伏?；颊咚炀驮\于我科，考慮為“天皰瘡？”，予背部皮損處病理活檢，完善抗天皰瘡抗體檢查。

患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性乙型病毒性肝炎、肺結(jié)核等病史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)家族中類似遺傳病史。

體格檢查：內(nèi)科查體無特殊。皮膚科檢查：頭部、胸部、背部可見黃豆至蠶豆大紅斑、水皰，尼氏征陽(yáng)性，部分水皰破裂，融合成淡紅色糜爛面，部分皰液干涸結(jié)痂。雙手甲板凹凸不平，甲周呈暗紅色色素沉著，以左手拇指、食指、無名指，右手拇指、中指、無名指為甚。雙足拇趾、小趾甲蓋渾濁，表面凹凸不平，按之壓痛(圖1)?？谇?、龜頭黏膜處可見散在約米粒大淡紅色糜爛面。

輔助檢查：抗橋粒體蛋白1抗體(Dsg-1)陽(yáng)性102.20 μ/mL、抗橋粒體蛋白3抗體(Dsg-3)陽(yáng)性88.08 μ/mL 參考值均為(>20 μ/mL 陽(yáng)性，20～15 μ/mL可疑，<10 μ/mL陰性)，B細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)395 cell/μL(175-332)，血常規(guī)、大小便常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能、糖化血紅蛋白Alc、輸血前全套、甲狀腺功能、T亞絕對(duì)計(jì)數(shù)均未見明顯異常，抗核抗體陰性。抗BP-180抗體(BP-180)0.1 μ/mL 陰性 參考值(<9 μ/mL)。胸部X片：心肺未見異常。腹部彩超示：膽囊壁隆起樣病變。背部皮損組織病理檢查示:表皮棘層海綿水腫，部分區(qū)域基底層上方有裂隙，真皮淺層小血管周圍中等量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2)；皮膚直接免疫熒光示:角質(zhì)形成細(xì)胞間網(wǎng)狀I(lǐng)gG(+)、C3(+)、IgM(-)、IgA(-)(圖3)。

圖1治療前雙手甲周暗紅斑圖2背部皮膚組織病理：表皮內(nèi)水皰形成，可見棘層松解細(xì)胞，部分區(qū)域基底層上方有裂隙，真皮淺層小血管周圍中等量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(HE，×400)圖3直接免疫熒光：角質(zhì)形成細(xì)胞間IgG沉積(DIF，×200)

診斷：尋常型天皰瘡。

治療：根據(jù)患者體重，皮損嚴(yán)重程度結(jié)合病史制定激素給予劑量并輔以補(bǔ)鈣、護(hù)胃、補(bǔ)鉀等輔助治療。因患者體重73 kg，皮損嚴(yán)重程度評(píng)分為中度，按照醋酸潑尼松0.75 mg/kg/d給予首次劑量，予以醋酸潑尼松片(早上30 mg，中午25 mg)，根據(jù)病情及皮損變化減量。碳酸鈣D3片1片日1次，鹽酸雷尼替丁膠囊1片日2次，氯化鉀緩釋片2片日1次，莫匹羅星軟膏外擦破損處日1次，鹵米松乳膏外擦紅斑處日1次，聚維酮碘與生理鹽水(1:1)稀釋后含漱。治療1個(gè)月后，指甲周紅斑明顯減退，雙足拇趾壓痛減輕，甲蓋渾濁未見明顯變化，軀干部水皰破潰干涸結(jié)痂。

討論尋常型天皰瘡(pemphigus vulgaris，PV)，是一種嚴(yán)重的慢性自身免疫性大皰性皮膚病[1]，好發(fā)于40～60歲中年人。臨床表現(xiàn)主要以皮膚黏膜松弛性水皰為特征。在本病例中，患者黏膜及光滑皮膚出現(xiàn)紅斑、水皰、糜爛面，考慮“天皰瘡”可能，組織病理表現(xiàn)為表皮內(nèi)有裂隙、水皰；直接免疫熒光可見角質(zhì)形成細(xì)胞間有IgG、C3呈網(wǎng)狀沉積，抗Dsg-1和抗Dsg-3抗體陽(yáng)性，診斷“尋常型天皰瘡”明確。

尋常型天皰瘡皮損可發(fā)于全身任何部位，多以口腔為首發(fā)，逐漸累及頭面、頸、胸背、四肢、腹股溝，亦可見于鼻腔、外陰等黏膜處。然而合并甲下及甲周病變報(bào)道則較為少見。甲病變可發(fā)生在尋常型天皰瘡的早期或晚期，查閱近年國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道尋常型天皰瘡合并甲病變可出現(xiàn)多種表現(xiàn)形式，包括：慢性甲溝炎、甲博氏線、甲面粗糙、甲缺失、甲脫離、甲下出血、甲板渾濁、點(diǎn)狀甲、甲分裂、甲營(yíng)養(yǎng)不良等，其中最常見的是甲溝炎和甲缺失[2]。通常發(fā)生在指甲上，以拇指與食指更為常見[3]。而國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較少，下面總結(jié)國(guó)內(nèi)6篇文獻(xiàn)報(bào)道尋常型天皰瘡合并甲病變的病例，見表1。

表1 尋常型天皰瘡合并甲病變6例

以上案例，均為患者出現(xiàn)皮損后繼發(fā)甲下?lián)p害，多以出血為主。然而，尋常型天皰瘡患者以甲周損害為首發(fā)的情況在國(guó)內(nèi)尚未報(bào)道。本例尋常型天皰瘡特點(diǎn)如下：患者以甲周暗紅斑、水皰為首發(fā)，其后出現(xiàn)胸背部、龜頭、口腔、頭部等其他部位的皮損；而目前國(guó)內(nèi)、國(guó)外[10]報(bào)道的尋常型天皰瘡甲損害多為其后發(fā)損害。因此，本文對(duì)尋常型天皰瘡的早期診斷具有一定的臨床指導(dǎo)意義。