張 園 鄭榮濤 田洪青

1 臨床資料

例1，男，34歲。因陰莖紅斑、水皰伴疼痛10天來我院就診。患者10天前龜頭、冠狀溝出現(xiàn)紅斑，隨后紅斑基礎(chǔ)上可見簇集性水皰，逐漸加重。5天前曾于我院就診，診斷為“生殖器皰疹”，予以伐昔洛韋片0.25 g日2次，抗病毒治療，皮損未見改善，遂來我院再次就診。既往體健，否認(rèn)類似病史，自訴4周前有不潔性交史。系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科檢查：龜頭、冠狀溝處多發(fā)小水泡、紅斑及糜爛，大小不一，觸痛。雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)無明顯腫大(圖1、2)。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功、腎功、血脂無明顯異常?；颊哧幥o水皰皮損拭子I型單純皰疹病毒核酸擴(kuò)增(HSV I-PCR)、II型單純皰疹病毒核酸檢測(cè)(HSV II-PCR)均陰性，TP-PCR陽性，血清TPPA弱陽性，TRUST 1∶4， 血清HIV抗體檢測(cè)陰性。診斷：一期梅毒。治療：患者青霉素皮試陽性，給予多西環(huán)素0.1 g日1次，連用15天。18天后復(fù)診，患者皮損消失(圖3)，TPPA陽性，TRUST陰性。

例2，男，55歲。因陰莖多發(fā)潰瘍2天就診?；颊邇商烨盁o明顯誘因陰莖出現(xiàn)多發(fā)潰瘍，無自覺癥狀。既往體健，家族成員無類似病史，自訴3周前有不潔性交史。一般情況良好，系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科檢查：冠狀溝處可見3個(gè)黃豆至花生米大的潰瘍，觸之較硬。左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大(圖4)。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功、腎功、血脂均正常。血清TPPA、TRUST陰性，陰莖處皮損拭子TP-PCR陽性，HSV-PCR陰性，血清HIV抗體檢測(cè)陰性。診斷：一期梅毒。治療：患者青霉素皮試陽性，給予多西環(huán)素0.1 g日2次，連用15天。3周后復(fù)診，皮損完全消退(圖5)，TPPA、TRUST陰性。

圖1、2龜頭、冠狀溝多發(fā)小水泡、紅斑、糜爛圖3治療18天后，皮損消失圖4陰莖多發(fā)潰瘍圖5治療3周后，皮損消失

2 討論

梅毒是一種復(fù)雜的慢性傳播性疾病，全球范圍內(nèi)發(fā)病率增加[1,2]。 HIV感染者感染梅毒的患病率是普通人群的77倍，同時(shí)，活躍期梅毒也可促進(jìn)HIV感染[3]。21世紀(jì)以來，在男性同性戀，尤其HIV感染患者中的梅毒人數(shù)增高[2,4]。

經(jīng)典的一期梅毒主要表現(xiàn)為硬下疳和淋巴結(jié)炎，典型硬下疳主要發(fā)生于外生殖器，約占90%[5]，初起為單發(fā)丘疹，逐漸發(fā)展為一無痛性邊界清晰表淺性潰瘍，其形態(tài)呈圓形或橢圓形，直徑約為1～2cm，邊緣水腫并隆起，基底呈肉紅色，觸之有軟骨樣硬度。硬下疳發(fā)生1～2周后，局部可出現(xiàn)硬化性淋巴結(jié)炎，表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，皮膚表面無異常，淋巴結(jié)無疼痛、觸痛。

非典型一期梅毒多有報(bào)道，其表現(xiàn)可能在皮損部位、數(shù)量、大小、深度、基底及邊緣與典型硬下疳有所不同[5](見表1)，容易造成誤診、漏診。據(jù)報(bào)道，至少5%硬下疳發(fā)生于外生殖器外[6]，如肛門、直腸、口、唇及手[4]，以口腔黏膜最常見[1]，約占40%～70%。發(fā)生于口腔的一期梅毒常表現(xiàn)為單一潰瘍，80%患者可出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)炎[2]。其中一半發(fā)生于唇部[5]，少見于舌、咽、扁桃體。唇部硬下疳的發(fā)病部位與性別相關(guān)，男性好發(fā)于上唇，女性則多發(fā)于下唇[7]。肛門直腸部位硬下疳常見于男性同性戀，發(fā)病率為2%[5]。發(fā)生于乳頭部位表現(xiàn)為結(jié)節(jié)，潰瘍，糜爛性紅斑，結(jié)痂性斑片[8]。位于單側(cè)或雙側(cè)，多由于性交過程中咬傷或啃咬所致[9]。在少數(shù)患者中，可見多處硬下疳表現(xiàn)，如唇、乳頭、陰莖并發(fā)[10]。外生殖器外一期梅毒最好發(fā)于男性同性戀者，特別是HIV感染者[4]。

1948年，Eugene Follmann 首次將梅毒性陰莖龜頭炎描述為一期梅毒表現(xiàn)，此后被稱為Follmann的梅毒性陰莖龜頭炎(syphilitic balanitis of Follmann， SBF)，大約占0.3～0.5%[11]。SBF表現(xiàn)多樣，它可以出現(xiàn)在硬下疳發(fā)生前、后，或同時(shí)伴發(fā)，也可無硬下疳表現(xiàn)[12,13]。其產(chǎn)生原因可能是血源性TP進(jìn)入表皮且大量增殖所致[13]。

本文報(bào)道非典型一期梅毒2例，病例1，陰莖紅斑、水皰，皮損類似生殖器皰疹；病例2，陰莖多發(fā)潰瘍，TPPA、TRUST陰性。兩者皮損處TP-PCR均陽性，診斷為一期梅毒，經(jīng)多西環(huán)素治療，皮損消退。

表1 典型與非典型梅毒的特點(diǎn)

一期梅毒的實(shí)驗(yàn)室檢查包括TP直接檢查、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)、組織病理學(xué)檢查。TP檢查常用暗視野顯微鏡、鍍銀染色、吉姆薩染色或直接免疫熒光檢查，同時(shí)包括核酸聚合酶鏈反應(yīng)(Polymerase Chain Reaction，PCR)檢查。熒光PCR法在一期梅毒診斷中有極高特異性和敏感性,可作為一期梅毒早期診斷的依據(jù)。因口腔含有齒垢密螺旋體，暗視野觀察容易誤診，PCR方法更加準(zhǔn)確[14]。梅毒血清學(xué)試驗(yàn)包括非特異性試驗(yàn)(RPR、TRUST、VDRL)和特異性試驗(yàn)(TPHA、TPPA、FTA-ABS)，梅毒非特異性試驗(yàn)常于皮損出現(xiàn)后1～4周轉(zhuǎn)陽，病原體侵入6周后陽性，一期梅毒敏感性約80%[2]。因此，早期梅毒血清學(xué)試驗(yàn)可能為陰性，暗視野顯微鏡或PCR檢測(cè)有意義[11]。梅毒的組織病理學(xué)基本改變是血管內(nèi)膜炎和血管周圍炎，表現(xiàn)為血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹增生，血管周圍大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，免疫組化染色對(duì)明確診斷更有意義。

典型一期梅毒的診斷容易，主要依據(jù)接觸史、潛伏期、典型臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行確診。由于非典型一期梅毒發(fā)病部位、皮損表現(xiàn)多樣，容易造成臨床誤診、漏診。當(dāng)患者皮損呈潰瘍性損害表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮梅毒的可能，此時(shí)需結(jié)合仔細(xì)詢問病史和全身皮膚黏膜檢查后進(jìn)行診斷。由于在不涉及外生殖器的病變情況下缺乏對(duì)梅毒的考慮，因此在外生殖器外出現(xiàn)誤診的可能性增加[14]。發(fā)生于外生殖器的硬下疳應(yīng)與生殖器皰疹、軟下疳、固定性藥疹、白塞病、急性女陰潰瘍、下疳樣膿皮病和生殖器部位腫瘤進(jìn)行鑒別。發(fā)生于口的一期梅毒應(yīng)與創(chuàng)傷，感染(軟下疳、單純皰疹、結(jié)核疹、真菌病、巨細(xì)胞病毒感染)，自身免疫病(天皰瘡、類天皰瘡、白塞病)，免疫相關(guān)疾病(扁平苔蘚、藥物相關(guān)表現(xiàn))，癌或癌前病變(黏膜白斑、鱗狀細(xì)胞癌、非霍奇金淋巴瘤)鑒別[6]。發(fā)生于乳頭的硬下疳應(yīng)與乳頭Paget病、濕疹、侵蝕性腺瘤病、基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌，利什曼病，皮膚淋巴組織增生等鑒別[8]。SBF應(yīng)與陰莖龜頭炎和龜頭包皮炎相鑒別，可通過培養(yǎng)或PCR排除白色念珠菌、鏈球菌、HSV等微生物感染[11]。