張金玲 楊萬(wàn)根 解錦堂 許 政
為探討新發(fā)麻風(fēng)病例畸殘和確診之間的發(fā)生規(guī)律,更好地控制麻風(fēng)畸殘、提高早期診治率,我們對(duì)陜西省2012年1月至2017年12月累計(jì)新發(fā)的麻風(fēng)患者進(jìn)行了專門(mén)分析,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 研究對(duì)象 2012年1月1日至2017年12月31日在陜西省境內(nèi)(不受戶籍限制)發(fā)生并接受治療的新發(fā)(復(fù)發(fā)除外)麻風(fēng)患者即可作為研究對(duì)象,符合條件的70例麻風(fēng)患者作為研究分析對(duì)象。
1.2 研究方法 進(jìn)入中國(guó)LEPMIS系統(tǒng)篩查陜西省新發(fā)麻風(fēng)患者,采集患者基本信息、麻風(fēng)型別、發(fā)病時(shí)間、診斷時(shí)間、確診與發(fā)病時(shí)間間隔(3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月、24個(gè)月、30個(gè)月、36個(gè)月、42個(gè)月、48個(gè)月、48個(gè)月以上),以月為單位,小于15天計(jì)入上月,大于15天計(jì)入下月,1級(jí)畸殘、2級(jí)畸殘、畸殘部位,受損神經(jīng)(三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、耳大神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)),麻風(fēng)反應(yīng)(I型反應(yīng)、II型反應(yīng)、混合型反應(yīng)),是否有神經(jīng)炎發(fā)生等項(xiàng),建立WPS數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 驗(yàn)收合格資料輸入計(jì)算機(jī),采用WPS office 2007軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。
2.1 一般情況 70例新發(fā)麻風(fēng)患者瘤型麻風(fēng)(LL)33例、界線類偏瘤型麻風(fēng)(BL)20例、中間界線類麻風(fēng)(BB)5例、界線類偏結(jié)核樣型麻風(fēng)(BT)9例、結(jié)核樣型麻風(fēng)(TT)3例。男51例,女19例,男女之比為2.68∶1,這和李遠(yuǎn)貴等的報(bào)道新發(fā)病例男女比例為2∶1相接近[1],發(fā)病者最小年齡19歲,最大年齡74歲,平均年齡(46.04±11.75)歲。1級(jí)畸殘病例和2級(jí)畸殘病例的最小年齡均為28歲,1級(jí)畸殘病例最大年齡66歲,2級(jí)畸殘病例最大年齡74歲,畸殘病例平均年齡(46.55±13.47)歲。
2.2 陜西省新發(fā)麻風(fēng)病人畸殘與發(fā)病時(shí)間分布情況如圖1。
圖1 新發(fā)麻風(fēng)病人畸殘與發(fā)病時(shí)間分布情況
從圖1可以看出70例新發(fā)麻風(fēng)患者中,58例確診時(shí)有不同程度畸殘,其中1級(jí)畸殘者30例,2級(jí)畸殘者28例。延遲診斷期(自出現(xiàn)首發(fā)癥狀至確診的時(shí)間間隔)3個(gè)月以內(nèi)共5例,畸殘人數(shù)(包含1級(jí)畸殘和2級(jí)畸殘人數(shù),以下均同)為5例;延遲診斷期6個(gè)月以內(nèi)1例,畸殘人數(shù)為0例;延遲診斷期12個(gè)月以內(nèi)9例,畸殘人數(shù)為7例;延遲診斷期18個(gè)月以內(nèi)1例,畸殘人數(shù)為1例;延遲診斷期24個(gè)月以內(nèi)4例,畸殘人數(shù)為4例;延遲診斷期30個(gè)月以內(nèi)7例,畸殘人數(shù)為6例;延遲診斷期36個(gè)月以內(nèi)3例,畸殘人數(shù)為3例;延遲診斷期42個(gè)月以內(nèi)10例,畸殘人數(shù)為7例;延遲診斷期48個(gè)月以內(nèi)2例,畸殘人數(shù)為2例;延遲診斷期48個(gè)月以上共28例,畸殘人數(shù)為23例;新發(fā)麻風(fēng)患者延遲診斷期48個(gè)月以上畸殘數(shù)量最高,共23例占新發(fā)總病例的32.86 %,新發(fā)麻風(fēng)患者延遲診斷期48個(gè)月以上2級(jí)畸殘10例,占新發(fā)病例2級(jí)畸殘數(shù)35.71%,多菌型麻風(fēng)(LL+BL+BB)延遲診斷期48個(gè)月以上2級(jí)畸殘9例,占新發(fā)病例2級(jí)畸殘數(shù)32.14%,占新發(fā)病例2級(jí)畸殘的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)數(shù),少菌型麻風(fēng)(BT+TT)延遲診斷期48個(gè)月以上2級(jí)畸殘1例,占新發(fā)病例2級(jí)畸殘數(shù)3.57 %;新發(fā)病例延遲診斷期24個(gè)月以內(nèi)畸殘總數(shù)17例,占新發(fā)病例數(shù)24.29%,其中2級(jí)畸殘總數(shù)9例,占新發(fā)病例數(shù)12.86%,這已經(jīng)達(dá)到全國(guó)消除麻風(fēng)危害規(guī)劃實(shí)施工作指南(2012年版)的目標(biāo),“到2015年底和2020年底,一類地區(qū)麻風(fēng)患者早期發(fā)現(xiàn)率(延遲期在2年以內(nèi),且無(wú)可見(jiàn)性畸殘者)分別達(dá)到70%和80%,二、三類地區(qū)分別達(dá)到60%和70%”的工作目標(biāo)。但是這次研究分析的新發(fā)病例2級(jí)畸殘總數(shù)占新發(fā)病例總數(shù)的40%,同廣西省2006-2015年新發(fā)病例中2級(jí)畸殘比25.88%[2]相比還有差距,距離“到2015年和2020年,新發(fā)麻風(fēng)患者中2級(jí)畸殘?jiān)谝活惖貐^(qū)分別控制在20%和17%以內(nèi),在二、三類地區(qū)分別控制在25%和23%以內(nèi)?!钡目傮w目標(biāo)還有很大差距[3],雖然麻風(fēng)患者早期發(fā)病率達(dá)到規(guī)劃目標(biāo)要求,但是距離工作總目標(biāo)還有一定差距,按照80/20定律,理想的畸殘控制目標(biāo)應(yīng)使新發(fā)病例畸殘率控制在20%以內(nèi),按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合新發(fā)麻風(fēng)病例確診和發(fā)病時(shí)間量化關(guān)系圖中新發(fā)病例診斷延遲期18個(gè)月以內(nèi),畸殘總數(shù)13例,占新發(fā)病例總數(shù)18.57%(13/70)。早期診斷的時(shí)間應(yīng)在疾病發(fā)生18個(gè)月內(nèi)。早發(fā)現(xiàn)、早治療能減少畸殘的發(fā)生和發(fā)展[4]。
此次調(diào)查病例中多菌型病例與少菌型病例之比為4.83∶1,占比在新發(fā)病例者中依然很高,型別比升高是麻風(fēng)低流行態(tài)勢(shì)下的顯著特征之一。有研究指出麻風(fēng)傳染是發(fā)生麻風(fēng)的先決條件[5],多菌型麻風(fēng)依然是新發(fā)麻風(fēng)病例的重點(diǎn)型別,控制傳染源即早期發(fā)現(xiàn)和早期治療麻風(fēng)病例不僅可以控制麻風(fēng)傳播,而且對(duì)于麻風(fēng)畸殘的預(yù)防和控制亦具有重要意義。
2.3 新發(fā)麻風(fēng)病例周圍神經(jīng)損害分類 麻風(fēng)是一種主要侵犯皮膚和周圍神經(jīng)的慢性傳染病,可以導(dǎo)致畸殘,特別是麻風(fēng)性周圍神經(jīng)損害尤為嚴(yán)重,由此帶來(lái)歧視、疾病負(fù)擔(dān)等一系列社會(huì)問(wèn)題。
2.3.1 麻風(fēng)性周圍神經(jīng)損害的診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照中國(guó)麻風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS291-2008)神經(jīng)損害、眼病的檢查方法,符合下列條件其中之一者可診斷為神經(jīng)損害:
2.3.1.1 神經(jīng)形態(tài) 耳大神經(jīng)粗大、尺神經(jīng)粗大、正中神經(jīng)有壓痛、橈神經(jīng)粗大、腓總神經(jīng)粗大。
2.3.1.2 神經(jīng)功能
2.3.1.2.1 觸覺(jué) 以棉簽?zāi)┒说拿扌?,輕輕觸試眼角膜無(wú)眨眼;或者用圓珠筆尖輕輕觸手足感覺(jué)10點(diǎn),不能指點(diǎn)或報(bào)數(shù)者即為相應(yīng)支配神經(jīng)(尺神經(jīng)、正中神經(jīng)及脛神經(jīng))受損。
2.3.1.2.2 運(yùn)動(dòng)功能
2.3.1.2.2.1 面 不能蹙額、皺眉、閉眼、吹口稍、露齒或者以上動(dòng)作幅度減小。
2.3.1.2.2.2 手 手指不能外展、內(nèi)收,拇指不能掌側(cè)外展、對(duì)掌,手指不能握拳、腕背曲,或者以上功能(尺神經(jīng)、正中神經(jīng)及橈神經(jīng))減退。
2.3.1.2.2.3 足 足不能背曲、內(nèi)翻、外翻、曲趾、伸趾或者以上(腓總神經(jīng)及脛神經(jīng))活動(dòng)減弱。
2.3.1.2.3 營(yíng)養(yǎng) 足底皮膚皸裂、潰瘍、缺失。
2.3.2 新發(fā)麻風(fēng)病例外周神經(jīng)損害分類情況 如圖2。陜西省新發(fā)70例麻風(fēng)患者,共計(jì)周圍神經(jīng)損害351條,其中三叉神經(jīng)損害(主要指角膜障礙)2條;面神經(jīng)損害(主要指眼瞼閉合不全等)13條;尺神經(jīng)粗大或損害(主要指尺神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)喪失、運(yùn)動(dòng)功能減弱或喪失)89條;橈神經(jīng)損害(主要指腕背曲減弱或喪失)6條;脛神經(jīng)損害(主要指脛神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)喪失、皮膚皸裂、潰瘍、缺失)90條,累及57例,其中有足底感覺(jué)喪失點(diǎn)43例、皮膚皸裂、潰瘍、缺失14例;耳大神經(jīng)粗大42條;正中神經(jīng)損害(主要指正中神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)喪失、運(yùn)動(dòng)減弱或喪失)41條;腓總神經(jīng)損害(主要指腓總神經(jīng)粗大、足背曲減弱或喪失)68條,累及42例,其中腓總神經(jīng)粗大36例、足背曲減弱或喪失6例。
圖2 陜西省新發(fā)麻風(fēng)病例外周神經(jīng)損害分類情況
圖2中脛神經(jīng)損害占26%,說(shuō)明陜西省新發(fā)麻風(fēng)病例脛神經(jīng)受累最常見(jiàn);尺神經(jīng)損害占25%次之;腓總神經(jīng)損害占19%,同脛神經(jīng)損害一起占比45%,說(shuō)明下肢損害在新發(fā)麻風(fēng)病例中情況不容樂(lè)觀;正中神經(jīng)損害占12%,同尺神經(jīng)損害一起占37%,說(shuō)明手功能喪失在新發(fā)麻風(fēng)病例中情況嚴(yán)重;耳大神經(jīng)粗大占12%,可以引起臨床醫(yī)師對(duì)麻風(fēng)警示;面神經(jīng)損害占4%,占比雖然不高但是對(duì)人容貌的影響特受患者重視;橈神經(jīng)損害占2%,對(duì)患者生活自理能力有深遠(yuǎn)影響;三叉神經(jīng)損害占比最低,但是視力障礙可以給患者造成諸多不便;可見(jiàn)新發(fā)麻風(fēng)畸殘對(duì)患者的危害依然很嚴(yán)重。
2.4 陜西省新發(fā)麻風(fēng)病例2級(jí)畸殘外周神經(jīng)損害分類 如圖3。新發(fā)70例麻風(fēng)患者中2級(jí)畸殘患者28例,因2級(jí)畸殘累及的外周神經(jīng)63條,其中三叉神經(jīng)1條、正中神經(jīng)2條、面神經(jīng)13條、脛神經(jīng)20條、尺神經(jīng)27條、外周神經(jīng)損害引起的2級(jí)畸殘主要是由面神經(jīng)、脛神經(jīng)、尺神經(jīng)等導(dǎo)致。
2.5 陜西省新發(fā)麻風(fēng)患者手足眼2級(jí)畸殘分類 如圖4。新發(fā)70例麻風(fēng)患者中2級(jí)畸殘28例,其中18例有1處2級(jí)畸殘、7例有2處2級(jí)畸殘、3例有3處2級(jí)畸殘,累及手足眼(含視力減退)的2級(jí)畸殘共計(jì)41處,其中手部2級(jí)畸殘17處占比41%(17/41)、足部2級(jí)畸殘13處占比32%(13/41)、眼部2級(jí)畸殘11處占比27%(11/41),手足眼在人類生存中占有重要作用,麻風(fēng)性畸殘導(dǎo)致人體功能不全,影響人的生活自理能力。臨床醫(yī)師特別是皮膚科、神經(jīng)科醫(yī)師在臨床工作中遇到手足眼神經(jīng)功能障礙時(shí),應(yīng)把麻風(fēng)作為鑒別診斷之一,運(yùn)用麻風(fēng)分枝桿菌qPCR技術(shù)檢測(cè)可提高麻風(fēng)病的早期診斷能力[6],阻止麻風(fēng)性畸殘的發(fā)生發(fā)展,保護(hù)人體手足眼的基本功能不受損害。
圖3陜西省新發(fā)麻風(fēng)病例2級(jí)畸殘外周神經(jīng)損害分類情況
圖4 陜西省新發(fā)麻風(fēng)患者手足眼2級(jí)畸殘分類情況
2.6 新發(fā)麻風(fēng)患者中麻風(fēng)反應(yīng)、神經(jīng)炎和確診時(shí)間、2級(jí)畸殘關(guān)系 如圖5。70例新發(fā)麻風(fēng)患者確診時(shí)伴有麻風(fēng)反應(yīng)6例,其中1型反應(yīng)3例,2例為BB型、1例為BL型;2型反應(yīng)3例均為L(zhǎng)L型。新發(fā)病例伴有神經(jīng)炎4例,其中2例為L(zhǎng)L型、1例為BL型、1例為BT型。新發(fā)麻風(fēng)患者中伴發(fā)麻風(fēng)反應(yīng)、神經(jīng)炎的2級(jí)畸殘患者共5例,其中LL型1例、BL型2例、BB型1例、BT型1例。
從圖5可以看出麻風(fēng)反應(yīng)、神經(jīng)炎和2畸殘的發(fā)生峰值在42個(gè)月和48個(gè)月以上,1型麻風(fēng)反應(yīng)和2型麻風(fēng)反應(yīng)是神經(jīng)損傷和永久殘疾的主要原因[7]。麻風(fēng)是一種慢性傳染病,但其在很大程度上是感染啟動(dòng)的一種免疫性疾病。盡管麻風(fēng)桿菌相同,但麻風(fēng)的臨床表現(xiàn)卻不相同,麻風(fēng)臨床表現(xiàn)可能受宿主因素的影響,與患者的細(xì)胞和體液免疫以及免疫遺傳易感性同時(shí)起作用所決定[8]。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理麻風(fēng)反應(yīng)可以有效阻止人體機(jī)能障礙的發(fā)生發(fā)展,避免麻風(fēng)性神經(jīng)損害,是麻風(fēng)治療的一個(gè)重要方面。
圖5 新發(fā)麻風(fēng)患者中麻風(fēng)反應(yīng)、神經(jīng)炎和確診時(shí)間、2級(jí)畸殘關(guān)系
通過(guò)對(duì)陜西省新發(fā)70例麻風(fēng)患者的研究分析可以得出如下結(jié)論:①麻風(fēng)所致周圍神經(jīng)損害嚴(yán)重的依次是脛神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng);②提早診治(在疾病發(fā)生18個(gè)月內(nèi))是減少麻風(fēng)畸殘發(fā)生的最關(guān)鍵措施。
麻風(fēng)所致周圍神經(jīng)損害嚴(yán)重的依次是脛神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、正中神經(jīng)、耳大神經(jīng)、面神經(jīng)、橈神經(jīng)、三叉神經(jīng)。這是基于神經(jīng)特殊的解剖結(jié)構(gòu)和麻風(fēng)桿菌與機(jī)體的相互作用所決定。這和受損神經(jīng)的解剖關(guān)系密切相關(guān),肘管、附管、腕管、面神經(jīng)管(是最長(zhǎng)的神經(jīng)出顱管道),神經(jīng)結(jié)構(gòu)的特殊性易于造成神經(jīng)功能損害。麻風(fēng)桿菌具有嗜神經(jīng)性,周圍神經(jīng)低體溫更有利于麻風(fēng)桿菌的增值,特別是神經(jīng)組織的神經(jīng)膜細(xì)胞,由于免疫功能的下降,被吞噬的麻風(fēng)桿菌不能被有效的殺死,而造成神經(jīng)纖維的破壞。麻風(fēng)神經(jīng)病變是一個(gè)慢性亞急性炎癥脫髓鞘神經(jīng)病變。急性脫髓鞘性疾病的神經(jīng)髓鞘可以再生,且速度較迅速,程度較完全,雖然再生的髓鞘較薄,但一般對(duì)功能恢復(fù)的影響不大。慢性脫髓鞘性神經(jīng)病,由于反復(fù)脫髓鞘與髓鞘的再生許旺細(xì)胞明顯增殖,神經(jīng)可變粗,并有軸突喪失,因此功能恢復(fù)不完全,所有這些因素導(dǎo)致麻風(fēng)畸殘的發(fā)生。
麻風(fēng)足底潰瘍是由于脛神經(jīng)受損導(dǎo)致足底感覺(jué)喪失與內(nèi)在肌癱瘓,在此基礎(chǔ)上受到不同形式的外力作用,導(dǎo)致足底缺血性壞死、機(jī)械破壞與感染擴(kuò)散所致。足底潰瘍受傷原因以壓力性損傷引起為主[9],健康促進(jìn)模式能有效促進(jìn)麻風(fēng)患者足底潰瘍的愈合[10]。在這次麻風(fēng)性脛神經(jīng)損害的發(fā)生中脛神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因素占24.56%(14/57),把營(yíng)養(yǎng)因素統(tǒng)計(jì)在內(nèi),這可能是脛神經(jīng)損害位列第一位的原因。
麻風(fēng)性畸殘和延遲診斷密切相關(guān),貴港市麻風(fēng)流行病學(xué)特征及畸殘因素分析表明,確診延遲期長(zhǎng)是貴港市麻風(fēng)患者畸殘高發(fā)的主要原因之一[11]。早診早治可避免畸殘發(fā)生,規(guī)范治療可完全治愈麻風(fēng)是麻風(fēng)防治的基本原則之一。麻風(fēng)早期診斷,有觀點(diǎn)認(rèn)為病期(從發(fā)病到確診)在三年以內(nèi);中國(guó)消除麻風(fēng)病危害規(guī)劃實(shí)施工作指南(2012年版)中指出,新發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)患者延遲期在2年以內(nèi),且無(wú)可見(jiàn)性畸殘者即為早期診斷。可見(jiàn)早期診斷隨著診療技術(shù)和社會(huì)發(fā)展的不斷變化,早期診斷定義越來(lái)越接近健康的范疇。 這次研究運(yùn)用帕累托分析法則(Pareto’s Principle)分析,認(rèn)為麻風(fēng)的提早診斷期在18個(gè)月以內(nèi),理論上來(lái)說(shuō)更符合發(fā)展和健康的需求,這可以為未來(lái)陜西省麻風(fēng)防治規(guī)劃提供決策依據(jù),也可以為其他省市消除麻風(fēng)危害規(guī)劃目標(biāo)的完成提供參考,但要真正達(dá)到這一目標(biāo),還需要做大量工作。