于 航 熊 穎

(民航總醫(yī)院超聲醫(yī)學科，北京市 100123，電子郵箱：yuhang0215@126.com)

急性胸部外傷導致肋骨骨折可危及生命，尤其是多根肋骨骨折可引起呼吸運動異常，繼而導致患者的呼吸循環(huán)衰竭[1-2]。由于胸廓結(jié)構(gòu)呈弧形，前后肋骨重疊時容易出現(xiàn)漏診[3]，有研究顯示肋骨骨折的漏診率可達25%～47%[4-5]。研究發(fā)現(xiàn)，X線胸片難以發(fā)現(xiàn)肋軟骨骨折[6]，而超聲對于肋骨骨折的顯示優(yōu)于X線胸片[7-9]。但是在緊急情況下對患者所有肋骨進行完整的超聲檢查耗時較長[10]，不利于急診搶救。本文探索在限定條件下胸部超聲聯(lián)合X線胸片診斷肋骨骨折的臨床價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年5月至2017年9月因胸部外傷在本院就診的71名患者為研究對象。納入標準：急診胸部外傷入院，且懷疑為肋骨骨折患者。排除標準：(1)已明確存在多根、多處肋骨骨折患者；(2)存在連枷胸患者；(3)存在異常胸廓運動、呼吸運動患者；(4)受傷的胸壁存在較大創(chuàng)面患者；(5)病情危重，隨時可能存在病情變化的患者。其中男45名，女26名，年齡17～82(48.03±14.07)歲。所有患者均先進行X線胸片和限定條件下胸部超聲檢查，再行CT檢查，并行三維重建。

1.2 儀器設(shè)備 超聲設(shè)備：百勝MyLab90彩色多普勒超聲診斷儀(LA523探頭)、西門子S3000彩色多普勒超聲診斷儀(9L4探頭、18L6HD探頭)、飛利浦IU22彩色多普勒超聲診斷儀(L12-5探頭)，所選探頭均為高頻線陣探頭。X線設(shè)備購自GE公司(型號：Optima XR646 HD)。CT設(shè)備購自GE公司(型號：Revolution CT)。根據(jù)外傷部位取平臥位、側(cè)臥位或坐位，其間所有患者均保持同一體位以控制檢查時間，囑患者平靜、均勻呼吸。

1.3 限定條件下的胸部超聲檢查方法 (1)明確患者外傷的主要受力處，或者最疼痛處。(2)確定肋骨掃查的橫向范圍：如主要受力或最疼痛處位于前胸壁，則肋骨掃查的橫向范圍為胸部前正中線至同側(cè)腋中線；如主要受力或最疼痛處位于側(cè)壁，則掃查范圍為同側(cè)鎖骨中線至肩胛下角線；如主要受力或最疼痛處位于后壁，則掃查范圍為脊柱至同側(cè)腋中線。(3)確定肋骨掃查的縱向范圍：橫向掃查主要受力或最疼痛處所在肋骨時，若發(fā)現(xiàn)骨折，則繼續(xù)掃查其上、下相鄰的2根肋骨，直至掃查到1根未骨折肋骨；再額外向上、向下掃查1根肋骨，即向上、下掃查至各發(fā)現(xiàn)2根未骨折肋骨。(4)檢查結(jié)束后記錄胸部超聲檢查時間和發(fā)現(xiàn)肋骨骨折的數(shù)量和部位，馬克筆標記肋骨骨折處。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 限定條件下胸部超聲檢查時間和各項檢查骨折檢出情況 患者限定條件下胸部超聲檢查時間為(6.69±2.26)min。X線胸片診斷肋骨骨折45例(128根)，限定條件下胸部超聲診斷肋骨骨折55例(153根)，胸部超聲聯(lián)合X線胸片診斷肋骨骨折58例(167根)，CT三維重建診斷肋骨骨折59例(167根)。

2.2 X線胸片、胸部超聲及胸部超聲聯(lián)合X線胸片對肋骨骨折的診斷價值 以CT三維重建作為金標準，X線胸片診斷肋骨骨折的靈敏度為76.3%，特異度為100.0%，漏診率為23.7%，診斷符合率為80.3%；限定條件下胸部超聲診斷肋骨骨折的靈敏度為91.5%，特異度為91.7%，漏診率為8.5%，診斷符合率為91.5%；胸部超聲聯(lián)合X線胸片診斷肋骨骨折的靈敏度為96.6%，特異度為91.7%，漏診率為3.4%，診斷符合率為95.8%。見表1～表3。

表1 X線胸片與CT三維重建診斷肋骨骨折情況(n)

表2 限定條件下胸部超聲與CT三維重建診斷肋骨骨折情況(n)

表3 限定條件下胸部超聲聯(lián)合X線胸片與CT三維重建診斷肋骨骨折情況(n)

3 討 論

骨骼是超聲波傳播的天然屏障，由于軟組織和骨骼存在巨大的聲阻抗差，在其交界處可形成強反射界面，形成一線狀強回聲，借此我們可以使用高頻超聲觀察骨表面的情況[8]。但由于超聲探頭形狀和大小的限制，超聲圖像能覆蓋的檢查范圍有限，全面完整的肋骨檢查費時費力，有可能耽誤患者的搶救。有目的、有計劃地將檢查的重心放在患者外傷的主要受力處或者最疼痛處，有助于在確保診斷率的基礎(chǔ)上，盡可能減少檢查時長。李治軍等[11]將胸部分為前胸區(qū)、胸椎區(qū)、膈下區(qū)、肩胛區(qū)、背部無肩胛區(qū)，并建議對胸部外傷患者采取上述分區(qū)法指導影像學檢查方法的選擇。本研究中，在限定條件下胸部超聲檢查的時間為(6.69±2.26)min，提示限定超聲檢查范圍有利于控制和節(jié)約檢查時間。此外，不注明具體骨折位于第幾肋，而直接標記于體表，不僅能節(jié)省超聲、急診醫(yī)師時間，且更符合急診需求，有利于外傷患者診療計劃的確定與實施[13]。

胸部超聲是X線胸片檢查肋骨骨折很好的補充，特別是對一些X線胸片不易顯示的肋骨骨折，如隱匿性肋骨骨折、無明顯移位的肋骨骨折、肋軟骨骨折等[11]。但由于限定了胸部超聲的檢查范圍，限定范圍外和肩胛骨覆蓋區(qū)等可能存在的肋骨骨折不易被發(fā)現(xiàn)，相比檢查范圍較為局限的胸部超聲，X線胸片檢查更具有整體感、全局感。本研究中，單獨使用X線胸片診斷肋骨骨折的靈敏度為76.3%，漏診率為23.7%，診斷符合率為80.3%，限定條件下胸部超聲單獨診斷肋骨骨折的靈敏度為91.5%，特異度為91.7%，漏診率為8.5%，診斷符合率為91.5%。限定條件下胸部超聲聯(lián)合X線胸片檢查診斷肋骨骨折的靈敏性提高至96.6%，漏診率降低至3.4%，診斷符合率提高至95.8%。這提示X線胸片聯(lián)合限定條件下胸部超聲共同診斷肋骨骨折比單獨使用X線胸片或者限定條件下胸部超聲診斷肋骨骨折更有優(yōu)勢，其診斷肋骨骨折的能力可接近或達到CT三維重建的水平。采用限定檢查范圍的胸部超聲聯(lián)合X線胸片檢查，可避免限定區(qū)域外漏診肋骨骨折的可能。此外，如在胸部超聲檢查嚴重外傷時發(fā)現(xiàn)前胸壁存在多處肋骨骨折，需進一步檢查后胸壁情況，以盡可能發(fā)現(xiàn)其他骨折。本研究中，X線胸片檢查遺漏的骨折多位于側(cè)肋、肋軟骨處，或?qū)ξ涣己?，或僅為骨裂等。由于超聲僅能顯示骨皮質(zhì)情況，對肋骨的整體信息獲取不足，容易導致假陽性，常見位置在肋骨曲度較大處、肋骨與肋軟骨交界處附近，故X線胸片聯(lián)合超聲進行肋骨骨折的診斷，可提高診斷的敏感性。

綜上所述，X線胸片聯(lián)合限定條件下胸部超聲診斷肋骨骨折有良好的靈敏度和特異度，相對于單獨使用X線胸片和限定條件下胸部超聲診斷，能提高肋骨骨折的診斷率，有利于控制和節(jié)約檢查時間，為急診患者后續(xù)的搶救工作提供有利的支持與幫助。