周 文 李 軍

(1 中國人民解放軍第七十一集團(tuán)軍醫(yī)院，江蘇省徐州市 221004，電子郵箱：zhou97wen@163.com；2 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，浙江省溫州市 325027)

上肢手術(shù)麻醉目前常用肌間溝C6橫突水平入路臂叢阻滯，但其缺點(diǎn)是尺側(cè)阻滯不全[1-2]。既往研究中采用C型臂X射線機(jī)定位C7橫突后結(jié)節(jié)行肌間溝臂叢阻滯[3]，彌補(bǔ)了肌間溝C6橫突水平入路的不足，取得滿意的麻醉效果，但許多患者對受X射線輻射有所顧慮，限制了C7橫突后結(jié)節(jié)行肌間溝臂叢阻滯的推廣。研究發(fā)現(xiàn)，對于體質(zhì)指數(shù)≤20 kg/m2的低體重患者，可采用手法定位C7橫突后結(jié)節(jié)，然后于C7橫突后結(jié)節(jié)行肌間溝臂叢阻滯[4]。本研究對擇期行上肢手術(shù)的低體重患者采用手法定位C7橫突后結(jié)節(jié)后行肌間溝臂叢阻滯，取得滿意麻醉效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年10月至2018年5月在我院擇期行上肢手術(shù)的50例低體重患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為上肢外傷經(jīng)保守治療無效，需行手術(shù)治療；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；體質(zhì)指數(shù)≤20 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：局麻藥過敏者，嚴(yán)重心肺肝腎疾患者，高血壓及預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間≥3 h者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組與觀察組，每組25例。兩組患者的性別、年齡、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 所有操作均由同一名麻醉醫(yī)生實(shí)施。所有患者麻醉前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g及阿托品0.5 mg，用于鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抑制腺體分泌和迷走神經(jīng)反射?；颊呷胧液螅Ｒ?guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度，建立靜脈通道，兩組患者均給予靜脈注射咪達(dá)唑侖2.5 mg保持鎮(zhèn)靜甚至淺睡眠，但呼之即醒。對照組采用傳統(tǒng)肌間溝C6橫突水平入路臂叢阻滯：患者取仰臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。囑患者稍抬頭，用手指觸及胸鎖乳突肌后緣，再向后外側(cè)滑過前斜角肌即為肌間溝。環(huán)狀軟骨水平線與肌間溝的交點(diǎn)即為C6橫突水平，此交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，與皮膚垂直進(jìn)針直至出現(xiàn)異感，回抽無血液、腦脊液后注入1.28%利多卡因25 mL(內(nèi)含1∶200 000腎上腺素)進(jìn)行麻醉。觀察組采用C7橫突后結(jié)節(jié)定位肌間溝臂叢阻滯：同對照組法先定位肌間溝后，再向后外側(cè)滑過中斜角肌后即為后斜角肌，并做標(biāo)記。放松頸部肌肉，在后斜角肌后緣平環(huán)狀軟骨水平觸摸到一骨性突起即為C6橫突后結(jié)節(jié)，然后繼續(xù)沿后斜角肌后緣向下觸摸到一骨性突起即為C7橫突后結(jié)節(jié)。此結(jié)節(jié)水平線與肌間溝的交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)，與皮膚垂直進(jìn)針直至針尖觸及C7橫突后結(jié)節(jié)，回抽無血液、腦脊液后注入1.28%利多卡因25 mL(內(nèi)含1∶200 000腎上腺素)進(jìn)行麻醉。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察兩組患者術(shù)中阻滯效果：Ⅰ級：患者安靜，無任何疼痛與不適；Ⅱ級：患者訴輕度疼痛或不適，靜脈注射咪達(dá)唑侖2 mg、地佐辛5 mg后安靜入睡，無躁動；Ⅲ級：患者訴疼痛難忍，躁動，局部或肌間溝追加局麻藥，或改全麻完成手術(shù)。(2)觀察兩組患者術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括：① 氣胸：胸悶、阻滯側(cè)肺呼吸音減低，胸片提示肺壓縮；② 膈神經(jīng)麻痹：胸悶、氣短、通氣量減少，胸片提示阻滯側(cè)膈肌抬高；③ 喉返神經(jīng)阻滯：聲音嘶啞；④ Horner綜合征：阻滯側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼結(jié)膜充血、鼻塞、面部發(fā)紅及無汗；⑤ 局麻藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性：最初為頭暈、耳鳴、目眩、口舌麻木，進(jìn)一步發(fā)展為肌肉抽搐、意識消失、驚厥和深昏迷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中阻滯效果比較 觀察組術(shù)中阻滯效果優(yōu)于對照組(u=4.883，P<0.001)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)中阻滯效果比較[n(%)]

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者均無氣胸、喉返神經(jīng)阻滯、局麻藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性等不良反應(yīng)發(fā)生，對照組出現(xiàn)膈神經(jīng)麻痹2例，吸氧后好轉(zhuǎn)；對照組、觀察組分別有3例、5例發(fā)生輕中度Horner綜合征，可自行緩解。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.149，P=0.700)。

3 討 論

臂叢阻滯適用于上肢手術(shù)，其麻醉要求是使患者對切皮及操作肌肉等深部組織均無痛感，且對止血帶亦無疼痛不適。上肢除上臂上部內(nèi)側(cè)面皮膚為肋間臂神經(jīng)(T2)支配外，其余部分的皮膚和所有肌肉等深部組織均只接受臂叢神經(jīng)(C5～T1)支配。其中橈側(cè)皮膚，即三角肌區(qū)、上臂及前臂外側(cè)面、拇指的皮膚接受臂叢上干(C5和C6)皮支支配；尺側(cè)皮膚，即第5指、手與前臂的內(nèi)側(cè)面和上臂下部內(nèi)側(cè)面的皮膚接受下干(C8和T1)皮支支配；手掌、手背及中間三指的皮膚接受中干(C7)皮支支配[5-7]。本研究中，對照組有80%(20/25)的患者術(shù)中阻滯效果為Ⅱ～Ⅲ級，且均為尺側(cè)阻滯不全，說明傳統(tǒng)肌間溝C6橫突水平入路臂叢阻滯不易完全阻滯臂叢神經(jīng)的下干(C8和T1)。觀察組僅8%(2/25)的患者阻滯效果為Ⅱ～Ⅲ級，均為橈側(cè)阻滯不全，說明除個(gè)別患者的上干外，C7橫突后采用結(jié)節(jié)定位肌間溝臂叢阻滯，易阻滯全部臂叢神經(jīng)。這與臂叢神經(jīng)、鎖骨下動脈的解剖關(guān)系及藥液注射點(diǎn)位置有關(guān)。來自C5～C8及T1神經(jīng)前支的臂叢神經(jīng)出椎間孔后，于前、中斜角肌肌間溝向前外下延伸，并在此肌間溝內(nèi)合并成上干(C5和C6)、中干(C7)和下干(C8和T1)[1]。鎖骨下動脈第3段從前斜角肌外側(cè)緣下降至第1肋外緣，臂叢上、中干位于動脈第3段的上外側(cè)，而下干位于其后下方[8]。肌間溝內(nèi)平C6橫突水平進(jìn)針，出現(xiàn)異感時(shí)注藥，針尖位于上干的位置，且比較表淺，麻醉藥物易阻滯上干及相鄰的中干，下干的位置距上干較遠(yuǎn)，且在鎖骨下動脈的后下方，加之臂叢鞘內(nèi)為多腔結(jié)構(gòu)[9]，不利于藥液擴(kuò)散至下干。C7神經(jīng)前支經(jīng)C7橫突外側(cè)終止部位的前、后結(jié)節(jié)之間的頸神經(jīng)前支溝穿出，C7橫突前結(jié)節(jié)小而不明顯，后結(jié)節(jié)明顯。T1神經(jīng)前支經(jīng)第1肋頸的深面向上走行與C8合并為下干[8]，位于鎖骨下動脈的后下方，距C7橫突后結(jié)節(jié)很近。針尖觸及C7橫突后結(jié)節(jié)時(shí)注藥，因不受鎖骨下動脈的阻擋，除直接阻滯C7神經(jīng)前支外，藥物向下易擴(kuò)散至下干；除個(gè)別患者外，向上易擴(kuò)散至上干。

傳統(tǒng)肌間溝法選擇C6橫突而非C7橫突水平入路，是擔(dān)心后者進(jìn)針位置過低會刺破胸膜或鎖骨下動脈。頸胸膜覆蓋肺尖達(dá)第1肋頸下緣，因第1肋骨為傾斜平面，所以頸胸膜高出第1肋軟骨約3～4 cm，但不高出后方的第1肋頸，而C7橫突在第1肋頸之上[8]，故C7橫突高于頸胸膜和肺尖。鎖骨下動脈第2段位于前斜角肌后面，為鎖骨下動脈的最高部分，其上方為臂叢上、中干，而中干由經(jīng)C7橫突的頸神經(jīng)前支溝發(fā)出的C7神經(jīng)前支斜向外下延續(xù)而來[8]，故C7橫突高于鎖骨下動脈。斷層影像也證實(shí)在C7椎體橫斷面未發(fā)現(xiàn)胸膜腔、肺組織和鎖骨下動脈的存在[10]。故于C7橫突后結(jié)節(jié)穿刺不會刺破胸膜導(dǎo)致氣胸，或刺入鎖骨下動脈造成血內(nèi)局麻藥濃度驟然升高而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，安全性較高。

肌間溝臂叢阻滯時(shí)可引起單側(cè)膈神經(jīng)阻滯而致單側(cè)膈肌麻痹，但常常因代償作用而無臨床癥狀和生命危險(xiǎn)，無須特殊治療，也可出現(xiàn)胸悶、氣短、通氣量減少等癥狀，必要時(shí)予吸氧或輔助呼吸，而麻醉藥液濃度越高、容量越大，單側(cè)膈肌麻痹的發(fā)生率越高[11]。來自C3～C5神經(jīng)前支的膈神經(jīng)，自前斜角肌外側(cè)緣的上部至其內(nèi)側(cè)緣的下部，在該肌表面幾乎垂直下行，在頸根部向內(nèi)側(cè)跨過胸廓內(nèi)動脈前方進(jìn)入胸腔[8]。在肌間溝的前斜角肌外側(cè)緣，C7橫突水平比C6橫突水平更遠(yuǎn)離膈神經(jīng)，在頸部較低平面定位實(shí)施臂叢阻滯可減少膈神經(jīng)阻滯的發(fā)生[12]。傳統(tǒng)異感法(C6橫突水平)的注藥點(diǎn)位置表淺，有時(shí)藥液會沿前斜角肌表面向前擴(kuò)散至膈神經(jīng)。而C7橫突后結(jié)節(jié)注藥的位置既低又深，由于前斜角肌的阻隔，藥液很難擴(kuò)散至膈神經(jīng)。本研究中，對照組發(fā)生膈神經(jīng)麻痹2例，而觀察組無膈神經(jīng)麻痹發(fā)生，也印證了上述觀點(diǎn)。

喉返神經(jīng)阻滯會造成聲音嘶啞，喉返神經(jīng)在頸部均在氣管食管間溝內(nèi)或靠近此溝上行入喉，其后方為頸長肌和前斜角肌[8]，有此兩肌的阻擋，傳統(tǒng)法肌間溝注藥和肌間溝C7橫突后結(jié)節(jié)注藥，藥液均很難擴(kuò)散至喉返神經(jīng)。Horner綜合征為頸交感神經(jīng)節(jié)被阻滯所致，頸中神經(jīng)節(jié)常見于C6平面，位于前斜角肌內(nèi)側(cè)緣或更內(nèi)側(cè)[8]，而傳統(tǒng)法是在前斜角肌外側(cè)緣的肌間溝內(nèi)注藥，距離頸中神經(jīng)節(jié)尚有一定距離。頸下神經(jīng)節(jié)(星狀神經(jīng)節(jié))在C7橫突基底部和第一肋頸(均位于神經(jīng)節(jié)的后方)之間位于頸長肌上或外側(cè)、椎動脈起始部的后內(nèi)側(cè)[8]，距后外上的C7橫突后結(jié)節(jié)尚有一定距離。故本研究中對照組、觀察組僅分別有3例、5例發(fā)生輕到中度Horner綜合征，癥狀均為暫時(shí)性，不需處理均可自行緩解。

利多卡因產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的閾劑量為7.0 mg/kg，本研究對象最低體重為48 kg，其閾劑量為336 mg，故采用1.28%利多卡因25 mL，即2%利多卡因16 mL加生理鹽水稀釋到25 mL，其劑量為320 mg，低于最低閾劑量，是安全的；其濃度也滿足神經(jīng)阻滯的最低要求。C2～C6橫突腹側(cè)和背側(cè)的兩個(gè)突起在外側(cè)終止，形成前、后結(jié)節(jié)，C6橫突的前、后結(jié)節(jié)高度一致。C7橫突后結(jié)節(jié)比前結(jié)節(jié)的位置更向外側(cè)[8]，這有利于在外側(cè)觸摸到C7橫突后結(jié)節(jié)。后斜角肌起自C4～C6橫突后結(jié)節(jié)，其向下止于第2肋，是斜角肌中最小且位置最深的肌肉[8]，最靠近C6及C7橫突后結(jié)節(jié)，這有利于在后斜角肌后緣觸摸到C6及C7橫突的后結(jié)節(jié)。對于體質(zhì)指數(shù)≤20 kg/m2的低體重患者，由于其體型偏瘦，皮下脂肪較少，加上讓患者充分鎮(zhèn)靜或淺睡眠使頸部肌肉放松后，在后斜角肌后緣平環(huán)狀軟骨的C6橫突水平處及向下很容易觸摸到骨性突起的C6和C7橫突后結(jié)節(jié)，這也是C7橫突后結(jié)節(jié)定位肌間溝臂叢阻滯成功的條件之一。

近年來，臂叢阻滯多借助神經(jīng)刺激儀或超聲儀定位[13-14]，然而由于儀器價(jià)格昂貴，許多基層醫(yī)院并未配備此設(shè)備。我們認(rèn)為，對于體質(zhì)指數(shù)≤20 kg/m2的低體重上肢手術(shù)患者，可考慮手法定位C7橫突后結(jié)節(jié)后行肌間溝臂叢阻滯，該方法具有定位簡單、效果確切、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。