馬鎮(zhèn)堅(jiān) 王小忠 許 選 陳佩松

(廣東省汕頭市中心醫(yī)院內(nèi)鏡中心，汕頭市 515041，電子郵箱：2040415455@qq.com)

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是臨床上診斷、治療肝膽胰疾病的重要手段之一[1]，與傳統(tǒng)的膽道手術(shù)相比，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患者痛苦少等優(yōu)點(diǎn)。ERCP術(shù)后存在著胰腺炎、出血、穿孔、膽道感染等常見并發(fā)癥，而ERCP術(shù)后出血發(fā)生率高達(dá)24%～30%。有研究指出ERCP術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生率為1%～4%[2-4]，如果未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或處理不當(dāng)，可嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。本研究分析膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后發(fā)生遲發(fā)出血的影響因素，以期為臨床上減少ERCP術(shù)后遲發(fā)出血提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月至2017年6月在我院經(jīng)ERCP術(shù)治療的膽總管結(jié)石150例患者為研究對(duì)象，其中男73例，女77例，年齡28～83(41.3±14.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次行ERCP術(shù)治療；具有ERCP術(shù)適應(yīng)證；既往無(wú)十二指腸主乳頭切開史；患者及家屬自愿簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：插管、插鏡未成功者；合并有消化性潰瘍、肝硬化食管胃底靜脈曲張、消化道腫瘤等能引起上消化道活動(dòng)性出血的患者。以是否發(fā)生ERCP術(shù)后遲發(fā)性出血將患者分為出血組和未出血組。收集所有患者的年齡、性別、既往病史、用藥史、血液檢測(cè)結(jié)果、ERCP手術(shù)記錄、術(shù)后臨床癥狀、體征及治療記錄等臨床資料。

1.2 治療方法

1.2.1 主要手術(shù)器械：JF-260十二指腸鏡購(gòu)自日本Olympus公司。十二指腸乳頭切開刀、親水導(dǎo)絲、三級(jí)膽道柱狀球囊擴(kuò)張器、碎石器、針狀刀、取石網(wǎng)籃和取石球囊及鼻膽引流管等均購(gòu)自美國(guó)COOK公司。C型臂X光機(jī)購(gòu)自荷蘭飛利浦公司。EB05高頻電刀購(gòu)自上海力申科學(xué)儀器有限公司。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，充分評(píng)估患者病情，排除手術(shù)相關(guān)禁忌證，并在術(shù)前向患者說(shuō)明該手術(shù)的必要性以及術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。術(shù)前禁食禁水6～8 h，術(shù)前口服2%利多卡因膠漿10 mL，靜脈注射山莨菪堿10 mg、咪達(dá)唑侖3 mg、哌替啶50 mg。

1.2.3 手術(shù)方法：所有患者均由同一組醫(yī)生行ERCP術(shù)，術(shù)者均具有5年以上內(nèi)鏡及2年以上ERCP手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。患者取左側(cè)俯臥位，將十二指腸鏡經(jīng)口插至十二指腸降部，并找到十二指腸乳頭，從內(nèi)鏡活檢孔經(jīng)十二指腸乳頭插入拉式切開刀、導(dǎo)絲超選膽管[如果反復(fù)插管失敗(反復(fù)插管5 次以上或插管時(shí)間超過(guò)10 min)，可選擇使用針狀刀預(yù)切開或雙導(dǎo)絲技術(shù)]，插入超選膽管后采用高頻電刀行十二指腸乳頭切開術(shù)。根據(jù)乳頭壓跡、結(jié)石大小、憩室等情況決定切口大小。然后行膽道清理、網(wǎng)籃取石等操作。如發(fā)現(xiàn)結(jié)石較大、切口太小或者膽管下端存在炎性狹窄等情況，可使用三級(jí)柱狀球囊擴(kuò)張、碎石，碎石后進(jìn)行膽道清理、網(wǎng)籃取石。術(shù)后均行鼻膽管引流術(shù)。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)后出血判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后遲發(fā)性出血表現(xiàn)為ERCP術(shù)后鼻膽引流管出現(xiàn)血性液體、嘔血或黑便，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示血紅蛋白較術(shù)前有所下降。(2)相關(guān)指標(biāo)的判斷標(biāo)準(zhǔn)：① 凝血障礙[5]：患者血小板計(jì)數(shù)<80×109個(gè)/L和/或凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)>3 s。② 膽總管擴(kuò)張：術(shù)中造影顯示膽總管直徑>1 cm。③ 急性膽管炎[4]：患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫>38℃，且除膽道系統(tǒng)外無(wú)其他感染征象。④ 壺腹周圍憩室：指以瓦特壺腹為中心、半徑大小為2～3 cm的十二指腸憩室；若十二指腸乳頭位于憩室外面，稱之為憩室旁乳頭；若位于憩室內(nèi)則稱之為憩室內(nèi)乳頭；直徑>2 cm的十二指腸憩室為巨大憩室。⑤ 大切開：指十二指腸主乳頭至乳頭根部隆起處(最右側(cè)的皺襞)之間被完全切開。⑥ 手術(shù)時(shí)間：指從插入到退出十二指腸鏡的時(shí)間總和，>1 h為手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)[6]。⑦ 多發(fā)結(jié)石：指膽總管結(jié)石個(gè)數(shù)≥2個(gè)。⑧ 巨大結(jié)石：指膽總管內(nèi)結(jié)石的最大直徑>2 cm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生情況 本研究中術(shù)后遲發(fā)性出血10例，發(fā)生率為6.7%(10/150)。

2.2 兩組患者的臨床資料比較 兩組患者的合并急性膽管炎、凝血障礙、抗血小板藥用藥史、憩室內(nèi)乳頭、巨大憩室、術(shù)中大切開等比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較[n(%)]

2.3 ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石患者發(fā)生遲發(fā)性出血的影響因素 以上述分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量為自變量，是否發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性出血為因變量(賦值表見表2)，納入Logistic回歸模型分析。結(jié)果顯示，合并有急性膽管炎、凝血障礙、憩室內(nèi)乳頭、抗血小板藥用藥史及術(shù)中大切開為膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見表3。

表2 變量賦值表

表3 ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石患者發(fā)生遲發(fā)性出血的影響因素多因素分析結(jié)果

3 討 論

十二指腸乳頭切開是行治療性ERCP術(shù)的必要步驟，但隨著該切開術(shù)的廣泛應(yīng)用，ERCP術(shù)后患者出血并發(fā)癥發(fā)生率也隨之增加[3]。本研究結(jié)果顯示，150例行ERCP術(shù)治療的膽總管結(jié)石患者中，并發(fā)術(shù)后遲發(fā)性出血10例(6.7%)。ERCP術(shù)后遲發(fā)性出血常發(fā)生在術(shù)后2～3 d，有的患者甚至在術(shù)后1～2周才發(fā)生出血，原因可能是進(jìn)食的粗糙食物與創(chuàng)面摩擦引發(fā)二次損傷、早期自然排泄引起切口焦痂脫落、排石損傷或炎癥所致[7]。

本研究多因素分析結(jié)果顯示，合并急性膽管炎、凝血障礙、憩室內(nèi)乳頭、抗血小板藥用藥史及術(shù)中大切開是膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，與相關(guān)研究結(jié)果相似[8-10]。分析其原因可能為：(1)當(dāng)膽道感染時(shí)，膽管壁充血腫脹甚至滲血，增加了術(shù)中、術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)；而急性重癥膽管炎患者全身感染癥狀明顯，且大多合并肝功能異常，機(jī)體凝血功能較差，極易并發(fā)出血。(2)長(zhǎng)期服用抗血小板藥的患者其凝血功能可受影響，導(dǎo)致遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。我國(guó)ERCP指南(2010年)[1]也指出，對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用抗血小板藥的患者，在行ERCP前應(yīng)停藥5～10 d，以避免抗血小板藥物引起的出血。(3)患者存在憩室可引起解剖學(xué)變異，并且乳頭位于憩室內(nèi)可影響手術(shù)視野，這可能影響術(shù)者對(duì)切開方向、深度的判斷，引起切口過(guò)大、過(guò)深等問(wèn)題，增加了術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。(4)凝血障礙也是發(fā)生遲發(fā)性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，可能是與患者凝血功能欠佳，傷口愈合緩慢、易出血有關(guān)。(5)術(shù)中需要大切開時(shí)對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，愈合較慢，可增加術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。有研究結(jié)果顯示，大切開、完全切開Oddi括約肌是ERCP術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]，與本研究結(jié)果相似。

對(duì)發(fā)生ERCP術(shù)后遲發(fā)性出血的患者可采取以下措施：(1)出血量較少且生命體征平穩(wěn)的患者，可以插入胃管動(dòng)態(tài)觀察消化道內(nèi)出血情況，必要時(shí)通過(guò)胃管、靜脈及鼻導(dǎo)管內(nèi)使用止血藥。(2)對(duì)出血量較多的患者及時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，在內(nèi)鏡下進(jìn)行電凝、使用鈦夾、注射硬化劑等方法止血，并給予快速補(bǔ)充血容量、應(yīng)用止血藥物及生長(zhǎng)抑素等處理。(3)對(duì)出血量大并出現(xiàn)有休克傾向的患者，應(yīng)積極手術(shù)治療。

綜上所述，合并急性膽管炎、凝血障礙、憩室內(nèi)乳頭、抗血小板藥用藥史及術(shù)中大切開的膽總管結(jié)石患者在ERCP術(shù)后發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)高，要特別注意預(yù)防。本研究也存在一定局限性，如樣本量較少、納入分析的因素不全面等，下一步應(yīng)優(yōu)化設(shè)計(jì)來(lái)驗(yàn)證相關(guān)結(jié)論。