駱新瑞，杜 娟，羅曉燕，何 炯，羅 紅

0引言

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity, ROP)是一種發(fā)生于早產(chǎn)兒、低體質(zhì)量?jī)旱囊暰W(wǎng)膜血管性疾病，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患兒視力喪失，占兒童致盲原因的6%～18%[1]，自2004年衛(wèi)生部制定頒布《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》[2]，2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布《中國(guó)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南(2014)》[3]以來(lái)，ROP引起了社會(huì)和醫(yī)務(wù)部門的高度重視，ROP篩查工作也在全國(guó)范圍內(nèi)逐步推廣普及。但四川盆地地區(qū)ROP篩查工作相對(duì)滯后。我院是成都地區(qū)首家開(kāi)展ROP篩查的婦幼醫(yī)院，自2013年正式采用RetcamⅢ開(kāi)展ROP篩查以來(lái)，篩查人數(shù)逐年遞增。為了解四川盆地地區(qū)ROP發(fā)病特點(diǎn)和相關(guān)危險(xiǎn)因素，我們對(duì)2017-07/2018-08在我院通過(guò)廣角數(shù)碼小兒視網(wǎng)膜成像系統(tǒng)(RetCamⅢ)進(jìn)行ROP篩查的一組早產(chǎn)兒的初步結(jié)果予以分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象2017-07/2018-08對(duì)在成都市婦女兒童中心醫(yī)院眼科門診就診和新生兒重癥監(jiān)護(hù)室篩查的238例早產(chǎn)兒資料進(jìn)行回顧分析。參照《中國(guó)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南(2014)》和國(guó)內(nèi)多個(gè)中心的篩查結(jié)果[4-7]，本著適度擴(kuò)大篩查范圍以防疏漏的原則而制定本研究的篩查標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)出生體質(zhì)量≤2 500g或胎齡≤36周的低體質(zhì)量?jī)汉驮绠a(chǎn)兒；(2)首次檢查時(shí)間為出生后4～6wk。共篩查患兒238例476眼，其中男嬰146例(61.3%)，女嬰92例(38.7%)；胎齡26～36(平均32.52±2.21)周；出生體質(zhì)量870～2500(平均1725.19±296.05)g；自然產(chǎn)152例(63.87%)，剖宮產(chǎn)86例(36.13%)；單胎者158例(66.4%)，雙胎者74例(31.1%)，三胎者6例(2.5%)。篩查同時(shí)詳細(xì)詢問(wèn)并記錄受檢新生兒的相關(guān)資料，包括出生胎齡、出生體質(zhì)量、吸氧史、呼吸機(jī)使用情況、新生兒全身情況(窒息、缺血缺氧性腦病、肺炎、黃疸、藍(lán)光照射、貧血、急性呼吸窘迫綜合征等)，母孕期健康情況(妊娠期高血壓綜合征、妊娠期糖尿病、胎盤早剝、前置胎盤、胎膜早破)等。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后進(jìn)行。

1.2方法所有早產(chǎn)兒均采用廣角數(shù)碼小兒視網(wǎng)膜成像系統(tǒng)RetCamⅢ進(jìn)行篩查。篩查前，向受檢兒家長(zhǎng)進(jìn)行溝通、告知篩查風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)并簽署知情同意書。篩查前1h禁食液體類食物，復(fù)方托吡卡胺滴眼液滴眼，間隔10min，共3次，瞳孔不能散大者增加滴眼次數(shù)。瞳孔散大后小兒開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，5g/L鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，涂左氧氟沙星眼凝膠后，由同一名具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師使用RetCamⅢ進(jìn)行眼底攝像。按照視盤、黃斑、顳側(cè)、下方、鼻側(cè)、上方順序依次檢查，詳細(xì)記錄視網(wǎng)膜血管發(fā)育情況及其他眼底病變。必要時(shí)借助鞏膜壓迫器和間接檢眼鏡檢查。ROP診斷采用ROP國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)[8]，根據(jù)病情程度決定復(fù)查時(shí)間和治療方案：無(wú)ROP征象，視網(wǎng)膜未完全血管化者，2wk復(fù)查1次；閾值前病變(除去閾值前病變1型)，每周復(fù)查；對(duì)閾值病變或閾值前病變1型，在確診48h內(nèi)及時(shí)治療，隨診至周邊視網(wǎng)膜血管化或病變退化。根據(jù)眼底情況將篩查對(duì)象分為ROP組和非ROP組。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

表1 不同出生胎齡ROP患病情況比較

表2 不同出生體質(zhì)量ROP患病情況比較

ROP組與非ROP組受檢兒出生胎齡和出生體質(zhì)量比較，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不同出生胎齡、不同出生體質(zhì)量ROP發(fā)病情況組間比較，采用行×列表χ2檢驗(yàn)；ROP組與非ROP組受檢兒持續(xù)吸氧>72h者、剖宮產(chǎn)、多胎、機(jī)械通氣、藍(lán)光照射、黃疸、母孕期妊娠高血壓綜合征所占比例的比較，采用四格表資料的χ2檢驗(yàn)；ROP組與非ROP組患兒其他全身情況、母孕期健康狀況比較，采用Fisher精確檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 ROP發(fā)病情況在受檢的238例476眼早產(chǎn)兒和低體質(zhì)量?jī)褐?，共篩查出35例70眼ROP患兒，ROP檢出率約為14.7%，其中男21例，女14例。非ROP組203例(85.3%)。ROP組35例中，1期14例28眼(40.0%)，2期11例22眼(31.4%)，3期8例16眼(22.9%)，4期2例4眼(5.7%)，無(wú)5期患兒。ROP患兒中達(dá)到閾值或閾值前病變1型需行激光光凝治療12例24眼，治療后隨訪期內(nèi)觀察，患兒眼底病變消退；4期2例患兒在篩查后就診至外地失訪；其余病變較輕的21例ROP患兒均隨訪至病變消退，周邊視網(wǎng)膜血管化。

2.2 ROP與出生胎齡的關(guān)系ROP患兒35例，出生胎齡26～34(平均30.54±2.51)周；非ROP組平均出生胎齡32.86±1.97周，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-6.144，P<0.01)。ROP患兒中出生胎齡<32周者27例，占ROP的77.1%；≥32周者8例，占ROP的22.9%，占同出生胎齡早產(chǎn)兒的6.9%。出生胎齡越小，ROP檢出率越高，不同胎齡ROP檢出率之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=29.487，P<0.01)，見(jiàn)表1。

2.3 ROP與出生體質(zhì)量的關(guān)系ROP組出生體質(zhì)量870～2 125(平均1421.06±337.17)g，非ROP組平均出生體質(zhì)量1 777.63±254.77g，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-7.264，P<0.01)。其中出生體質(zhì)量<2 000g者32例，占ROP患兒的91.4%；≥2 000g者3例，占ROP患兒的8.6%，占同出生胎齡早產(chǎn)兒的5.8%。出生體質(zhì)量越低，ROP檢出率越高，不同體質(zhì)量ROP檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.207，P<0.01)，見(jiàn)表2。

表3 非ROP組與ROP組全身相關(guān)因素比較例

2.4 ROP與全身多因素的關(guān)系對(duì)ROP患兒組發(fā)生ROP的全身相關(guān)因素進(jìn)行分析，經(jīng)四格表資料χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，兩組間吸氧>72h(P=0.034)、缺血缺氧性腦病(P=0.001)及機(jī)械通氣(P=0.004)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是發(fā)生ROP的重要危險(xiǎn)因素。兩組間性別、剖宮產(chǎn)、雙/多胎、肺炎、貧血、窒息、呼吸窘迫綜合征、黃疸、藍(lán)光照射、妊娠期高血壓綜合征、妊娠期糖尿病、前置胎盤、胎盤早剝、胎膜早破等影響因素比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

3討論

四川盆地地勢(shì)低矮，氣候潮濕，日照偏少，為明確四川盆地地區(qū)ROP的患病率和全國(guó)各地是否有明顯差異，我們結(jié)合目前國(guó)內(nèi)多個(gè)中心的篩查結(jié)果，在《中國(guó)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南(2014)》ROP篩查標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，適當(dāng)擴(kuò)大了篩查范圍(出生體質(zhì)量≤2 500g或胎齡≤36周的低體質(zhì)量?jī)汉驮绠a(chǎn)兒)，以防ROP患兒漏診。按照本研究的篩查標(biāo)準(zhǔn)，在接受RetcamⅢ檢查的238例早產(chǎn)兒和低體質(zhì)量?jī)褐?，共篩查到35例ROP患兒，檢出率為14.7%，與湖北(16.41%)、西安(13.43%)、昆明(13.76%)等地報(bào)道相近[4-5，7]，與青海(5.5%)、吉林(20.37%)報(bào)道差別較大[6，9]。這些差異可能和各地醫(yī)療水平、家長(zhǎng)重視程度、篩查標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。

出生胎齡和出生體質(zhì)量與ROP發(fā)生密切相關(guān)，本研究發(fā)現(xiàn)非ROP組早產(chǎn)兒的出生胎齡和出生體質(zhì)量均明顯高于ROP患兒組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往多個(gè)國(guó)家地區(qū)報(bào)道一致[4-7，9-11]。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的歐美國(guó)家，ROP主要累及出生體質(zhì)量≤1 500g的早產(chǎn)兒，而在我國(guó)等中等收入國(guó)家，ROP在出生體質(zhì)量更高、更成熟的早產(chǎn)兒中也時(shí)有報(bào)道。張自峰等[12]發(fā)現(xiàn)西安地區(qū)出生體質(zhì)量大于2 000g的ROP患兒占9.9%；Vasavada等[13]發(fā)現(xiàn)胎齡越大，發(fā)生嚴(yán)重ROP的可能性降低，但不能排除發(fā)生ROP的可能。本研究發(fā)現(xiàn)出生體質(zhì)量≥2 000g的52例早產(chǎn)兒有3例發(fā)生ROP，檢出率為5.8%，出生胎齡≥32周的早產(chǎn)兒有8例發(fā)生ROP，檢出率為6.9%，說(shuō)明ROP在大胎齡、高出生體質(zhì)量的早產(chǎn)兒中占有一定比例。且相對(duì)成熟早產(chǎn)兒也有發(fā)生嚴(yán)重ROP的可能，因此，為了可避免性低視力和盲的發(fā)生，我們建議對(duì)具有危險(xiǎn)因素的早產(chǎn)兒和低體質(zhì)量?jī)壕M(jìn)行篩查。

給氧是呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟的早產(chǎn)低體質(zhì)量?jī)罕夭豢缮俚闹委煷胧┲唬瑫r(shí)也是公認(rèn)的ROP發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素之一[6-7,9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)吸氧大于72h的患兒ROP的發(fā)生率明顯高于非ROP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，金順祥等[7]報(bào)道吸氧時(shí)間>15d是ROP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，王雨生等[5]報(bào)道吸氧48h眼底正常患兒組與ROP組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此不同的吸氧時(shí)間對(duì)ROP發(fā)生的影響還需進(jìn)一步研究證實(shí)。本組篩查結(jié)果還顯示缺血缺氧性腦病和機(jī)械通氣也是ROP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。缺血缺氧性腦病患兒組織器官處于相對(duì)缺氧狀態(tài)，且病情危重，ROP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大提高，與王雨生等[5]和Azami等[10]的研究結(jié)果一致。機(jī)械通氣時(shí)血氧濃度波動(dòng)大，且機(jī)械通氣時(shí)的侵入性操作易出現(xiàn)感染、肺損傷等并發(fā)癥，使ROP發(fā)生率增高，與王倩等[14]的研究一致。在本研究中，早產(chǎn)兒的其他全身疾病和母孕期健康狀況對(duì)ROP的發(fā)生均無(wú)顯著影響。王雨生等[5]報(bào)道胎盤早剝是ROP發(fā)生的危險(xiǎn)因素；畢明超等[6]發(fā)現(xiàn)胎膜早破是ROP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，Sabzehei等[15]發(fā)現(xiàn)多胎是ROP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，Tunay等[16]發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病與ROP的發(fā)生相關(guān)，Zayed等[17]發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓與ROP的發(fā)生相關(guān)，這些在本研究中均未得到證實(shí)，可能和樣本的選擇有關(guān)，有待今后進(jìn)一步研究。

ROP是全球范圍內(nèi)兒童致盲的重要原因，早發(fā)現(xiàn)、早治療是改善ROP患兒預(yù)后的唯一方法。本研究不足之處在于病例均來(lái)自于一家醫(yī)院的新生兒科和眼科門診，且還缺乏連續(xù)年度發(fā)病率對(duì)比分析資料，為獲得四川盆地地區(qū)更有臨床指導(dǎo)價(jià)值的ROP流行資料，需要更大樣本、多中心的研究。