程夢菲 張金夢 李向云 胡善菊 莊立輝 于貞杰

濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，濰坊，261053

健康檔案是由基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立的，記錄居民個(gè)人基本健康信息和醫(yī)療保健信息，貫穿整個(gè)生命周期的，針對所有人群的衛(wèi)生服務(wù)。作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目之一，健康檔案不僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為居民提供綜合性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性衛(wèi)生保健服務(wù)的重要依據(jù)[1]，而且對推動我國醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)和促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的利用具有重要意義。目前我國健康檔案的建立及發(fā)展較歐美發(fā)達(dá)國家還相對滯后，主要表現(xiàn)為健康檔案工作起步較晚，未建立標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的信息錄入和存儲體系，居民健康信息共享和更新水平較低，機(jī)構(gòu)間信息協(xié)同能力較差[2-3]。本研究從需方視角出發(fā)，以山東省居民為研究對象，調(diào)查其對健康檔案的利用情況，研究影響健康檔案利用的關(guān)鍵因素，探討提高居民對健康檔案利用的策略。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

以山東省居民為研究對象，采用分層抽樣的方法在山東省(按經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平分為好、中、差3層)抽取3個(gè)市(淄博市、濰坊市、菏澤市)，然后每層采取方便抽樣的方法，分城鄉(xiāng)抽取1個(gè)城區(qū)和1個(gè)縣(市)，再從區(qū)或縣中抽取3個(gè)街道或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個(gè)街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)抽取3個(gè)社區(qū)或村，每個(gè)社區(qū)或村選取50-60人作為研究對象。運(yùn)用課題組自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，以家庭為單位對居民進(jìn)行調(diào)查。以家庭為單位回收有效問卷3054份，問卷有效率98.52%。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用卡方檢驗(yàn)分析影響居民利用健康檔案的因素，使用多因素logistics回歸方法分析居民健康檔案利用的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共調(diào)查居民家庭3054戶，居民9313人。其中，城市1596戶4789人，農(nóng)村1458戶4524人。年齡17歲以下者1418人(15.23%)，18-40歲者2215人(23.78%)，41-65歲者1973人(21.19%)，65歲以上者3707人(39.80%)。受訪者文化程度為小學(xué)及以下者2928人(31.44%)，初中者2776人(29.81%)，高中或中專者1884人(20.23%)，大專及以上者1725人(18.52%)。家庭年收入≤8000元者247人(2.65%)，8001-20000元者1103人(11.85%)，20001-40000元者2039人(21.89%)，≥40001元者5924人(63.61%)。

9313人中建立并利用健康檔案者6010人，居民健康檔案建檔及利用率為64.53%。

2.2 影響健康檔案利用的單因素分析

以居民健康檔案的利用為因變量，以受訪居民的一般情況進(jìn)行單因素卡方檢驗(yàn)，結(jié)果見表1。

表1 影響城鄉(xiāng)居民健康檔案利用的單因素分析

注：P<0.05。

2.3 影響居民健康檔案利用多元logistic多元回歸分析

選取單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，以是否利用健康檔案為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，影響山東省居民利用健康檔案的因素主要為年齡、居住地、文化程度、家庭年收入等。其中，年齡在65歲及以上居民的健康檔案利用率是65歲以下居民的0.993倍，居住在農(nóng)村的居民健康檔案的利用率是城鎮(zhèn)的0.469倍,文化程度大專以上者健康檔案利用率為大專以下者0.942倍，家庭年收入4萬元以下者健康檔案利用率是4萬元以上者的1倍(表2)。

表2 居民健康檔案影響因素多元logistic回歸分析

注：P<0.05。

3 討論

3.1 居民健康檔案總體利用率不高

在本次研究中，未利用健康檔案的居民有3303人(35.47%)，健康檔案總體的利用率偏低。究其原因：①居民尚未意識到健康檔案對衛(wèi)生保健和健康促進(jìn)的重要性，對健康檔案利用的重視程度不夠；②部分社區(qū)存在一定比例的“人戶分離”現(xiàn)象[4]，人口流動導(dǎo)致部分社區(qū)內(nèi)健康檔案利用率不高，甚至其中一些檔案成為“死檔”；③醫(yī)院與社區(qū)健康檔案信息信息共享系統(tǒng)尚未建成，健康檔案與醫(yī)療就診信息的脫節(jié)，從而造成健康檔案“建而未用”現(xiàn)象。2017年，國家衛(wèi)生計(jì)生委基層司發(fā)布《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)》顯示，刪除“健康檔案合格率”指標(biāo)，修改“健康檔案使用率”指標(biāo)，旨在強(qiáng)調(diào)醫(yī)療記錄和健康檔案記錄的互聯(lián)互通。

3.2 年齡較大，家庭收入較低，文化程度較高，居住在農(nóng)村的居民健康檔案利用率高

調(diào)查結(jié)果顯示，影響居民健康檔案的利用因素主要有年齡，文化程度等，這與李念等的研究結(jié)果一致[5]。老年人是慢病高發(fā)群體，行動不便，在社區(qū)接受的醫(yī)療服務(wù)較多，因此利用率高。實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生均等化和可及性，是新醫(yī)改的重點(diǎn)之一，農(nóng)村地區(qū)擁有比城市更大的人口基數(shù)，醫(yī)療條件也與城市有差距，農(nóng)村地區(qū)的居民健康檔案利用率高，說明基本公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)揮了保障居民基本健康的“兜底”作用，使農(nóng)村居民從基本公共衛(wèi)生服務(wù)的受益。健康檔案工作是針對全人群，貫穿全生命周期的一項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)。未來，隨著大數(shù)據(jù)技術(shù)的完善和分析能力的提升，基層全科醫(yī)生可以根據(jù)居民不同的身體情況、服務(wù)需求、經(jīng)濟(jì)能力和個(gè)人偏好等信息定向發(fā)送健康信息，促使健康檔案利用人數(shù)逐步增加。

3.3 居民就診信息與基本健康信息脫節(jié)，造成健康信息碎片化問題

在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，居民健康檔案存在就診信息與健康信息脫節(jié)的問題。2016年，世界銀行、世界衛(wèi)生組織和國家衛(wèi)計(jì)委，財(cái)政部，人社部共同發(fā)布《深化中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建設(shè)基于價(jià)值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供體系》的研究報(bào)告，為深化我國醫(yī)療衛(wèi)生體系改革提出了新的愿景，要求將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行整合，建立以人為本的一體化服務(wù)模式(PCIC模式)。對于醫(yī)療服務(wù)的整合，最核心的問題就是區(qū)域化信息云平臺的建設(shè)和健康檔案的普及，健康檔案系統(tǒng)的完善和與醫(yī)療信息系統(tǒng)的打通與整合是改善醫(yī)療信息“碎片化”關(guān)鍵點(diǎn)。基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)除了現(xiàn)有健康檔案系統(tǒng)外，還應(yīng)包括電子病歷管理、體檢管理、藥房管理、理療康復(fù)管理以及醫(yī)護(hù)工作站管理等信息，這樣才能更好地為居民提供整合的醫(yī)療服務(wù)，而不是相對孤立的服務(wù)。

4 建議

4.1 提高居民對健康檔案利用的重視程度，分人群有針對性地進(jìn)行宣傳

衛(wèi)生部門應(yīng)加強(qiáng)對居民健康檔案的宣傳[6]，提高居民對健康檔案的重視程度，在基層開展形式多樣的宣傳活動，例如，定期舉行宣傳、健康咨詢、健康講座等，普及健康知識；與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相結(jié)合，提高居民對健康檔案的關(guān)注度、了解度、接受度、參與度。貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2018〕26號)，通過APP等功能，提供線上健康檔案服務(wù)，定期推送相關(guān)信息，鼓勵(lì)居民主動關(guān)注自身健康，養(yǎng)成自覺利用健康檔案的習(xí)慣。針對中青年居民，應(yīng)充分利用多媒體的優(yōu)勢，采用電視，手機(jī)，廣播等拓展宣傳渠道。針對文化程度較低的居民，利用快板、相聲等形式，將晦澀的政策轉(zhuǎn)化為通俗易懂的語言。還可以進(jìn)行入戶宣傳，暢通居民信息渠道，提高居民的健康意識，積極引導(dǎo)文化程度較低的居民利用健康檔案。

4.2 加強(qiáng)全科醫(yī)師管理工作，與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相結(jié)合

基層全科醫(yī)師是居民健康檔案最直接、最有效的管理者。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、體檢中心、公共衛(wèi)生服務(wù)中心需加強(qiáng)對轄區(qū)全科醫(yī)生使用健康檔案的宣傳，建立基層醫(yī)師健康檔案激勵(lì)機(jī)制，培訓(xùn)和績效考核任務(wù)與個(gè)人收入掛鉤，引導(dǎo)門診、體檢、公共衛(wèi)生醫(yī)師主動調(diào)閱和更新健康檔案。完善健康檔案考核機(jī)制和日常督察工作，強(qiáng)化醫(yī)師責(zé)任意識。以區(qū)域衛(wèi)生信息平臺為依托，完善全科醫(yī)生健康檔案動態(tài)機(jī)制研究，將健康檔案工作全面貫穿于慢病隨訪、雙向轉(zhuǎn)診、診間隨訪、重點(diǎn)人群監(jiān)測、日常預(yù)防保健的各個(gè)環(huán)節(jié)，做到居民健康檔案隨用隨更，檔案更新范圍不留死角，實(shí)現(xiàn)健康檔案的動態(tài)利用。

4.3 搭建區(qū)域健康信息共享平臺，建立供需雙向可及的衛(wèi)生信息系統(tǒng)

健康檔案有效利用的關(guān)鍵是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的信息流通，打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息“孤島”也成為目前亟待解決的問題。應(yīng)該建立區(qū)域健康信息共享平臺，使基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)、疾控機(jī)構(gòu)都能實(shí)時(shí)上傳和共享居民個(gè)人健康信息和住院信息、保健康復(fù)信息并保持動態(tài)更新，促使區(qū)域體檢、電子病歷、居民健康信息業(yè)務(wù)能夠在各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)間實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。2018年6月20日，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于做好2018年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》，要求將電子健康檔案逐步向居民開放，并與醫(yī)保系統(tǒng)對接，居民可以利用客戶端平臺查閱檔案、預(yù)約服務(wù)、繳納費(fèi)用，了解個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)展信息等，一方面可以提高居民健康檔案利用效率，避免重復(fù)工作和不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)，監(jiān)督衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作；另一方面可以使居民自覺主動地參與其中，切實(shí)感受到健康檔案帶來的便利，真正做到“讓信息多跑路，老百姓少跑腿”，提高群眾獲得感。