李康妮 ，張 瑩 ，劉 燃

（1．昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032；2．昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101）

心電圖應用廣泛，是臨床工作中必不可少的檢查手段?？焖贉蚀_地判讀心電圖是成為一名合格臨床醫(yī)師的必備條件[1]，同時心電圖教學也是醫(yī)學教育的重點內(nèi)容之一。筆者在長期的臨床實習帶教中發(fā)現(xiàn)，雖然已接受過心電圖理論授課和見習，但很多學生進入臨床實習后還是看不懂病人的心電圖，這就影響了學生對相關(guān)疾病更深入的理解和學習。實習學生閱讀心電圖的水平較低，主要原因有：（1）心電圖內(nèi)容被安排在診斷學教學進度中靠后的階段，臨近期末學生開始忙于備戰(zhàn)各類考試，學習精力有所分散，不太重視該內(nèi)容的學習，造成學生的基本功打得不夠牢固。（2）就教材而言，心電圖理論知識主要以介紹一些結(jié)論性的內(nèi)容為主，對其形成的原理及形成過程講述較少[2]。多數(shù)教師沒能充分挖掘教材中的深層含義，只是就教材的內(nèi)容講授，使教學過程成了照本宣科，內(nèi)容缺乏生動性，而學生只會照搬書本學習，缺乏靈活性。（3）由于課時的限制，在基礎(chǔ)課中給學生的實踐機會較少，無形中限制了實際應用能力的提高[3]。針對以上問題，我們對在心內(nèi)科實習的學生試行心電圖技能的強化培訓，從提高實際應用能力入手，對教學方法、內(nèi)容等進行改進，在提高技能實踐能力、建立臨床思維等方面收到較好效果。

1 對象和方法

1.1 教學對象

選取昆明醫(yī)科大學第一臨床學院2013級的本科臨床專業(yè)學生共 112 人，其中男 58 名，女 54 名，年齡（21．37±0．99）歲。依照學院總體的實習教學安排，以8人為單位，分次進入心內(nèi)科實習，期間分別對每批學生進行心電圖技能強化訓練。每次課為2個學時，分4次課完成。

1.2 教學方法

采用討論式教學方法，結(jié)合臨床，將知識點以波或段變化為原則劃分為若干單元板塊分次教學，具體如下。

1.2.1 教學準備 教師搜集典型的心電圖資料，依照教學板塊將其歸類整理成冊，并預設(shè)一些有關(guān)心電圖判讀的問題提前發(fā)給學生做課前準備。

1.2.2 教學過程 教學實施中先由教師講授與本次知識板塊相關(guān)的理論，如心電圖某一波或段的形成原理及觀察要點；然后以課前的心電圖及預設(shè)問題為基礎(chǔ)，引導學生就本次板塊的內(nèi)容展開討論，教師在其中作為輔助，指引學生結(jié)合理論知識對心電圖做出診斷、得出結(jié)論；接著選取正在住院病人的心電圖進行討論分析；教師做最后的點評及總結(jié)。

1.3 評價指標

1.3.1 考核成績 用出科考核的方式對教學效果進行評價。在規(guī)定時間內(nèi)讓學生對5份心電圖做出診斷，教師按評分要點打分，滿分為100分。將考核成績分為3個等級，≥70分歸為優(yōu)良，60～69分為及格，60分以下為不及格，通過率=（優(yōu)良人數(shù)+及格人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.3.2 問卷調(diào)查 以不記名的形式調(diào)查，共2次，分別于教學開始前及結(jié)束時完成。內(nèi)容包括學生對各部分理論的掌握程度，對實際讀圖能力的提高、臨床思維的建立、學習的困難程度等方面的調(diào)查，對前后兩次問卷調(diào)查結(jié)果進行比較。以上問卷均以“明顯”“輕微”“不明顯”或“掌握”“基本掌握”“未掌握”表達，認可度=（明顯人數(shù)+輕微人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%，掌握程度=（掌握人數(shù)+基本掌握人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%[4]。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 成績考核

學生考核平均成績?yōu)椋?2．13±19．19）分，其中成績優(yōu)良 48人，及格22人，通過率為63%，見表1。

表1 出科考核情況

2.2 理論知識的掌握

對培訓前后心電圖理論掌握程度調(diào)查問卷的對比統(tǒng)計顯示，培訓后的學生對各個知識點掌握程度均高于培訓前（P＜0．05），見表 2。

2.3 教學認可度的評價

培訓后學生心電圖閱讀能力、臨床思維的建立較培訓前有所提高（P＜0．05）；學習的困難程度培訓后較培訓前有所下降（P＜0．05），見表 3。

表2 培訓前后學生對心電圖相關(guān)知識點掌握情況的比較

3 討論

3.1 重組教學內(nèi)容，適應實習需要

以往的實習教學是在日常工作中遇到什么典型圖形就講什么知識點，由于學生前期的心電圖基礎(chǔ)較差，因此進入實習期后很難適應臨床的這種教學方式，教師講得費力，學生學得困難，最終還是看不懂心電圖，大大削弱了學生的工作積極性和學習信心，所以在實習期進行針對性的心電圖技能強化訓練是非常必要的。心電圖的實踐性很強，需要經(jīng)歷不斷讀圖實踐的過程[1]。在教學中我們把模塊式的讀圖作為教學的主導思路，不以教材中的心房、心室肥大，房性早搏，室性早搏為單位學習，而將各類心電圖以異常波或段的變化為原則劃分教學板塊，如可將心房肥大、房性早搏、房撲、房顫這些以P波的異常變化為主的心電圖劃分為一個知識板塊來學習。教學中先讓學生從心電圖形成原理的角度觀察P波，而后將板塊中的心電圖與正常P波相對比進行觀察讀圖，在對比分析圖形中對心電圖相關(guān)理論逐層展開。問卷調(diào)查顯示：培訓后的學生對各個知識點掌握程度均高于培訓前（P＜0．05）。診斷一份心電圖需要掌握的理論數(shù)據(jù)繁多，將心電圖分板塊教學可把每次的讀圖分析集中于單個波或段，從而使學習更有針對性，同時用正常與異常心電圖相對比的方法實施教學，學生可以很容易發(fā)現(xiàn)問題，使學習目標更明確，經(jīng)過實踐，提升了學生對理論知識的理解，強化了記憶，同時讀圖能力得到提高。

3.2 討論式實訓激發(fā)學習動力

以往實習教學多采用教師講授為主的傳統(tǒng)模式，以教師講課為中心的教學使學生參與教學的機會較少，沒有經(jīng)歷自主探索思考的過程，造成知識的吸收及產(chǎn)出效率降低[4]。討論式教學將教師講授為主的課堂轉(zhuǎn)變?yōu)閹熒幕咏涣鱗5]。在此過程中，學生可以暢所欲言，發(fā)表自己的觀點看法，這樣學生就有更多機會參與到教學中，學習由主動變?yōu)楸粍?，激發(fā)了學習動力。另外，在分析討論過程中可暴露學生自身知識缺陷和錯誤觀點，通過教師的引導，學生不斷糾正錯誤，彌補不足，進而搭建起完善的知識構(gòu)架，為知識的運用奠定良好基礎(chǔ)。臨床工作中病人的心電圖變化多樣，有的與教學示范的心電圖相去甚遠，若僅教會分析心電圖的方法而不結(jié)合實際進行強化訓練[6]，脫離了實際教學，就無法達到使學生適應臨床工作需要的教學目的。因此，在每一個教學板塊完成時，我們隨機選取與本教學相關(guān)的住院病人的心電圖進行討論分析，通過總結(jié)發(fā)言可明顯看出學生對心電圖相關(guān)知識點掌握情況好于培訓前（P＜0．05）。同時，很多學生還提出了相關(guān)疾病診療的問題及看法。統(tǒng)計顯示，培訓后學生的心電圖閱讀能力、臨床思維的建立較培訓前提高（P＜0．05）；對學習的困難程度較培訓前有所下降（P＜0．05），說明學生對該教學方法有較高的認可度。

綜上所述，在臨床實習階段進行心電圖技能強化有一定的必要性，對技能強化教學的思路、內(nèi)容安排、教學實施細節(jié)方面做一些改良整合，對提高教學效果、提升實際操作能力、培養(yǎng)臨床思維方面有一定促進作用。