張玉琴， 陳衛(wèi)玲， 陳章興

中國人民解放軍第一七四醫(yī)院消化內(nèi)科，福建 廈門 361003

各種因素如先天性發(fā)育不良、病原體感染或腸道異常蠕動(dòng)等導(dǎo)致十二指腸肌層局部缺失致腸壁向外局限性袋狀膨出即形成十二指腸憩室，中老年人多見，其發(fā)病率與年齡增長呈正相關(guān)[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭旁憩室患者多伴發(fā)胰管結(jié)石，乳頭旁憩室是形成胰管結(jié)石的重要因素之一[3]。長期胰管結(jié)石可導(dǎo)致胰液分泌不暢進(jìn)而出現(xiàn)慢性胰腺炎。內(nèi)鏡微創(chuàng)治療及體外沖擊波碎石治療是除外科手術(shù)外常見的治療方法。但乳頭旁憩室可使十二指腸乳頭開口和位置發(fā)生偏移，導(dǎo)致內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)操作難度和風(fēng)險(xiǎn)增大。本研究重點(diǎn)探討十二指腸乳頭旁憩室對胰管結(jié)石EST治療效果及并發(fā)癥的影響，并總結(jié)治療體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2014年2月至2018年9月診斷胰管結(jié)石并行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)194例患者，其中合并乳頭旁憩室46例為試驗(yàn)組，其余148例無乳頭旁憩室的胰管結(jié)石患者為對照組(見圖1)。男116例，女78例，年齡36～81歲，平均年齡59.7歲，術(shù)后電話及門診隨訪，隨訪期間完善胰腺彩超及CT檢查，隨訪4～26個(gè)月，平均隨訪12.3個(gè)月；本研究通過解放軍第一七四醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

圖1 十二指腸乳頭與憩室的關(guān)系 A：無合并憩室； B：合并憩室Fig 1 Relationship between duodenal nipple and diverticulumA: no conjoined diverticulum; B: conjoined diverticulum

1.2 儀器采用Olympus JF 260型十二指腸鏡、德國ERBE200S高頻電刀、COOK公司拉式切開刀，造影導(dǎo)管、美國Boston 公司黃斑馬超滑導(dǎo)絲、標(biāo)準(zhǔn)取石網(wǎng)籃、氣囊導(dǎo)管及鼻膽引流管等。美國多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀、阿托品、安定、腎上腺素、哌替啶、造影劑及其他急救藥品。

1.3 治療方法術(shù)前完善知情同意，禁食8 h，咽喉部黏膜麻醉，安定10 mg、山莨菪堿(654-2)10 mg和哌替啶50 mg術(shù)前15 min肌肉注射，操作過程中監(jiān)測生命體征。常規(guī)操作十二指腸鏡至降部乳頭開口處，并觀察乳頭有無憩室等病變。造影證實(shí)插管成功后，緩慢將切開刀退至乳頭口，保留10～12 mm刀絲在乳頭內(nèi)，將切開刀絲11點(diǎn)鐘位置緊貼乳頭口，20～25 W功率電流逐步切開乳頭，切開過程中適度抬高抬鉗器，使乳頭與刀絲有效接觸，順利切開黏膜皺襞，如創(chuàng)面有滲血可用腎上腺素稀釋液噴撒止血。憩室內(nèi)乳頭口側(cè)隆起多呈平坦或缺如，乳頭括約肌薄弱或缺損，乳頭開口較大，尤其是老年人。故EST切口長度一般只要切開

0.6～0.8 cm，往往可將直徑1.0 cm的結(jié)石拖出，切忌盲目擴(kuò)大切口的長度。憩室旁乳頭切開時(shí)需要避免過度切開導(dǎo)致腸穿孔。對于胰管反復(fù)插管失敗的患者可選黃斑馬超滑導(dǎo)絲插入膽總管占據(jù)膽總管，再采用黃斑馬超滑導(dǎo)絲進(jìn)行胰管插管，此法可提高胰管插管成功率。由資深內(nèi)鏡醫(yī)師完成操作。

2 結(jié)果

2.1 乳頭旁憩室對EST治療胰管結(jié)石的影響兩組結(jié)石大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組ERCP插管次數(shù)明顯增加(P<0.01)，ERCP插管成功者41例，插管成功率為89.13%(41/46)3例插管失敗，2例因憩室下緣皺襞覆蓋乳頭表面導(dǎo)致暴露乳頭困難。EST取石成功率為90.24%(37/41)，2例EST失敗，1例因胰管狹窄、結(jié)石嵌頓過緊致圈套器套取困難，1例因患者無法耐受終止。對照組ERCP插管成功者132例，插管成功率89.19%(132/148)，5例因結(jié)石過大操作失敗，4例乳頭暴露困難，2例因胰管分裂致插管失敗，5例因術(shù)中心肺功能差放棄插管。行EST取石成功率為97.73%(129/132)，3例因乳頭切開后出血不止被迫放棄操作。兩組比較，ERCP插管成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組插管次數(shù)增多(P<0.05)、EST取石成功率顯著降低(P<0.01)(見表1)。

表1 EST治療胰管結(jié)石伴乳頭旁憩室的影響Tab 1 Effect of EST on pancreatic stones with parapillary diverticulum

2.2 乳頭旁憩室對EST胰管取石并發(fā)癥的影響與對照組比較，試驗(yàn)組胰管結(jié)石EST術(shù)后急性胰腺炎及結(jié)石復(fù)發(fā)并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但創(chuàng)口出血的發(fā)生率明顯升高(P<0.01)(見表2)，5例經(jīng)局部內(nèi)鏡止血成功，1例出血患者轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

表2 乳頭旁憩室對EST胰管取石并發(fā)癥的影響Tab 2 Effect of parapillary diverticulum on complications of EST pancreatic duct quarrying 比例/%

3 討論

胰管結(jié)石是慢性胰腺炎常見并發(fā)癥之一，其發(fā)展及成因與慢性胰腺炎互為因果。目前有關(guān)胰管結(jié)石確切形成機(jī)制不詳[4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，30%～60%的慢性胰腺炎患者合并胰管結(jié)石，而國內(nèi)數(shù)據(jù)顯示，10%的慢性胰腺炎患者可檢出胰管結(jié)石[5-6]。在西方國家胰管結(jié)石最常見原因是高鈣血癥、酗酒等，國內(nèi)患者多因特殊病原體感染、糖尿病或甲狀腺功能亢進(jìn)等，近年來發(fā)現(xiàn)乳頭旁憩室與胰管結(jié)石形成有關(guān)[7-9]。胰管結(jié)石診斷主要依賴于影像學(xué)檢查。胰管結(jié)石傳統(tǒng)治療以外科手術(shù)為主，目的在于切除病灶和清除結(jié)石，解除胰管梗阻，保持胰液通暢引流，以保護(hù)胰腺內(nèi)、外分泌功能。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷提高，內(nèi)鏡下取石逐漸成為主要治療手段，其中EST是內(nèi)鏡下取石主要微創(chuàng)治療方法，可解除乳頭旁憩室引起的胰管狹窄，也可減少慢性胰腺炎復(fù)發(fā)。但乳頭旁憩室增加EST操作的風(fēng)險(xiǎn)。本研究探索有無乳頭旁憩室對EST治療胰管結(jié)石的療效及并發(fā)癥的影響。本研究顯示，乳頭旁憩室增加ERCP插管次數(shù)，但兩者ERCP插管成功率相似，同時(shí)乳頭旁憩室影響EST取石成功率。試驗(yàn)組插管次數(shù)增加與乳頭旁憩室形成有關(guān)，增加插管的難度，但熟練運(yùn)用ERCP操作技巧可規(guī)避乳頭旁憩室對胰管結(jié)石患者ERCP插管成功率的影響，僅對EST下胰管結(jié)石取石有影響?？赡芘c乳頭旁憩室對十二指腸乳頭正常解剖位置及胰管走向有改變，十二指腸乳頭切開難度增加，同時(shí)也增加胰管取石和碎石難度。

胰管結(jié)石EST治療常見的并發(fā)癥有出血、穿孔、繼發(fā)性胰腺炎、急性膽管炎等[10-11]。本研究乳頭旁憩室對EST治療胰管結(jié)石術(shù)后出血有顯著影響?？赡芤蛉轭^旁憩室導(dǎo)致局部血管走向改變，膽總管末端走向因乳頭旁憩室壓迫發(fā)生變異及乳頭旁憩室部位腸管薄弱，局部缺少肌肉層壓迫止血作用。術(shù)前需完善凝血功能檢查，除外凝血機(jī)制障礙導(dǎo)致的EST術(shù)后出血，結(jié)石嵌頓、血管解剖位置變異、EST乳頭切口過大等是術(shù)中出血常見原因。因此術(shù)者需要掌握胰管切開長度并密切觀察，一旦發(fā)生出血，需行內(nèi)鏡下噴撒腎上腺素稀釋溶液或凝血酶粉，部分患者需金屬夾止血，必要時(shí)外科手術(shù)干預(yù)。乳頭旁憩室也是術(shù)后胰腺炎及結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[12]。本研究顯示，與未合并乳頭旁憩室胰管結(jié)石患者比較，試驗(yàn)組患者繼發(fā)性胰腺炎、結(jié)石復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示乳頭旁憩室對胰管結(jié)石EST術(shù)后并發(fā)癥無顯著影響。長期胰管結(jié)石可導(dǎo)致局部胰管疤痕狹窄[13-15]。因此，胰管開口處狹窄變細(xì)或扭曲畸形，EST治療難度增加，部分患者切開刀無法深入遠(yuǎn)端胰管，臨床發(fā)現(xiàn)多數(shù)胰管結(jié)石患者存在廣泛胰管狹窄，上述患者再合并乳頭旁憩室，操作難度明顯加大，試驗(yàn)組1例因胰管狹窄、結(jié)石嵌頓過緊致圈套器套取困難終止治療，改為外科手術(shù)干預(yù)。EST治療過程中需先判斷胰管走行與憩室位置關(guān)系。EST操作過程中需時(shí)刻調(diào)整切開方向，避免過多切開，需注意與憩室位置關(guān)系。EST切開長度應(yīng)根據(jù)病變的需要和乳頭與憩室的關(guān)系而定。乳頭旁憩室對EST治療胰管結(jié)石并發(fā)癥的形成因素主要與頻繁插管、胰管周邊黏膜損傷、切開電凝過度及胰管內(nèi)造影劑過度等相關(guān)。

綜上所述，乳頭旁憩室對EST治療胰管結(jié)石有一定影響，但在熟練運(yùn)用ERCP及取石操作技巧、嚴(yán)格把握乳頭切開指征及并發(fā)癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)前提下，EST依然是治療乳頭旁憩室的胰管結(jié)石有效、安全的方法。