譚佳麗，詹愛容

（第三軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院腫瘤科，重慶 400038）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）是一種由外周靜脈穿刺插管，導管尖端位于上腔靜脈的靜脈輸液治療技術，可避免長期輸注化療藥物和高濃度藥物引起的靜脈炎和藥物外滲的發(fā)生，留置時間長，在腫瘤內(nèi)科廣泛使用?，F(xiàn)對2014年4月～2015年12月病區(qū)行PICC置管的212例患者進行回顧性調(diào)查，分析PICC導管非計劃性拔管的相關危險因素，提出防范措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年4月～2015年12月病區(qū)共行PICC置管212例，其中男118例，女94例；其中鼻咽癌39例，肺癌32例，食道癌35例，惡性淋巴瘤27例，結直腸癌43例，胃癌15例，乳腺癌12例，其他9例；穿刺肢體右上臂143例，左上臂69例；穿刺靜脈：貴要靜脈163例，頭靜脈32例，腋靜脈17例；插入長度28.5 cm～47 cm。

1.2 材料

美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式4F PICC導管，正壓輸液接頭（治療間歇期為肝素帽），3M換藥包，沖管液為生理鹽水，封管液為10 u/ml肝素液。

1.3 方法

均由經(jīng)過培訓且取得PICC置管資格證的護士采用超聲引導下MST技術進行置管，穿刺部位為上臂，置管后常規(guī)行X線檢查，導管尖端位置均在上腔靜脈的中下段。導管末端連接正壓輸液接頭（治療間歇期為肝素帽），每次治療前檢查導管內(nèi)回血，治療結束后予20 ml空針抽吸10 ml以上生理鹽水脈沖式?jīng)_管，再予10 u/ml肝素液正壓封管。穿刺部位換藥間隔時間及換藥要求按規(guī)范進行。

2 結 果

212例留置PICC導管患者導管留置時間最短5天，最長378天，中位留置時間166天，非計劃性拔管原因的構成及比例見表1。

表1 非計劃性拔管原因

3 原因分析及對策

3.1 血栓

本組病人中，有4例患者行PICC后血管彩色多普勒超聲證實靜脈內(nèi)血栓形成遵醫(yī)囑予抗凝治療并拔管，發(fā)生率1.89%，年齡30～72歲，女3例，男1例，其中肺癌IV期2例，肝癌全身多處轉移1例，惡性淋巴瘤1例。血栓形成時間分別是置管后第7天、第7天、第10天、第30天，與文獻報道的PICC靜脈血栓發(fā)生的高峰在置管后的1～2周[1]一致。本組發(fā)生血栓的患者3例為晚期腫瘤患者，腫瘤細胞可以促使單核細胞或巨噬細胞釋放細胞因子，如腫瘤壞死因子及白介素-1，這些細胞因子可以使血管內(nèi)皮細胞壞死或脫落，使血管表面發(fā)生有利于血栓形成的變化[2]。

3.2 導管堵塞

本組病人中有2例患者發(fā)生導管堵塞，發(fā)生率為0.94%，均為老年男性患者。均發(fā)生在治療間隙期，1例患者為72歲老年男性，置管肢體劇烈運動（鋤地），維護導管時管腔內(nèi)充滿暗紅色血液，予空針抽吸后連接三通管予5000 u/ml尿激酶溶栓不成功予拔管。1例患者為65歲男性支氣管肺癌患者，咳嗽嚴重，導管維護時發(fā)現(xiàn)透明延長管內(nèi)有回血，空針抽吸后連接三通管予5000 u/ml尿激酶溶栓，10分鐘后溶栓成功，予生理鹽水沖洗導管后，再予10 u/ml肝素液封管；患者一周后做維護時管腔內(nèi)充滿陳舊性血液，予空針抽吸后連接三通管予5000 u/ml尿激酶溶栓，此次溶栓不成功予拔管。

3.3 導管相關性血流感染

本組有3 例患者發(fā)生導管相關性血流感染，發(fā)生率為1.42%。1例患者為置管第3天出現(xiàn)穿刺點紅腫，予局部處理效果不佳，第5天穿刺點紅腫加重，有膿液可擠出，患者開始發(fā)熱，予拔除導管。

3.4 皮膚反應

本組發(fā)生皮膚反應15人，因皮膚反應拔管的患者有7例，占3.30%。2例患者為置管后1周左右開始出現(xiàn)透明敷料接觸的皮膚部位出現(xiàn)丘疹、局部癢感明顯，予改為水膠體敷料覆蓋導管穿刺點，患者仍訴敷料覆蓋部位瘙癢；1例患者置管后出現(xiàn)敷料覆蓋部位及置管肢體、右側背部散在皮疹，皮膚科醫(yī)生考慮導管過敏束；4例皮疹嚴重，經(jīng)皮膚科抗過敏處理、局部換藥使用水膠體敷料等措施癥狀未得到緩解，患者要求拔管。

4 小 結

PICC長期留置可減輕腫瘤病人反復穿刺帶來的痛苦，保證治療的順利進行，各種并發(fā)癥的發(fā)生影響其留置和使用。此次對臨床PICC導管非計劃拔管原因的階段性回顧分析，讓我們更清楚的認識到在PICC使用中存在的問題，工作中盡量規(guī)避潛在危險因素，積極尋求有效的護理干預措施，降低非計劃性拔管率的發(fā)生，讓病人獲益，也利于護士的工作，也推動靜脈輸液治療技術的發(fā)展。