晏美俊

流言：

腰椎間盤突出是一種常見的骨科疾病。有過腰突經歷的人都知道，這種疾病輕則引起腰部疼痛、下肢麻木、活動受限，重則無法下地活動，生活無法自理。手術可以很好地治療和緩解這種疾病的痛苦，但是很多患者對于患有腰突是否需要手術心存疑慮。因為“聽說很多人長期臥床可以躺好”，而且“手術后會有很多后遺癥，以后會更麻煩，說不定還會癱瘓”。很多患者到了醫(yī)院，總是會問大夫同樣一句話：“不做手術行不行？ ”

腰椎間盤突出有個輕重緩急之分，需不需要手術，醫(yī)生主要是結合癥狀的輕重緩急能否對應影像上的表現(xiàn)。

為什么不想做手術

在醫(yī)學治療上，椎間盤突出是有可能自行吸收一部分的，但是這個概率存在于多中心、大樣本的流行病學研究中，現(xiàn)實的情況是我們隨訪了這么多病人，基本沒有看到完全吸收的病人。因為新鮮的髓核含有水分，頂多就是新鮮的急性突出隨著從急性期慢慢轉變到亞急性期或者慢性期，突出的髓核脫水后有可能會縮小一點點，但是突出仍然是突出。所以，這就是第一個為什么不愿手術的原因，患者抱著的心態(tài)就是，萬一我突出的髓核自行吸收了呢？雖然我們反復強調完全吸收不可能，但總有人覺得萬一被上天眷顧呢。

第二個原因就是手術有風險：脊柱手術有可能會導致癱瘓。在脊髓旁邊動刀，難免會有醫(yī)生“手滑”。這里說的癱瘓?zhí)刂割i椎、胸椎手術，因為本身疾病的原因，像有些脊髓相關的腫瘤，因為和脊髓粘連嚴重，在分離的時候有可能會造成脊髓損傷而出現(xiàn)癱瘓。還有其他嚴重的病例，不一一列舉。因此，三人成虎，以偏概全，脊柱手術有癱瘓的風險在病友中廣為流傳。這就是在談及任何脊柱手術的時候，哪怕是最簡單的，患者和家屬都會問這么一句：“會癱瘓嗎？”這是不愿手術的第二個原因。

可以向患者明確的是，常規(guī)腰椎手術是不會導致癱瘓的。因為脊髓從大腦延伸出來，經過頸椎、胸椎，止于第1腰椎水平，很少一部分人會止于第2腰椎（這樣的人一般是有脊髓栓系）。因此，在腰1以下開始，脊髓就會分成馬尾神經，容納于充斥著大量腦脊液的硬膜囊中。當真有一位醫(yī)生做腰椎手術時“手滑”了，不小心把硬膜囊捅破，也不會損傷到神經。因為手術都是俯臥位，馬尾神經會下沉到硬膜囊的腹側，手術操作基本都在硬膜囊的背側。硬膜囊上不小心有了破口，可以進行縫合，或術后讓它自行愈合。

第三個原因，很多患者和醫(yī)者之間的信息不對等，患者很容易聽信一些看似簡單的治療過程，總是抱著試試看的心態(tài)。很多不正規(guī)的廣告總是以各種“實例”來佐證：“我手里有很多患者經過保守治療告別了腰突”。但實際的臨床經驗告訴我們，最后來求助手術解決問題的患者都嘗試過各種保守治療，如推拿、正骨、針灸、熏蒸等。印象最深的是，一個患者翻身臥在手術臺上，背部依稀可見密密麻麻的針灸點。所以，能通過保守的方法緩解癥狀的腰突，都不是特別突出的腰突，我們也不會對輕微的腰突輕易給出手術建議。

被醫(yī)生建議要手術的患者，心理總有一個慢慢接受的過程。只是在這里多說一句，推拿正骨不建議，甚至會弄得更糟。針灸熏蒸也切忌，別砸太多錢進去。我們有一位患者很有經濟實力，患有強直性脊柱炎伴后凸畸形（駝背），花了100萬元找人來正骨，治療過程是輪番給他踩背，結果駝背是“治好了”，代價是骨折了，最后來我們這里進行的手術。

第四個原因是，每個腰突患者身邊都有一個神醫(yī)，名字叫“別人家的腰突”。不管什么病，總有病友圈，同病不是相憐，而是相比較：別人家的腰突怎樣怎樣治好了，我也跟著效仿。殊不知病有輕重緩急，突出有大小之分。不是所有的腰突都適合椎間孔鏡手術。腰椎間盤突出癥只是一個大的統(tǒng)稱，下面還細分突出位置、大小，神經比鄰關系，是否合并椎管狹窄、黃韌帶增厚、小關節(jié)增生的側隱窩狹窄、椎間隙高度如何、終板炎與否等。同時，既然稱作“癥”，手術的判斷自然要考慮癥狀的嚴重程度。因此，你的腰突和別人家的腰突可能不是“有緣人”，千萬別錯配姻緣，遺憾“終身”。

腰突會不會自愈

如果要是有患者問我椎間盤突出能不能自愈，我回答是可以。但我會加一個修飾詞，“有一定幾率”。椎間盤突出的自愈永遠是一個概率問題，客觀地說，確實有很小很小一部分人能通過保守治療達到吸收自愈。2016年在著名期刊《新英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)表了一個病例報道，一位29歲的年輕女性患有巨大的腰5骶1突出，通過物理康復治療和硬膜外激素注射（傳統(tǒng)的封閉），5個月后復查發(fā)現(xiàn)突出吸收了，癥狀也緩解了。

但是，即便是著名的醫(yī)療期刊，只有兩張圖片也不能讓人完全信服。配圖上骶管囊腫，明顯不一樣大小，出現(xiàn)這樣的原因就是因為兩次檢查的截面不一樣。一個球體，當中切的是最大的截面，往邊上切的截面自然就小了。同理，該病例的突出也是類球體的，往突出的邊緣切，那這個截面自然看著就小了，很容易造成一個突出被吸收的假象。根據(jù)骶管囊腫的不一樣，以及后面的棘突位置，可以推論兩次不是嚴格意義的同一截面。所以，需要抱著懷疑的態(tài)度來看這個病例。

退一步講，病例報道有它本身的特殊性，言下之意就是椎間盤突出吸收是一個非常小的概率事件，大部分人很難吸收。當出現(xiàn)某某通過保守治療而吸收了，那自然是比較特殊的情況，甚至可以上新聞了。能吸收的自然皆大歡喜，但若是人人都抱著這種心態(tài)而耽誤正規(guī)治療，是非常得不償失的。就像買彩票確實能中頭獎，但一個人放棄了工作，整天指望著中彩票來發(fā)財，可行嗎？

所以不能完全抱著權威研究的結果說椎間盤能自愈、能被吸收，也需要關心病例報道的證據(jù)等級。這并不能和隨機雙盲對照的研究結果相比。如果鼓勵所有人跟病例報道里的幸運者一樣來進行保守治療，千萬別手術，這是在耽誤那些真正需要手術治療的患者。延誤了最佳治療時機，再彌補就很難了。