楊 丹,周 晶,2，趙 焰*

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061)

原發(fā)性凍結(jié)肩又稱黏連性肩關(guān)節(jié)囊炎，以疼痛漸進(jìn)性加重，主被動活動受限為主要臨床表現(xiàn)[1]，此病雖有一定自限性，但并不是所有原發(fā)性凍結(jié)肩患者都會出現(xiàn)良性轉(zhuǎn)歸；有研究表明，從長期隨訪未經(jīng)治療的患者發(fā)現(xiàn)，約40%的患者殘留肩關(guān)節(jié)功能障礙和中度疼痛，有5%患者可有重度疼痛，且病程可達(dá)1～4年，在此過程中由于疼痛、肩關(guān)節(jié)活動受限，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]；后期可能由于肌力下降、肌肉萎縮等問題，造成肩部功能障礙，甚至終身受限。目前國內(nèi)外研究提倡早期保守治療、分期針對性治療、綜合治療的原則，旨在減輕疼痛，預(yù)防肩關(guān)節(jié)活動障礙，保證患者生活質(zhì)量。但由于原發(fā)性凍結(jié)肩的病因?qū)W研究缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，故臨床治療方法呈多樣性，給臨床醫(yī)師的選擇造成困難[3]。因此，本研究通過觀察推拿結(jié)合平衡針治療原發(fā)性凍結(jié)肩的療效，旨在為臨床治療原發(fā)性凍結(jié)肩提供綜合治療思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例來源于2016年9月-2017年2月就診于湖北省中醫(yī)院花園山院區(qū)推拿科/康復(fù)醫(yī)學(xué)科/疼痛科門診，并明確診斷為原發(fā)性凍結(jié)肩的患者60例。按excel軟件生成的隨機(jī)數(shù)字表制成隨機(jī)分配卡，包括隨機(jī)數(shù)字及組別，裝入密封信封，受試者隨機(jī)抽取信封，依據(jù)受試者抽取的分配卡，對病人進(jìn)行編號并分至推拿組、溫針灸組、推拿結(jié)合溫針灸組各20例，依據(jù)病人的編號分組選擇相應(yīng)的治療方法。比較3組的性別、年齡、發(fā)病部位、臨床分期和肩關(guān)節(jié)疼痛時間等基線資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 三組基線資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照Codeman[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)：①肩關(guān)節(jié)周圍疼痛伴活動受限超過4周；②嚴(yán)重的肩關(guān)節(jié)疼痛，影響日常生活或工作；③夜間痛；④肩關(guān)節(jié)活動受限，主動及被動上舉或外旋受限；⑤影像學(xué)檢查無明顯異常；⑥無繼發(fā)因素。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考國家中醫(yī)藥管理局1994年頒發(fā)的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①慢性勞損，外傷筋骨，氣血不足復(fù)感風(fēng)寒濕邪所致；②好發(fā)年齡50～60歲，女性發(fā)病率高于男性，右肩多于左肩，多見體力勞動者，多為慢性發(fā)?。虎奂缰芴弁?，夜間為甚，常因天氣變化及勞累而誘發(fā)，肩關(guān)節(jié)活動功能障礙；④肩部肌肉萎縮，肩前、后、外側(cè)均有壓痛，外展功能受限明顯，出現(xiàn)典型的扛肩現(xiàn)象；⑤X線檢查多為陰性，病程久者可見骨質(zhì)疏松。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合原發(fā)性凍結(jié)肩的診斷和Neviaser[6]臨床分期Ⅰ或Ⅱ期標(biāo)準(zhǔn)；②肩部疼痛癥狀持續(xù)4～8個月，且能耐受推拿與溫針灸治療；③能自愿配合完成研究，病史完整可信。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有外傷、手術(shù)術(shù)后、偏癱等原因致上肢長期固定病史；②合并肩關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、鈣化性肌腱炎、感染、外傷和腫瘤等其他肩部疾??；③嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器功能不全或血液系統(tǒng)疾病、糖尿病、脊柱疾病；④有精神疾病、認(rèn)知障礙等不能配合治療的患者；⑤有推拿、針灸治療禁忌證，如皮膚感染、骨折、嚴(yán)重骨折疏松等；⑥排除孕婦、哺乳期患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①研究過程中發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，經(jīng)相關(guān)對癥處理后情況無明顯好轉(zhuǎn)；②研究過程中患者發(fā)生嚴(yán)重合并疾??；③患者依從性差，不能遵照醫(yī)囑完成相關(guān)治療；④患者因各種原因自動退出研究；⑤參與研究，但使用了其他治療肩周炎的藥物及接受其他治療，會對研究結(jié)果產(chǎn)生干擾者。符合上述標(biāo)準(zhǔn)任意一項者，都將被剔除。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn)

研究過程中受試者無論何時因何退出，若未完成全程臨床試驗及觀察，都判定為脫落病例，皆不納入統(tǒng)計學(xué)統(tǒng)計。

2 治療方法

2.1 推拿組治療

患者取俯臥位，以輕柔手法松解肩胛區(qū)、三角肌區(qū)、腋區(qū)參與肩部活動的肩背部肌群。點(diǎn)揉局部、遠(yuǎn)端腧穴，疏通肩臂部經(jīng)脈氣血，通絡(luò)止痛。以輕柔拔伸搖肩法牽動肩關(guān)節(jié)，滑利關(guān)節(jié)、預(yù)防或松解已有黏連；最后以搓揉法松筋解痙，緩解運(yùn)動關(guān)節(jié)手法帶來的肌肉緊張及不適[7]。推拿手法四步環(huán)環(huán)相扣，相輔相成，諸法合用，以解痙止痛、松解黏連、促進(jìn)病變組織修復(fù)以及恢復(fù)關(guān)節(jié)活動功能。每日治療1次。

2.2 溫針灸組治療

根據(jù)肩部壓痛部位，釆取局部取穴與循經(jīng)取穴相結(jié)合的方法。治療方法參照王華主編的《針灸學(xué)》[8]：取患側(cè)肩髃、肩髎、肩前、肩貞、阿是穴、條口、陽陵泉；隨證配穴：上臂痛加臂臑、曲池，肩胛痛加曲垣、天宗?；颊呷〗?cè)臥位，醫(yī)師采用直徑0.25 mm，長度為1.5寸(40 mm)、3寸(50 mm)的一次性華佗牌針灸針，對局部皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒后對準(zhǔn)穴位直刺，針刺得氣后，留針，取肩部穴位，將艾條套在針柄上，艾條下端距皮膚30 mm左右；從艾條上端點(diǎn)燃，待其燒盡自滅后，將針取出。針灸1次/d，留針30 min。

2.3 推拿結(jié)合溫針灸組治療

在溫針灸治療后按推拿方法進(jìn)行推拿治療。

2.4 治療療程

治療1次/d，1周為1個療程，共治療4個療程。

3 療效觀察

3組分別在治療前、每療程結(jié)束后對各項療效指標(biāo)進(jìn)行觀察，并進(jìn)行組間比較。療效評價包括總體療效、疼痛視覺模擬評分法、肩關(guān)節(jié)活動度評分。

3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照中國中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]，治愈：肩痛消失，肩關(guān)節(jié)功能活動范圍基本或完全恢復(fù)正常；顯效：肩痛明顯緩解，肩關(guān)節(jié)功能活動范圍明顯改善；有效；肩痛基本緩解，肩關(guān)節(jié)活動范圍部分改善；無效：臨床癥狀無改變。

3.2 觀察指標(biāo)

①總體療效評價；②VAS疼痛量表評分；③肩關(guān)節(jié)被動活動度評分：通用量角器2次測量肩關(guān)節(jié)5個方向的被動活動度，以肱骨長軸為移動臂，測量偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈和后伸(肩峰為軸心，體側(cè)中線為固定臂)、外展(肩峰為軸心，體側(cè)中線為固定臂)、體側(cè)外旋和體側(cè)內(nèi)旋(尺骨鷹嘴為軸心，固定臂與地面垂直)的被動活動度(ROM)，在患者剛出現(xiàn)疼痛時記錄活動度(PROM)，取2次測量結(jié)果的平均值作為最終測量值。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 總體療效比較 推拿結(jié)合溫針灸組總有效率高于推拿組及溫針灸組(P<0.05)，而推拿組與溫針灸組總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

表2 總體療效比較 (%)

注：與推拿組、溫針灸組療效相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，*P<0.05。

3.4.1 VAS疼痛量表評分變化 治療前：3組的VAS疼痛量表評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后：3組治療后的VAS疼痛量表評分均分別低于治療前，組內(nèi)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，推拿組治療各個療程的VAS評分均高于溫針灸組，說明在緩解肩關(guān)節(jié)疼痛方面，溫針灸組的療效優(yōu)于推拿組。溫針灸組在治療1、2療程后的VAS量表評分下降明顯，而第3、4療程的量表評分降低不明顯，說明溫針灸在第1、2療程緩解疼痛療效優(yōu)于3、4療程。推拿結(jié)合溫針灸組治療后的VAS評分均低于推拿組、溫針灸組，說明推拿結(jié)合溫針灸組緩解疼痛的療效優(yōu)于單一治療。詳見表3。

組別治療前治療1療程治療2療程治療3療程治療4療程推拿組7.3±0.96.34±0.6?4.5±0.53.0±0.32.8±0.3溫針灸組7.25±1.35.22±0.8?3.4±0.4#2.4±0.2#2.0±0.1#推拿結(jié)合溫針灸組7.22±0.894.34±0.4?▲3.6±0.4▲2.0±0.1▲1.0±0.2▲

注：與治療前相比，*P<0.05；與推拿組相比，#P<0.05；組間比較，▲P<0.05。

3.4.2 三組肩關(guān)節(jié)活動度評分 治療前：3個組的肩關(guān)節(jié)活動度評分沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。治療后：3個組治療后的肩關(guān)節(jié)活動度評分均分別高于治療前，組內(nèi)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，推拿組治療3療程、4療程后的肩關(guān)節(jié)活動度評分均高于溫針灸組，說明在緩解肩關(guān)節(jié)活動度方面，推拿組的療效優(yōu)于溫針灸組。推拿結(jié)合溫針灸組治療后的肩關(guān)節(jié)活動度評分均高于推拿組、溫針灸組，說明推拿結(jié)合溫針灸組緩解疼痛的療效優(yōu)于單組治療。詳見表4。

組別時間前屈后伸外展內(nèi)旋外旋推拿組治療前1療程后2療程后3療程后4療程后80±16.3487±13.0?97±12.3125±6.8#135±8.922.5±6.624.5±9.0?26.7±6.430.7±5.4#35±1.356.0±9.365±6.8?70±5.976±4.5#82±4.339.8±6.545±4.3?50±2.759±4.8#62±3.820.5±3.424±4.5?29±3.734±2.0#38±2.6溫針灸組治療前1療程后2療程后3療程后4療程后78±15.3580±12.0?92±10.3105±5.8115±5.923.5±5.624.5±5.0?25.7±5.428.5±6.430±1.055.0±10.360±4.8?65±3.970±6.575±5.338.8±5.740±5.3?45±4.752±3.856±2.420.6±5.422±2.5?26±4.730±1.933±3.6推拿結(jié)合溫針灸組治療前1療程后2療程后3療程后4療程后81±15.3489±11.0?103±9.3130±6.9▲139±3.922.0±6.826.5±6.0?29.7±5.433.7±4.4▲38±1.055.0±8.368±6.0?73±5.479±4.0▲84±4.837.8±7.547±5.3?54±1.762±6.8▲66±3.920.7±4.426±3.5?30±3.736±2.0▲40±2.6

注：與治療前相比，*P<0.05；與溫針灸組相比，#P<0.05；與推拿組及溫針灸組進(jìn)行組間比較，▲P<0.05。

4 討論

美國肩肘外科醫(yī)師學(xué)會將凍結(jié)肩定義為引起盂肱關(guān)節(jié)僵硬的粘連性關(guān)節(jié)囊炎(adhesive capsulitis)[9]，其表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，肩關(guān)節(jié)各個方向主動和被動活動度降低。根據(jù)其臨床特點(diǎn)，原發(fā)性凍結(jié)肩?？山?jīng)歷3個階段，即疼痛期、僵硬或凍結(jié)期、緩解期。柳海峰等[10]研究后認(rèn)為原發(fā)性凍結(jié)肩的主要病理改變發(fā)生在關(guān)節(jié)囊的滑膜層和滑膜下組織，反復(fù)的持續(xù)性慢性炎癥導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊攣縮、變性以及局部軟組織粘連，這些病理改變最終導(dǎo)致了盂肱關(guān)節(jié)的活動受限。其次，何勇等[11]與閔紅巍等[12]在研究中發(fā)現(xiàn)細(xì)胞因子在炎癥反應(yīng)和關(guān)節(jié)囊纖維化中有重要作用。細(xì)胞因子在炎癥反應(yīng)早期可通過持續(xù)刺激成纖維細(xì)胞，進(jìn)而導(dǎo)致纖維化的發(fā)生。換言之，治療凍結(jié)肩的中心環(huán)節(jié)就是延緩其炎癥反應(yīng)和纖維化的病理過程。

凍結(jié)肩又稱“肩凝癥”，《針灸甲乙經(jīng)》卷十云：“肩痛不可舉；肩痛不能自舉；肩不可舉，不能帶衣?！眱鼋Y(jié)肩主要累及“筋”，筋在臟屬于肝。凍結(jié)肩患者年老體虛，或肩部勞損，外傷，復(fù)因風(fēng)寒之邪侵襲肩部，使經(jīng)氣不利，氣血凝滯不暢，血不榮筋，肩部經(jīng)脈拘急所致。故肩周炎治則主要為疏通經(jīng)絡(luò)，以行氣活血，滑利關(guān)節(jié)，使經(jīng)絡(luò)“通則不痛”，達(dá)到陰平陽秘的效果[13]。

有效緩解肩關(guān)節(jié)疼痛和改善肩關(guān)節(jié)活動度是治療凍結(jié)肩的主要目的，可在認(rèn)識凍結(jié)肩自然病史和評估患者的依從性后，告知患者處在哪一期，其原因和持續(xù)狀態(tài)，以便幫助患者選擇個體化的最佳治療方案[14]。在本研究中，推拿組在改善肩關(guān)節(jié)被動活動度的療效上優(yōu)于溫針灸組，而溫針灸組在緩解疼痛方面優(yōu)于推拿組，推拿結(jié)合溫針灸組的總體療效優(yōu)于單項治療的療效。

溫針灸是針刺與艾灸相結(jié)合的一種方法，針刺具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血的作用，艾灸具有溫通經(jīng)絡(luò)、散寒除濕的作用[15]。推拿治療肩周炎直接針對病位治療，可疏通經(jīng)絡(luò)，理筋整復(fù)、松解粘連，活血化瘀，滑利關(guān)節(jié)，幫助恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的正?；顒庸δ躘16]。所以，二者有機(jī)結(jié)合，可以達(dá)到消除疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能活動度的作用，且總體療效顯著。本研究通過對比分析，探討創(chuàng)新和優(yōu)化針灸推拿治療肩周炎的臨床方案，以期為提高肩周炎的臨床療效提供更多的參考依據(jù)。