李莎莎，陳 艷，曲建慧，譚 林，王金玲，孫艷玲，楊永平

慢性乙型肝炎患者常合并不同程度的肝纖維化，并可進展至肝硬化，嚴重影響患者的生活質量和生存時間?？笻BV治療可延緩肝纖維化進展，但逆轉肝纖維化療效尚不明確。本研究應用抗病毒聯(lián)合中醫(yī)藥對64例乙型肝炎肝纖維化患者進行治療，以進一步明確恩替卡韋聯(lián)合復方鱉甲軟肝片治療慢性乙型肝炎肝纖維化的療效。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2014年4月—2016年3月在阜陽市第二人民醫(yī)院就診治療的64例慢性乙型肝炎肝纖維化患者作為研究對象。所有患者診斷均符合《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》[1]診斷標準。同時本研究在《中國臨床試驗注冊中心》（www.chictr.org.cn）注冊，并通過了中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心和阜陽市第二人民醫(yī)院的倫理論證。

入組標準：①年齡為18～65歲，性別不限；②符合慢性乙型肝炎診斷標準[1]；③肝組織活檢肝纖維化分期 F≥3分（Ishak評分），HBV DNA≥104copies/ml ；④未曾服用過抗HBV藥物或曾經服用過核苷類抗病毒藥物（但近1年內未服用），既往對恩替卡韋未產生過耐藥（停藥原因為非醫(yī)囑停藥，停藥后肝功能穩(wěn)定）；⑤6個月內未應用抗肝纖維化藥物治療；⑥簽署知情同意書。

排除標準：①肝組織活檢肝纖維化分期 F＜3分（Ishak評分）；②合并其他慢性重型肝炎、失代償期肝硬化、肝癌等嚴重或終末期肝病者；③伴有不可控制的心、腎、肺、內分泌、血液、代謝及胃腸道嚴重原發(fā)病者或精神病患者；④孕婦或哺乳期婦女患者；⑤過敏體質或對所用藥物過敏患者；⑥不能按規(guī)定服藥，依從性差，資料不全影響療效和安全性判斷者；⑦合并感染其他病毒性肝病者。

1.2 分組及治療方案 所有入組患者均由中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心第三方工作人員應用SAS軟件進行分組，按照隨機、對照、雙盲的原則分為對照組和治療組，其中對照組37例，男23例，女14例，平均年齡（40.7±8.5）歲；治療組27例，男19例，女 8 例，平均年齡（42.89±7.9）歲。對照組服用恩替卡韋膠囊（0.5 mg/片，福建廣生堂藥業(yè)）口服，1片/次，1次/d，聯(lián)合安慰劑（0.5 g/片，內蒙古福瑞制藥，其主要成分為淀粉和糊精等）口服，4片/次，3次/d。治療組服用恩替卡韋膠囊聯(lián)合復方鱉甲軟肝片（0.5 g/片，內蒙古福瑞制藥）。2組患者的藥品外包裝、藥片外觀、重量及服藥方法、劑量均一致。

1.3 實驗室檢測 治療期間每12周進行ALT、AST、TBIL檢測，每24周進行血常規(guī)、肝腎功能、電解質、AFP、HBV DNA檢查。其中，PLT檢測應用日本希森美康CA-7000全自動血細胞分析儀，ALT、AST、TBIL檢測應用日立7600-020全自動生化分析儀，HBV DNA檢測應用PCR熒光定量檢測方法（診斷試劑為廣州達安基因公司提供，檢測下限值為500 copies/ml）。

1.4 肝臟硬度檢測 利用瞬時成像（transient elastography, TE）技術測量肝臟硬度（liver stiffness measurement, LSM）（法國Echosens公司，F(xiàn)ibroscan 502儀器）。具體方法為：患者晨起空腹，平臥位，選取右側腋前線至腋后線第7～8或8～9肋間為檢測點，連續(xù)進行10次LSM的檢測，取其中位數(shù)為最終結果，要求檢測成功率在60%以上，并且四分位數(shù)間距/中位數(shù)（IQR/M）≤0.3。所有入組患者治療觀察期間的LSM測定均由同一位具有操作資質的醫(yī)師進行。

1.5 肝纖維化評分 入組患者簽署知情同意書后在超聲引導下行肝穿刺活檢術，要求獲得的肝組織長度在1～2 cm，由10%甲醛固定后統(tǒng)一送至中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心病理科進行包塊、切片、HE和Masson染色，交由同一位病理科醫(yī)生進行診斷并根據Ishak評分法對病理結果進行評分。

1.6 療效判斷 治療72周后，肝纖維化評分較治療前下降1分及以上者視為有效，肝纖維化評分增加或無下降者視為無效。

1.7 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用±s表示，LSM值采用中位數(shù)表示，計數(shù)資料采用率表示；肝功能指標組內比較采用配對t檢驗，HBV DNA組間比較采用方差分析，LSM組內比較采用自身配對秩檢驗，2組下降差值比較用Mann-Whitney U 檢驗，肝纖維化評分組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 患者一般情況變化 研究共入選66例患者，2例因肝纖維化評分較低未達入組標準，實際入組64例。其中，對照組1例患者因在治療72周時出現(xiàn)肝癌脫落，另外1例及治療組3例患者因失聯(lián)或拒絕治療在72周時行肝穿檢查脫落。故實際完成研究患者共59例，對照組35例，治療組24例。

2.2 治療前、后生化指標和HBV DNA的變化 治療前，2組患者ALT、AST、TBIL及HBV DNA水平差異均無統(tǒng)計學意義。治療72周后，2組患者上述指標均較治療前明顯下降（P均＜0.05）。對照組HBV DNA低于檢測下限者為33例（94.3%），治療組為22例（91.7%）。2組患者組間相比，以上各指標變化幅度差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。見表1。

2.3 治療前、后LSM的變化 治療72周后，2組患者LSM較治療前明顯下降，差異均具有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），且治療組下降幅度大于觀察組（P＜0.05）。見表2。

2.4 2組患者療效比較 對照組有效16例，無效19例，有效率45.8%，具體為：纖維化評分下降3分2例，下降2分8例，下降1分16例，最多下降3分；纖維化評分上升2分2例，上升1分1例，余下16例評分未出現(xiàn)變化。治療組有效16例，無效8例，有效率66.7%，具體為：纖維化評分下降3分2例，下降2分7例，下降1分7例，最多下降3分；纖維化評分上升2分1例，上升1分1例，余下6例評分未出現(xiàn)變化。治療組治療有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.914，P=0.046）。見表3。

3 討 論

肝纖維化的形成是由于肝細胞中膠原蛋白等細胞外基質的沉積與降解失衡導致[2]。目前觀點認為肝纖維化發(fā)病的主要原因為肝炎病毒感染產生的慢性炎癥、轉化生長因子-β、肝臟凋亡小體及氧化應激等引起肝星狀細胞活化，從而導致肝纖維化[3-5]。HBV感染是導致發(fā)生以上情況的重要原因，因此，對于乙型肝炎引起的肝纖維化的治療包括抗HBV和抗肝纖維化2個方面，基于此種情況，本研究應用抗HBV聯(lián)合抗肝纖維化治療。

表1 2 組患者治療前、后的生化指標變化Table 1 Changes of biochemical indexes before and after treatment in 2 groups

表2 2組患者治療期間LSM的變化（kPa）Table 2 Changes of LSM during treatment in 2 groups(kPa)

表3 2 組治療前、后不同程度肝纖維化患者頻數(shù)分布[例（%）]Table 3 Frequency distribution of liver fibrosis in different degree before and after treatment in 2 groups[case(%)]

本研究以59例慢性乙型肝炎肝纖維化患者為研究對象，觀察2組患者治療前、后的肝功能和肝臟纖維化程度的變化。結果顯示，在改善肝功能和控制HBV復制方面，2組患者療效相當，無顯著性差異，但在逆轉肝臟纖維化程度方面，治療組療效優(yōu)于對照組。

肝纖維化程度的評估方法包括無創(chuàng)肝纖維化檢查和肝穿刺病理檢查，其中，肝穿刺病理檢查目前仍被認為是肝臟組織檢查的“金標準”，可準確的反應肝臟組織病變的程度。無創(chuàng)肝纖維化檢測包括血清學檢查，APRI評分和FIB-4評分和TE檢測等多種檢測方法[6]。因血清學檢查對于肝纖維化程度的評估具有局限性[7]，而Fibroscan檢查對于肝纖維化程度的評估具有較高的敏感性和特異性[8]，與肝穿刺病理分期具有良好的相關性[9]，可客觀反映患者的肝纖維化病變程度。因此，本研究應用TE和肝穿刺活檢病理檢查2種方法對患者治療前、后進行肝纖維化程度的評估。

恩替卡韋是目前抗HBV治療的一線用藥，具有強效、低耐藥屏障的特點[10]。國內外的多項研究均已證實，乙型肝炎肝纖維化患者應用恩替卡韋可有效的抑制HBV的復制，減輕肝臟的炎癥反應，同時具有抗肝纖維化的作用[11-12]。復方鱉甲軟肝片的主要成份有鱉甲、冬蟲夏草、黃芪、黨參、當歸、赤芍、三七等11味中草藥組方，具有軟堅散結、活血化瘀的功效，臨床具有抗肝纖維化的療效[9]。本研究結果顯示，經過72周的治療，治療組和對照組患者治療后的LSM和肝纖維化病理評分均較治療前降低，表明應用恩替卡韋治療可降低患者的肝纖維化程度。但2種治療方法對于改善肝纖維化的有效率具有差別，治療組的有效率達到66.7%，安慰劑對照組僅為45.8%，2者療效進行組間比較發(fā)現(xiàn)治療組的LSM和纖維化評分均較對照組下降更為明顯，表明恩替卡韋聯(lián)合復方鱉甲軟肝片可顯著提高抗肝纖維化治療的療效。

既往大量研究表明，2者聯(lián)合應用具有良好的抗HBV和抗肝纖維化效果，但多數(shù)研究觀察時間較短，多為48周，還有一些研究缺乏肝穿刺病理評分[13-16]，本研究將患者觀察時間延長至72周，同時在治療的基線期和72周分別進行肝穿刺病理檢查，可更好的反映長期抗病毒、抗纖維化治療的療效。本研究顯示2者聯(lián)合治療72周的HBV DNA陰轉率達到91.7%，抗肝纖維化的有效率達到66.7%，高于吳剛等[16]研究的治療48周有效率60%的研究結果，可能與本研究延長了治療時間有關。楊年歡等[17]對197例慢性乙型肝炎肝纖維化患者應用該治療方法，發(fā)現(xiàn)隨著治療時間的延長，肝纖維化的逆轉率逐步提高，應用2者聯(lián)合治療肝纖維化取得明顯療效的時間為72周。結合本研究結果，對于應用恩替卡韋聯(lián)合復方鱉甲軟肝片治療慢性乙肝肝纖維化患者的療程推薦為72周。

通過本研究，可以發(fā)現(xiàn)恩替卡韋聯(lián)合復方鱉甲軟肝片對于慢性乙型肝炎肝纖維化患者具有良好的抗HBV和抗肝纖維化效果，臨床治療安全性高，無明顯不良反應，并且隨著治療時間的延長可提高抗肝纖維化的療效，值得臨床推廣。