年英，呂秀云

因環(huán)境惡化、空氣質(zhì)量下降，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)［1］。COPD是一種呈進(jìn)行性發(fā)展的慢性疾病，主要臨床癥狀為呼吸道受阻、呼吸不暢、喘息等，導(dǎo)致呼吸道內(nèi)分泌物排出受阻，易引起肺部反復(fù)感染，進(jìn)而降低肺功能，加重炎性反應(yīng)［2］，提高患者病死率，故早期積極治療肺部感染至關(guān)重要。美羅培南是臨床治療多種不同感染疾病的首選藥物，屬于β-內(nèi)酰胺類抗生素［3］。莫西沙星在臨床上主要治療上、下呼吸道感染，其抗菌作用強(qiáng)且不易產(chǎn)生耐藥性［4］。本研究旨在探討美羅培南聯(lián)合莫西沙星對(duì)COPD并發(fā)感染性肺炎患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月—2018年3月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的COPD并發(fā)感染性肺炎患者68例，均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》［5］中的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)和《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》中的感染性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，并經(jīng)胸部X線、肺功能等檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在精神疾病或交流障礙者；（2）合并支氣管哮喘、嚴(yán)重肝腎功能障礙、心腦血管疾病或免疫系統(tǒng)疾病者；（3）近1個(gè)月內(nèi)有COPD、感染性肺炎病史或使用糖皮質(zhì)激素、抗生素治療者；（4）妊娠期及哺乳期婦女。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和觀察組，每組34例。對(duì)照組患者中男21例，女13例；年齡50～82歲，平均年齡（58.9±7.9）歲；平均病程（5.8±1.6）個(gè)月；COPD分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)11例。觀察組患者中男23例，女11例；年齡52～79歲，平均年齡（59.3±7.8）歲；平均病程（6.0±1.3）個(gè)月；COPD分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)10例。兩組患者性別（χ2=0.258）、年齡（t=0.210）、病程（t=0.566）、COPD分級(jí)（χ2=0.069）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及其家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均給予去痰、吸氧等常規(guī)治療，并參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》［5］《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》［6］《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》［7］進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，給藥前留取病原學(xué)檢測(cè)標(biāo)本。對(duì)照組患者在上述治療基礎(chǔ)上給予鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液（拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20090132）0.4 g+0.9%氯化鈉溶液250 ml，靜脈滴注，1次/d。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予注射用美羅培南（深圳華藥南方制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113022）0.25 g+0.9%氯化鈉溶液250 ml，靜脈滴注，2次/d。兩組患者均持續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 比較兩組患者臨床療效［8］，顯效：治療后臨床癥狀消失，胸部X線檢查結(jié)果顯示病灶完全消失，痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰；有效：治療后臨床癥狀基本消失，胸部X線檢查結(jié)果顯示病灶明顯縮小，痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰；無(wú)效：治療后臨床癥狀、胸部X線檢查、痰培養(yǎng)結(jié)果顯示無(wú)明顯改善。

1.3.2 臨床癥狀恢復(fù)正常/消失時(shí)間 記錄體溫恢復(fù)正常時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間、濕啰音消失時(shí)間和咳嗽消失時(shí)間。

1.3.3 病原菌清除率 記錄兩組患者治療后病原菌清除情況，病原菌包括嗜血菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌、不動(dòng)桿菌屬和肺炎克雷伯菌。病原菌清除率=清除菌株數(shù)/檢出菌株數(shù)×100%。

1.3.4 肺功能指標(biāo) 采用日本AC8800型肺功能儀檢測(cè)兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)，包括最大自主通氣量占預(yù)計(jì)值百分比（MVV%pred）、最大呼氣中期流速（MMEF）和第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%pred）。

1.3.5 炎性因子 兩組患者分別于治療前后抽取空腹外周靜脈血 5 ml，3 000 r/min 離心 12 min（離心半徑 10 cm），留取上層清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）和超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，試劑盒購(gòu)自上海依科賽公司，檢測(cè)儀器為瑞士羅氏公司7600全自動(dòng)生化分析儀，嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行操作。

1.3.6 不良反應(yīng) 觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括消化道反應(yīng)、低鈣血癥、皮疹、靜脈炎等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；等級(jí)資料分析采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=2.687，P＜0.05，見表1）。

2.2 臨床癥狀恢復(fù)/消失時(shí)間 觀察組患者體溫恢復(fù)正常時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間、濕啰音消失時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 病原菌清除率 觀察組患者病原菌清除率為87.1%（27/31），高于對(duì)照組的60.6%（20/33），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.750，P=0.016，見表3）。

2.4 肺功能指標(biāo) 治療前兩組患者M(jìn)VV%pred、MMEF、FEV1%pred比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者M(jìn)VV%pred、FEV1%pred高于對(duì)照組，MMEF快于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

2.5 炎性反應(yīng) 治療前兩組患者PCT、TNF-α、hs-CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者PCT、TNF-α、hs-CRP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。

表1 兩組患者臨床療效比較（例）Table 1 Comparison of clinical effect between the two groups

表2 兩組患者臨床癥狀恢復(fù)/消失時(shí)間比較（±s，d）Table 2 Comparison of recovery/disappearance time of clinical symptoms between the two groups

表2 兩組患者臨床癥狀恢復(fù)/消失時(shí)間比較（±s，d）Table 2 Comparison of recovery/disappearance time of clinical symptoms between the two groups

正常時(shí)間白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間濕啰音消失時(shí)間咳嗽消失時(shí)間對(duì)照組 34 3.9±0.6 9.0±0.7 8.0±0.8 6.8±2.0觀察組 34 3.1±0.2 7.5±0.2 6.5±0.3 5.2±1.2 t值 6.403 12.590 11.326 4.073 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01組別 例數(shù) 體溫恢復(fù)

表3 兩組患者病原菌清除情況（株）Table 3 Incidence of clearance rate of pathogen in the two groups

表4 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of index of pulmonary function between the two groups before and after treatment

表4 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of index of pulmonary function between the two groups before and after treatment

注：MVV%pred=最大自主通氣量占預(yù)計(jì)值百分比，MMEF=最大呼氣中期流速，F(xiàn)EV1%pred=第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比

組別 例數(shù) MVV%pred（%） MMEF（L/s） FEV1%pred（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 34 42.35±3.4252.46±4.02 0.81±0.071.30±0.15 43.13±3.4453.24±4.50觀察組 34 42.58±3.4759.90±5.21 0.78±0.081.63±0.17 43.16±3.4460.04±4.92 t值 0.275 6.592 1.646 8.487 0.036 5.947 P 值 0.783 ＜0.01 0.105 ＜0.01 0.971 ＜0.01

表5 兩組患者治療前后炎性因子水平比較（±s）Table 5 Comparison of inflammatory cytokines between the two groups before and after treatment

表5 兩組患者治療前后炎性因子水平比較（±s）Table 5 Comparison of inflammatory cytokines between the two groups before and after treatment

注：PCT=降鈣素原，TNF-α=腫瘤壞死因子α，hs-CRP=超敏C反應(yīng)蛋白

組別 例數(shù) PCT（ng/L） TNF-α（μg/L） hs-CRP（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 34 14.89±2.13 6.14±1.24 3.48±0.452.08±0.34 8.66±1.832.87±0.64觀察組 34 15.04±2.07 3.07±0.98 3.57±0.35 1.13±0.27 8.71±1.97 1.72±0.40 t值 0.294 11.326 0.921 12.759 0.108 8.885 P值 0.769 ＜0.01 0.361 ＜0.01 0.914 ＜0.01

2.6 不良反應(yīng) 治療期間，對(duì)照組患者出現(xiàn)消化道反應(yīng)6例、皮疹1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.6%。觀察組患者出現(xiàn)消化道反應(yīng)2例、低鈣血癥1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.8%。兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.876，P=0.171）。

3 討論

COPD是臨床常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患者因長(zhǎng)期藥物治療、機(jī)械通氣治療、機(jī)體免疫力低下等而易發(fā)生肺部感染。有調(diào)查顯示，COPD患者肺部感染發(fā)生率為3.90%，高齡COPD患者肺部感染發(fā)生率達(dá)15.00%，而肺部感染又使患者病情加重；其中細(xì)菌感染（如流感嗜血菌、肺炎鏈球菌等）是導(dǎo)致COPD病情惡化的重要原因之一［9］。因此，早期積極有效的抗感染治療對(duì)COPD并發(fā)肺部感染患者具有重要臨床意義。

《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》［6］中指出，確診感染性肺炎后應(yīng)盡早根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及病情嚴(yán)重程度進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，對(duì)于初始治療不佳患者則需根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整治療方案。莫西沙星屬喹諾酮類抗菌藥物，是廣譜抗菌藥物，能通過(guò)抑制拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ干擾細(xì)菌DNA復(fù)制，從而發(fā)揮抗菌作用［10］。莫西沙星治療肺部感染效果良好，近年來(lái)隨著β-內(nèi)酰胺類藥抗菌藥敏感性下降，其應(yīng)用范圍擴(kuò)大，但莫西沙星可導(dǎo)致患者出現(xiàn)皮疹、低鈣血癥、精神癥狀及消化道不良反應(yīng)，故臨床上應(yīng)謹(jǐn)慎使用［11］。美羅培南是人工合成新型碳青酶烯類抗菌藥，通過(guò)抑制革蘭菌細(xì)胞壁合成而發(fā)揮滅菌作用；美羅培南用藥過(guò)程中，患者不良反應(yīng)發(fā)生較少，安全性較高［1］。本研究將美羅培南聯(lián)合莫西沙星治療COPD并發(fā)感染性肺炎患者，結(jié)果顯示，觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，臨床癥狀恢復(fù)/消失時(shí)間短于對(duì)照組，病原菌清除率高于對(duì)照組，提示莫西沙星聯(lián)合美羅培南對(duì)COPD并發(fā)感染性肺炎患者的療效確切，可有效縮短臨床癥狀恢復(fù)正常/消失時(shí)間，有效清除病原菌。

MVV%pred降低提示肺道阻塞及肺組織彈性減退；MMEF減慢提示小氣道阻力增加；COPD、支氣管哮喘急性發(fā)作時(shí)常見FEV1%pred降低，三者均反映COPD嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者M(jìn)VV%pred、FEV1%pred高于對(duì)照組，MMEF快于對(duì)照組，提示莫西沙星聯(lián)合美羅培南可有效改善COPD并發(fā)感染性肺炎患者肺功能，有利于降低患者肺部反復(fù)感染發(fā)生［12］。

PCT是一種無(wú)激素活性的糖蛋白，正常人血清PCT水平極低，急慢性肺炎患者血清PCT水平較高，且與炎性反應(yīng)呈正相關(guān)［13］。TNF-α是一種通過(guò)單核-巨噬細(xì)胞分泌具有多樣生物學(xué)效應(yīng)的細(xì)胞因子，其在應(yīng)激狀態(tài)下大量增加，可促進(jìn)其他炎性因子表達(dá)，進(jìn)而引起全身炎癥反應(yīng)［14］。hs-CRP是在急性炎性反應(yīng)發(fā)生時(shí)受到白介素6（IL-6）等相關(guān)細(xì)胞因子刺激后通過(guò)肝細(xì)胞分泌的一種非糖基化聚合蛋白［15］。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者PCT、TNF-α、hs-CRP低于對(duì)照組，提示莫西沙星聯(lián)合美羅培南可有效減輕COPD并發(fā)感染性肺炎患者炎性反應(yīng)。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者治療期間不良反應(yīng)率發(fā)生比較無(wú)差異，說(shuō)明莫西沙星聯(lián)合美羅培南未增加COPD并發(fā)感染性肺炎患者不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，美羅培南聯(lián)合莫西沙星治療COPD并發(fā)感染性肺炎患者的療效確切，可有效縮短臨床癥狀恢復(fù)正常/消失時(shí)間，提高病原菌清除率，改善肺功能，減輕炎性反應(yīng)，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。