樊宏，王桂華，李佳聰，李臻洋

目前，結(jié)核病依然是我國(guó)較為嚴(yán)重的傳染病，且防控形勢(shì)十分嚴(yán)峻，而防控關(guān)鍵是患者管理［1］。經(jīng)世界衛(wèi)生組織（WHO）大力倡導(dǎo)，短程直接督導(dǎo)治療方法（directly observed treatment short-course，DOTS） 對(duì) 遏制結(jié)核病蔓延、提高患者治愈率起到了重要作用［2］。DOTS核心目的是改善結(jié)核病患者遵醫(yī)行為、提高服藥依從性，其中遵醫(yī)行為指患者在求醫(yī)后其行為與臨床醫(yī)囑的符合程度［3-4］。但多個(gè)研究表明，結(jié)核病治療過(guò)程中有20%～82%患者不按醫(yī)囑服藥，遵醫(yī)行為較差［5-6］，分析其原因可能與患者長(zhǎng)達(dá)6～8個(gè)月的多種藥物聯(lián)合使用導(dǎo)致各種藥物毒副作用發(fā)生有關(guān)。在所有藥物毒副作用中肝損害比例最高，系統(tǒng)綜述表明，我國(guó)抗結(jié)核藥物致肝損傷發(fā)生率約為11.90%［7］。本研究旨在分析肺結(jié)核伴藥物性肝損傷患者的遵醫(yī)行為及其影響因素，以期提高患者遵醫(yī)行為及抗結(jié)核治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013年1月—2015年6月在江蘇省某三級(jí)傳染病?？漆t(yī)院診斷為藥物性肝損傷的肺結(jié)核患者350例，均符合《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS 288-2008）》［8］中的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）正在接受或已接受過(guò)標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療方案；（2）治療期間能定期接受肝功能檢測(cè)以及遵醫(yī)行為測(cè)量。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有精神疾病，不能配合完成相關(guān)調(diào)查者；（2）因腫瘤、糖尿病等疾病需服用可能影響肝功能的藥物者；（3）處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)者（心腦血管事件、嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、消耗性疾病等）；（4）肺結(jié)核病情很重和/或合并其他疾病者；（5）生存時(shí)間短于6個(gè)月者；（6）抗結(jié)核治療時(shí)肝腎功能異常且經(jīng)過(guò)治療后仍未正常者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 方法 采用自行設(shè)計(jì)的肺結(jié)核患者遵醫(yī)行為調(diào)查表，經(jīng)預(yù)調(diào)查修改、完善后由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)合格的調(diào)查員進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式（社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合、自費(fèi)）、耐多藥情況及有無(wú)合并癥等。

通過(guò)查詢所有患者的取藥記錄（即每1次應(yīng)該取藥時(shí)間與實(shí)際取藥時(shí)間）計(jì)算藥物空白時(shí)間比例（CMG值）并判斷患者遵醫(yī)行為。CMG值為患者在治療期間沒(méi)有用藥的天數(shù)（本研究中用沒(méi)能按時(shí)取藥的天數(shù)代替）占總治療天數(shù)的比例，CMG值＞0.2表示遵醫(yī)行為較差，CMG值≤0.2表示遵醫(yī)行為較好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 Office 2016、EpiData 3.1、SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，肺結(jié)核伴藥物性肝損傷遵醫(yī)行為的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析，以α入=0.05、α出=0.10篩選自變量。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺結(jié)核伴藥物性肝損傷患者基本情況 共發(fā)放350份調(diào)查表并當(dāng)場(chǎng)回收，共回收有效調(diào)查表318份，有效回收率為90.8%。318例肺結(jié)核伴藥物性肝損傷患者中男性占72.6%（231/318），年齡為30～59歲者占58.5%（186/318），已婚者占72.3%（230/318），文化程度為高中者占45.0%（143/318），醫(yī)療費(fèi)用支付方式為社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)者占86.8%（276/318），耐多藥者占5.0%（16/318），無(wú)合并癥者占55.3%（176/318），遵醫(yī)行為較差者占58.5%（186/318），詳見表1。

2.2 非條件多因素Logistic回歸分析（逐步法） 以遵醫(yī)行為為因變量，以性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、耐多藥、合并癥為自變量（變量賦值見表2）進(jìn)行非條件多因素Logistic回歸分析（逐步法），結(jié)果顯示，婚姻狀況、合并癥是肺結(jié)核伴藥物性肝損傷患者的影響因素（P＜0.05，見表3）。

表1 318例肺結(jié)核伴藥物性肝損傷患者基本情況〔n（%）〕Table 1 Basic information of the 318 pulmonary tuberculosis patients accompanied with drug-induced liver injury

表2 變量賦值Table 2 Variables assignment

表3 肺結(jié)核伴藥物性肝損傷患者遵醫(yī)行為的非條件多因素Logistic逐步回歸分析（逐步法）Table 3 Non-conditional multivariate Logistic regression analysis（step method）on influencing factors of treatment compliance in pulmonary tuberculosis patients accompanied with drug-induced liver injury

3 討論

遵醫(yī)行為作為患者自身的內(nèi)在因素，對(duì)疾病治療效果的影響是客觀存在的。由于遵醫(yī)行為的復(fù)雜性，干預(yù)效果必然存在差異?？菇Y(jié)核藥物致肝損傷是影響遵醫(yī)行為的重要因素，因此研究肺結(jié)核伴藥物性肝損傷患者遵醫(yī)行為及其影響因素對(duì)制定科學(xué)的干預(yù)措施具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，318例肺結(jié)核伴藥物性肝損傷患者中遵醫(yī)行為較差者所占比例較高（58.5%），其中男性、年齡＜30歲、單身以及文化程度較低者遵醫(yī)行為較差，分析其原因可能與其自身個(gè)性特征以及相對(duì)較差的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)有關(guān)［9-11］。本研究結(jié)果顯示，肺結(jié)核伴藥物性肝損傷已婚患者的較好遵醫(yī)行為是單身的6.328倍，且國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)婚姻狀況與健康行為密切相關(guān)［12-14］，即未婚、離婚、喪偶者健康行為普遍較已婚者差，分析其原因可能為已婚患者可獲得更多物質(zhì)與情感方面的有益支持，并擁有較健康的生活習(xí)慣，此外配偶對(duì)其服藥行為起到一定監(jiān)督作用，利于其提高遵醫(yī)行為。本研究結(jié)果顯示，有合并癥的肺結(jié)核伴藥物性肝損傷患者較好遵醫(yī)行為是無(wú)合并癥患者的44.801倍，可能是因?yàn)楹喜⑵渌膊〉姆谓Y(jié)核患者自身健康狀況較差，會(huì)更在意疾病恢復(fù)情況，因此其遵醫(yī)行為較無(wú)合并癥的肺結(jié)核伴藥物性肝損傷患者好。RONDAGS等［11］研究表明，當(dāng)某種疾病患者合并其他疾病時(shí)其遵醫(yī)行為更好。

探討抗結(jié)核藥物致肝損傷患者的遵醫(yī)行為及其影響因素是結(jié)核病治療管理策略研究從單純衛(wèi)生政策研究向疾病防治實(shí)踐研究的深化，對(duì)篩選結(jié)核病科學(xué)化管理方式具有重要參考價(jià)值；可使肺結(jié)核患者在結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行正確診治的同時(shí)，加強(qiáng)社區(qū)健康教育，科學(xué)合理實(shí)施肺結(jié)核患者DOTS策略，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持完成治療，達(dá)到有效遏制結(jié)核病流行的目標(biāo)。

綜上所述，肺結(jié)核伴藥物性肝損傷患者的遵醫(yī)行為較差，且婚姻狀況、合并癥是患者遵醫(yī)行為的影響因素。但本研究缺乏抗結(jié)核藥物致肝損傷影響患者遵醫(yī)行為的過(guò)程分析，需后期進(jìn)行深入研究，并針對(duì)抗結(jié)核治療過(guò)程中患者遵醫(yī)行為變化進(jìn)行有效干預(yù)。

作者貢獻(xiàn)：樊宏進(jìn)行研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；李佳聰、李臻洋進(jìn)行研究實(shí)施、評(píng)估、資料收集；王桂華進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

本文鏈接：

按照國(guó)際藥物性肝損傷RUCAM評(píng)分分型標(biāo)準(zhǔn)將藥物性肝損傷分為3型：（1）肝細(xì)胞損傷型：血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）≥2倍參考范圍上限值，且ALT/堿性磷酸酶（ALP）≥5，臨床表現(xiàn)不典型，黃疸不明顯，可伴過(guò)敏癥狀，ALT升高為其主要特征。肝組織學(xué)表現(xiàn)為肝腺泡區(qū)范細(xì)胞炎性壞死，可有大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)。（2）膽汁淤積型：血清ALP≥2倍參考范圍上限值或ALT/ALP≤2。肝組織學(xué)提示以肝小葉中央為主的膽汁酸淤積和匯管區(qū)炎癥、壞死。（3）混合型：臨床及生化指標(biāo)介入肝細(xì)胞損傷型與膽汁淤積型之間，患者同樣也可有超敏反應(yīng)，ALT/ALP介入2～5之間，肝組織學(xué)提示肉芽腫生成。