郭健，孫婷婷，李少珂，王凱，劉飛，王立成

我國二尖瓣狹窄的主要病因為風(fēng)濕熱，其可引起患者左心房壓、肺靜脈壓和毛細(xì)血管壓升高，導(dǎo)致肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH），且發(fā)病率約占56%［1］，長期PAH可引起肺小動脈痙攣、肺小動脈硬化。目前，臨床上治療二尖瓣狹窄合并PAH患者以手術(shù)為主，但隨著醫(yī)療技術(shù)水平提高，手術(shù)致死率由15%～31%降至5.6%～11.6%［2］。目前，二尖瓣狹窄合并PAH患者二尖瓣置換術(shù)指征仍未達(dá)成共識，且PAH嚴(yán)重程度對二尖瓣狹窄患者二尖瓣置換術(shù)后預(yù)后等的影響結(jié)論不一［3］。本研究旨在探討PAH嚴(yán)重程度對行二尖瓣置換術(shù)的二尖瓣狹窄患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013—2016年在鄭州市第七人民醫(yī)院心外二病區(qū)行二尖瓣置換術(shù)的二尖瓣狹窄合并PAH患者52例，均符合二尖瓣中度以上狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］及《現(xiàn)代超聲心動圖學(xué)》［5］中的PAH診斷標(biāo)準(zhǔn)，即靜息狀態(tài)下右心導(dǎo)管的平均肺動脈壓（mPAP）≥25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或靜息狀態(tài)下超聲心動圖顯示肺動脈收縮壓（PASP）＞30 mm Hg。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并二尖瓣反流、主動脈瓣狹窄和/或關(guān)閉不全、冠狀動脈疾病、慢性阻塞性肺疾病或其他病因?qū)е翽AH者。根據(jù)PASP將所有患者分為輕度組（n=12）、中度組（n=25）、重度組（n=15）。3組患者年齡、女性所占比例、病程及心房顫動、左心房血栓、高血壓、2型糖尿病、腦梗死、既往經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)（PBMV）者所占比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；3組患者三尖瓣反流者所占比例比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。本研究經(jīng)鄭州市第七人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 PAH嚴(yán)重程度判定標(biāo)準(zhǔn) PASP介于30～49 mm Hg者為輕度 PAH，介于 50～69 mm Hg者為中度 PAH，≥ 70 mm Hg 者為重度 PAH。

1.3 手術(shù)方法 所有患者于全身麻醉、中度低溫（24～28 ℃）體外循環(huán)下行二尖瓣置換術(shù)。選擇胸骨正中切口，常規(guī)經(jīng)升主動脈和上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，降溫后阻斷升主動脈，于主動脈根部灌注4∶1含血心臟停搏液，并于心臟表面置冰屑降溫保護(hù)心肌，采用右心房-房間隔徑路充分暴露二尖瓣，放置左心房引流管引流，以4-0 prolene線雙層縫合縫閉左心耳。根據(jù)二尖瓣病變性質(zhì)及不同程度保留瓣下結(jié)構(gòu)，采用間斷褥式縫合植入人工瓣膜后關(guān)閉房間隔、右心房切口；部分患者同期行三尖瓣成形術(shù)、心房顫動射頻消融術(shù)、左心房血栓清除及左心房折疊等手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)情況 記錄3組患者人工瓣膜（機(jī)械瓣膜/生物瓣膜）植入情況，三尖瓣成形術(shù)、心房顫動射頻消融術(shù)、左心房血栓清除術(shù)、左心房折疊術(shù)應(yīng)用情況，體外循環(huán)（CPB）時間，主動脈阻斷（ACC）時間，機(jī)械通氣時間，ICU入住時間及圍術(shù)期死亡情況。

1.4.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 包括切口愈合延遲、二次開胸探查、急性心包填塞、二次開胸止血、呼吸功能不全、心功能不全、心律失常等。

1.4.3 心功能指標(biāo)及PASP 采用彩色多普勒超聲心動圖檢測3組患者術(shù)前及術(shù)后1個月、6個月、1年心功能指標(biāo)及三尖瓣反流峰值，并估測PASP。心功能指標(biāo)包括左心室長軸切面左心房直徑、右心室直徑及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），其中LVEF的檢測采用改良Simpson法；根據(jù)伯努利公式及三尖瓣反流壓差估測PASP，PASP=三尖瓣反流壓差+右心房壓（右心房壓為 5～15 mm Hg，一般取平均值 10 mm Hg），其中三尖瓣反流壓差=4×三尖瓣反流速峰值2。

1.4.4 再次手術(shù)情況 記錄3組患者隨訪期間因三尖瓣反流、瓣周漏、感染性心內(nèi)膜炎、血栓栓塞、腦血管意外等再次手術(shù)情況，若患者死亡則詢問患者家屬死亡時間和原因。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用 Graph pad prism 6 軟件做圖。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗和Fisher's確切概率法；計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析；等級資料分析采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information in the three groups

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 3組患者圍術(shù)期無一例死亡。3組患者植入機(jī)械瓣膜/生物瓣膜情況，三尖瓣成形術(shù)、心房顫動射頻消融術(shù)、左心房血栓清除術(shù)及左心房折疊術(shù)應(yīng)用情況，CPB時間，ACC時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者機(jī)械通氣時間、ICU入住時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；重度組患者機(jī)械通氣時間、ICU入住時間長于輕度組和中度組，差異有統(tǒng)計學(xué)的意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 重度組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為73.3%，高于輕度組的25.0%及中度組的32.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2值分別為6.238、6.423，P值分別為0.013、0.011，見表3）。

2.3 心功能指標(biāo)及PASP 時間、方法在右心室直徑、PASP上存在交互作用（P＜0.05），在左心房直徑、LVEF上不存在交互作用（P＞0.05）；時間在左心房直徑、右心室直徑、LVEF、PASP上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）；方法在左心房直徑、右心室直徑、PASP上主效應(yīng)顯著（P＜0.05），在LVEF上主效應(yīng)不顯著（P＞0.05）。3組患者術(shù)后1個月、6個月、1年左心房直徑、右心室直徑短于術(shù)前，PASP低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；重度組患者術(shù)前及術(shù)后1個月、6個月、1年左心房直徑、右心室直徑長于輕度組和中度組，PASP高于輕度組和中度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。3組患者術(shù)后早期左心房直徑、右心室直徑、PASP明顯下降，重度組患者術(shù)后早期LVEF明顯升高，見圖1。

2.4 再次手術(shù)情況 3組患者平均隨訪（14.4±6.1）個月，無一例再次手術(shù)。

表3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（例）Table 3 Incidence of postoperative complications in the three groups

3 討論

PAH是二尖瓣狹窄常見并發(fā)癥，主要是肺動脈血管長期慢性被動性重建所致，其主要發(fā)病機(jī)制可能如下［6-8］：（1）左心房壓和肺靜脈壓升高；（2）反應(yīng)性肺血管痙攣；（3）肺血管重構(gòu)。既往認(rèn)為二尖瓣狹窄合并PAH時意味著患者預(yù)后不良，且重度PAH是二尖瓣狹窄患者二尖瓣置換術(shù)的高風(fēng)險因素［6，9-11］。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)提高和圍術(shù)期管理水平進(jìn)步，二尖瓣狹窄合并重度PAH患者的術(shù)中病死率降低，且治療效果良好［2］。MOHAMMAD等［12］研究表明，PAH嚴(yán)重程度與二尖瓣狹窄患者手術(shù)風(fēng)險及預(yù)后相關(guān)，但仍缺乏PAH嚴(yán)重程度對二尖瓣狹窄患者行瓣膜置換術(shù)長期風(fēng)險和益處的證據(jù)［13］。

表2 3組患者手術(shù)情況比較Table 2 Comparison of operation details in the three groups

表4 3組患者術(shù)前及術(shù)后1個月、6個月、1年左心房直徑、右心室直徑、LVEF、PASP比較（±s）Table 4 Comparison of LAD，RVD，LVEF and PASP in the three groups before operation，1 month，6 months and 1 year after operation

表4 3組患者術(shù)前及術(shù)后1個月、6個月、1年左心房直徑、右心室直徑、LVEF、PASP比較（±s）Table 4 Comparison of LAD，RVD，LVEF and PASP in the three groups before operation，1 month，6 months and 1 year after operation

注：LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，PASP=肺動脈收縮壓；與重度組比較，aP＜0.05；與術(shù)前比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 左心房直徑（mm） 右心室直徑（mm）術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后6個月 術(shù)后1年 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后6個月 術(shù)后1年輕度組 12 49.9±10.3a 38.4±6.0ab 39.0±4.7ab 40.4±6.9ab 25.3±5.6a 20.4±2.1ab 19.2±2.4ab 13.8±2.7ab中度組 25 54.0±9.3a 41.0±10.5ab 38.7±7.6ab 39.3±7.5ab 26.8±4.9a 21.1±2.8ab 18.7±3.1ab 16.8±2.8ab重度組 15 60.7±9.7 44.8±6.8b 43.0±5.2b 46.2±9.5b 28.3±4.8 23.2±2.5b 20.0±4.5b 17.8±2.4b F值 F時間=28.379，F(xiàn)組間=5.878，F(xiàn)交互=2.119 F時間=82.081，F(xiàn)組間=3.352，F(xiàn)交互=3.524 P值 P時間＜0.01，P組間=0.005，P交互=0.110 P時間＜0.01，P組間=0.043，P交互=0.022 PASP（mm Hg）術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后6個月 術(shù)后1年 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后6個月 術(shù)后1年輕度組 54.7±3.6 54.0±5.0 55.0±4.4 55.5±3.5 39.0±3.0a 27.9±4.4ab 22.9±2.8ab 22.3±2.4ab中度組 53.8±4.7 54.5±4.2 55.7±5.8 56.4±5.5 60.1±5.3a 30.1±6.7ab 25.7±5.0ab 23.6±5.0ab重度組 53.1±4.4 55.6±4.8 55.5±5.6 56.1±6.3 80.3±4.4 51.4±7.9b 45.5±5.1b 38.5±3.0b F 值 F時間=37.809，F(xiàn)組間=0.236，F(xiàn)交互=0.868 F時間=569.016，F(xiàn)組間=159.005，F(xiàn)交互=51.300 P 值 P時間＜0.01，P組間=0.790，P交互=0.464 P時間＜0.01，P組間＜0.01，P交互＜0.01組別 LVEF（%）

圖1 3組患者手術(shù)前后左心房直徑、右心室直徑、LVEF、PASP變化Figure 1 Changes of LAD，RVD，LVEF and PASP in the three groups before and after operation

本研究結(jié)果顯示，3組患者植入機(jī)械瓣膜/生物瓣膜應(yīng)用情況，三尖瓣成形術(shù)、心房顫動射頻消融術(shù)、左心房血栓清除術(shù)、左心房折疊術(shù)應(yīng)用情況及CPB時間、ACC時間間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，圍術(shù)期無一例死亡，重度組患者機(jī)械通氣時間、ICU入住時間長于輕度組和中度組，且重度組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于輕度組及中度組，提示合并重度PAH會增加二尖瓣狹窄患者二尖瓣置換術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，延長患者機(jī)械通氣時間及ICU入住時間，分析其原因可能包括以下兩個方面：（1）手術(shù)可將PAH逆轉(zhuǎn)，但長期二尖瓣狹窄合并PAH會引起肺血管重構(gòu)，導(dǎo)致PAH不可逆轉(zhuǎn)，且長期處于淤血和水腫狀態(tài)，使體外循環(huán)中微栓、血栓代謝產(chǎn)物及肺不張、缺氧性肺血管收縮等因素也導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加［14］。（2）由于重度PAH可引起器質(zhì)性肺血管病變，導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，限制肺泡通氣，同時因肺血管內(nèi)膜纖維化引起肺泡膜面積減小及厚度增加而降低肺換氣功能，促進(jìn)右心室功能障礙甚至衰竭，進(jìn)而延長機(jī)械通氣及ICU入住時間［7］。TEMPE等［6］研究表明，PASP介于50～79 mm Hg時對二尖瓣置換術(shù)患者病死率無明顯影響，PASP＞80 mm Hg時對二尖瓣置換術(shù)患者病死率產(chǎn)生影響；YANG等［9］研究表明，與合并輕、中度PAH患者相比，合并重度PAH的二尖瓣狹窄患者二尖瓣置換術(shù)后短期（30 d）病死率升高，長期（12年）存活率降低（51%比79%），本研究結(jié)果與之不同，分析其原因可能與本研究樣本量小、隨訪時間較短等有關(guān)。

右心衰竭是二尖瓣狹窄合并重度PAH患者的最終結(jié)局，占PAH患者死亡的70%［15］，因此右心系統(tǒng)管理也是圍術(shù)期治療的一個重要目標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，時間、方法在右心室直徑上存在交互作用，在左心房直徑、LVEF上不存在交互作用；時間在左心房直徑、右心室直徑、LVEF上主效應(yīng)顯著；方法在左心房直徑、右心室直徑上主效應(yīng)顯著，在LVEF上主效應(yīng)不顯著，且3組患者術(shù)后1個月、6個月、1年左心房直徑、右心室直徑短于術(shù)前，重度組患者術(shù)前及術(shù)后1個月、6個月、1年左心房直徑、右心室直徑長于輕度組和中度組，提示PAH嚴(yán)重程度未對二尖瓣狹窄患者二尖瓣置換術(shù)后左心室收縮功能產(chǎn)生明顯影響，但與合并輕中度PAH患者相比，合并重度PAH的二尖瓣狹窄患者二尖瓣置換術(shù)后心功能較差，分析其主要原因可能為：最初肺動脈壓升高是由左心房壓力增加、肺動脈血管收縮以及肺血管床閉塞性改變引起右心功能障礙甚至衰竭，但當(dāng)解除二尖瓣梗阻后，輕中度PAH患者左心室和左心房收縮會降低PAH，進(jìn)而降低右心室前負(fù)荷［16］。

本研究結(jié)果顯示，時間、方法在PASP上存在交互作用，時間、方法在PASP上主效應(yīng)顯著，3組患者術(shù)后1個月、6個月、1年P(guān)ASP低于術(shù)前，重度組患者術(shù)前及術(shù)后1個月、6個月、1年P(guān)ASP高于輕度組和中度組，其中輕、中度PAH患者術(shù)后早期PASP即可恢復(fù)至參考范圍，而重度PAH患者多數(shù)未恢復(fù)至參考范圍，甚至少數(shù)患者在隨訪期間仍有升高，提示與合并輕中度PAH患者相比，合并重度PAH的二尖瓣狹窄患者二尖瓣置換術(shù)后PASP下降幅度較低，并可能導(dǎo)致患者預(yù)后不良，與既往研究結(jié)果一致［12，17］。究其原因可能為隨著病情延長及二尖瓣狹窄加重，慢性左心房壓力升高，引起肺泡應(yīng)力衰竭、肺血管重塑、肺血管阻力增加，從而形成毛細(xì)血管前型PAH，且此時PAH已變得相對不可逆［6］。陳楠等［8］研究認(rèn)為，二尖瓣狹窄合并PAH患者術(shù)前肺動脈壓越高，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險越大，且早期臨床轉(zhuǎn)歸也相對較差。

綜上所述，與合并輕中度PAH患者相比，合并重度PAH的二尖瓣狹窄患者二尖瓣置換術(shù)后機(jī)械通氣時間及ICU入住時間延長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高，心功能較差；但本研究樣本量小且隨訪時間較短，且本研究采用彩色多普勒超聲心動圖檢測PASP而非右心導(dǎo)管，可能存在選擇偏倚及測量偏倚，因此結(jié)果結(jié)論仍有待今后進(jìn)一步研究證實。

作者貢獻(xiàn)：郭健進(jìn)行試驗設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負(fù)責(zé)；孫婷婷、李少珂、王凱、劉飛進(jìn)行試驗實施、評估、資料收集；王立成進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

【編后語】 目前，國內(nèi)外有關(guān)肺動脈高壓嚴(yán)重程度對行二尖瓣置換術(shù)的二尖瓣狹窄患者影響的研究報道較少，且結(jié)論不一。筆者將肺動脈高壓分為輕、中、重度并進(jìn)一步分析其對行二尖瓣置換術(shù)的二尖瓣狹窄患者的影響，數(shù)據(jù)資料詳實，統(tǒng)計學(xué)方法科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，具有一定參考價值。但本研究樣本量較小，可能存在選擇偏倚及測量偏倚。