劉曉萍,霍華英

(山西省人民醫(yī)院,山西 太原030012)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(r heumatoid arthritis,RA)是一種侵及手足小關(guān)節(jié)為主的慢性自身免疫性疾病,基本病理改變?yōu)榛ぱ准把苎椎?多表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同程度的腫脹、疼痛、功能障礙等,具有易反復(fù)發(fā)作、致殘率高等特點(diǎn)。若不及時(shí)治療,可引起繼發(fā)性軟骨破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。甲氨蝶呤是目前臨床治療RA的基礎(chǔ)藥物,但因其毒副反應(yīng)較大而難以長(zhǎng)期使用。近年來(lái),部分國(guó)內(nèi)學(xué)者逐漸運(yùn)用中醫(yī)藥療法治療本病,認(rèn)為正虛邪戀、氣血運(yùn)行不暢是RA發(fā)生的首要條件,并貫穿疾病始終,故針對(duì)RA辨證治療可顯著提高整體治療效果[2]。筆者采用滋陰養(yǎng)血清熱湯聯(lián)合甲氨蝶呤治療RA,以期為臨床實(shí)踐提供參考,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年12月至2018年6月山西省人民醫(yī)院中醫(yī)科收治的106例RA患者。根據(jù)治療方案的不同分為治療組(53例)與對(duì)照組(53例)。對(duì)照組男22例,女31例；年齡29～67歲,平均(47.39±8.36)歲；病程3～36個(gè)月,平均(19.28±3.46)個(gè)月。觀察組男24例,女29例；年齡30～69歲,平均(48.83±8.37)歲；病程2～35個(gè)月,平均(20.02±4.03)個(gè)月。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷符合《類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]。②中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中痰瘀痹阻型痹證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：痹證日久,關(guān)節(jié)僵硬,肌肉刺痛,肌膚紫暗、腫脹,面色黯黧,眼瞼浮腫,胸悶痰多,舌紫黯有瘀斑,苔厚膩,脈弦澀。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 過(guò)敏體質(zhì)或精神異常者；合并心、肝、肺、腎等嚴(yán)重功能不全者；入選前1個(gè)月內(nèi)曾服用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者；患有心內(nèi)膜炎等其他自身免疫性疾病者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予甲氨蝶呤(上海上藥信誼藥廠有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H31020644,2.5 mg/片)口服,每次10 mg,每周1次,共治療3個(gè)月。

2.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用自擬滋陰養(yǎng)血清熱湯。藥物組成：龜板、熟地黃、黃芪各30 g,當(dāng)歸、丹參、茯苓、雞血藤、金銀花各20 g,地龍、牛膝、雷公藤各15 g,甘草片30 g。隨癥加減：風(fēng)濕者,加羌活15 g,獨(dú)活15 g,防風(fēng)20 g；風(fēng)痰者,加竹茹15 g,僵蠶15 g；熱重于濕者,加生地黃20 g,玄參15 g；脾氣虛弱者,加黨參片30 g,白芍20 g,白術(shù)20 g；肝腎陽(yáng)虛者,加續(xù)斷片15 g,補(bǔ)骨脂15 g,鹿角膠20 g；肝腎陰虛者,加麥冬20 g,玄參20 g。每日1劑,水煎,分早晚頓服。共治療3個(gè)月。

表1 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

表2 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清細(xì)胞因子比較

3.1 觀察指標(biāo) ①比較兩組治療前后血沉(ESR)、視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)。②比較兩組治療前后腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL-6、IL-1β)水平。③比較兩組臨床療效。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：關(guān)節(jié)壓痛和腫脹等癥狀基本消失,ESR減少≥80%；有效：癥狀有所改善,ESR減少50%～80%,能夠進(jìn)行部分工作；無(wú)效：癥狀無(wú)明顯改善,正常工作及生活仍難以自理,ESR減少≤50%[5]?？傆行剩?顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示,組間比較以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或百分率表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 治療前兩組ESR、VAS評(píng)分、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后兩組ESR、VAS評(píng)分、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)均較治療前降低,且觀察組顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

(2)血清細(xì)胞因子比較 治療前兩組TNF-α、IL-6、IL-1β比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后兩組TNF-α、IL-6、IL-1β均較治療前下降,觀察組顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

3 療效觀察

(3)臨床療效比較 兩組總有效率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝4.71,P＝0.03＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者臨床療效比較[例(%)]

4 討論

RA常發(fā)于30～60歲人群,且女性多于男性。本病多為機(jī)體自身反應(yīng)性T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng),可誘發(fā)關(guān)節(jié)腔滑膜出現(xiàn)滲液、細(xì)胞增殖,繼而造成一系列機(jī)體炎性反應(yīng),出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前治療RA的藥物主要為非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑。甲氨蝶呤是近年來(lái)治療RA的常用藥物,其可通過(guò)阻斷嘌呤核苷酸及嘧啶核苷酸的合成,阻斷破骨細(xì)胞DNA合成,從而阻止其增殖,控制患者病情[6]。此外,甲氨蝶呤對(duì)機(jī)體細(xì)胞免疫及體液免疫反應(yīng)均有一定的調(diào)節(jié)作用,可阻滯多種炎性因子的分泌及外周血單核細(xì)胞活性,發(fā)揮較好的抗炎作用。但甲氨蝶呤屬于敏感度較高的藥物,使用后容易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少等不良反應(yīng),患者耐受性較差,導(dǎo)致療效難以達(dá)到預(yù)期。因此,如何保證及提高RA的療效已成為臨床亟須解決的問(wèn)題。

中醫(yī)認(rèn)為,RA屬于中醫(yī)“頑痹”“骨痹”等范疇,多由于人體正氣虛衰,營(yíng)衛(wèi)失和,氣血運(yùn)行不暢,加之外感風(fēng)、寒、暑、濕邪侵襲,或痰濁、瘀血等因素,導(dǎo)致瘀阻于絡(luò),津凝為痰,痰瘀痹阻而發(fā)病,因此治療上不僅需要化痰祛瘀、活血通絡(luò),以祛內(nèi)在之邪,亦需祛風(fēng)散寒、除濕清熱[7],以散外來(lái)之邪。本研究所用滋陰養(yǎng)血清熱湯中,黃芪、茯苓健脾益氣,脾健則濕邪易祛,氣旺則邪不可干；地龍、龜板輔以黃芪、茯苓益氣補(bǔ)血；當(dāng)歸益氣補(bǔ)血,扶正祛邪；丹參活血祛瘀。研究發(fā)現(xiàn),丹參可消除氧自由基對(duì)關(guān)節(jié)組織的損害,改善病發(fā)后血液流變性,從而起到減輕其他繼發(fā)性損害的作用[8]。牛膝活血,且導(dǎo)瘀下行；雞血藤養(yǎng)血柔筋,通絡(luò)舒筋,兼助活血化瘀；金銀花清熱解毒,發(fā)散達(dá)邪；雷公藤祛風(fēng)除濕,活血通絡(luò)；甘草益氣和中；熟地黃補(bǔ)血滋陰。諸藥合用以除痹為首要,共奏滋陰化痰活血之功。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05),而ESR、VAS評(píng)分、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)明顯低于對(duì)照組(P＜0.05),證實(shí)聯(lián)合治療可發(fā)揮協(xié)同、增敏的作用,以控制病情發(fā)展。研究顯示,炎癥標(biāo)志物在RA發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中扮演著重要的角色,其中IL-6可刺激參與免疫反應(yīng)的細(xì)胞增殖、分化,通過(guò)釋放大量蛋白酶等物質(zhì)致使軟骨機(jī)制的損傷和破壞；IL-1β可同時(shí)作用于軟骨細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì),且能通過(guò)多途徑干擾軟骨細(xì)胞的正常代謝活動(dòng),使其生存微環(huán)境惡化,損傷軟骨細(xì)胞；TNF-α是觸發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的關(guān)鍵細(xì)胞因子,主要由單核吞噬細(xì)胞分泌,與IL-1β起到協(xié)同作用,共同介導(dǎo)炎癥反應(yīng)對(duì)關(guān)節(jié)組織的破壞[9]。本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組IL-6、IL-1β、TNF-α均明顯低于對(duì)照組(P＜0.05),提示聯(lián)合治療在緩解、消除關(guān)節(jié)及周?chē)M織炎癥等方面具有較好優(yōu)勢(shì)。

綜上所述,滋陰養(yǎng)血清熱湯聯(lián)合甲氨蝶呤可有效改善RA患者臨床癥狀,抑制機(jī)體炎癥反應(yīng),療效顯著,值得臨床推廣。