孫彥超,孟 菲,李崢嶸,胡園園

(1.河南省駐馬店市中醫(yī)院,河南 駐馬店463000;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州450000)

處方是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì),并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書[1]。中藥飲片處方作為處方的一種形式,同樣具有法律、技術(shù)、經(jīng)濟(jì)責(zé)任,而中藥飲片處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院中藥臨床藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐活動(dòng)中不可或缺的重要環(huán)節(jié)。筆者醫(yī)院是一所地市級(jí)三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院,中藥飲片在我院門急診、住院使用比例較大,中藥飲片不合理用藥情況也時(shí)常發(fā)生,因此開展中藥飲片處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)對(duì)促進(jìn)我院中藥飲片處方合理用藥有重大意義。筆者對(duì)2017年5月到2018年5月開具的中藥飲片處方進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng),進(jìn)行合理用藥回顧性分析,現(xiàn)將點(diǎn)評(píng)結(jié)果及合理用藥分析總結(jié)如下,以期探討規(guī)范醫(yī)院醫(yī)師中藥飲片用藥行為、提高飲片處方質(zhì)量,促進(jìn)中藥飲片合理用藥。

1 臨床資料

按照國(guó)家、省級(jí)中醫(yī)藥管理部門的要求,建立中藥飲片處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng),根據(jù)門急診中藥飲片處方的抽查率不少于中藥飲片處方量的0.5%,每月點(diǎn)評(píng)處方絕對(duì)數(shù)不少于100張,不足100張的全部點(diǎn)評(píng);病房(區(qū))中藥飲片處方抽查率(按出院病歷數(shù)計(jì))不少于5%,且每月點(diǎn)評(píng)出院病歷絕對(duì)數(shù)應(yīng)不少于30份,不足30份的全部點(diǎn)評(píng)[2]。每月通過(guò)計(jì)算機(jī)信息輔助隨機(jī)抽取門急診中藥飲片處方100張,住院中藥飲片處方(按出院病歷數(shù)計(jì))30份?？偨Y(jié)2017年5月到2018年5月每月中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果,依據(jù)《處方管理辦法》《中藥處方格式及書寫規(guī)范》[3]《中藥處方點(diǎn)評(píng)》[4],針對(duì)缺少中醫(yī)證型、飲片炮制品選擇不適宜、中藥飲片與中含毒性中藥超量使用、成藥西藥聯(lián)合用藥不當(dāng)、用法用量不適宜等方面進(jìn)行用藥合理性分析。

2 評(píng)價(jià)結(jié)果

利用計(jì)算機(jī)信息輔助共隨機(jī)抽取中藥飲片處方(含門急診中藥飲片處方、住院中藥飲片處方,按出院病歷數(shù)計(jì))1 560張,其中不合理處方98張,占所抽查處方的6.28%,不合理處方中,門急診中藥飲片處方74張,住院中藥飲片處方24張。不合理中藥飲片處方不合理分類詳見表1、表2。

表1 門急診中藥飲片處方不合理處方類型

表2 住院中藥飲片處方不合理處方類型

3 分析與討論

3.1 中藥飲片不合理處方主要表現(xiàn)為不規(guī)范處方、用藥不適宜處方 從表1可以看出,門急診中藥飲片不合理處方主要表現(xiàn)為不規(guī)范處方(未寫煎服方法或書寫不全、不規(guī)范,飲片調(diào)劑、煎煮等特殊要求的藥物未標(biāo)注,未寫臨床診斷及中醫(yī)證型或書寫不全)、用藥不適宜(炮制品選擇不恰當(dāng),含毒性中藥飲片超劑量未注明原因或未再次簽字,理法方藥不一致);從表2看出住院中藥飲片不合理處方主要表現(xiàn)為不規(guī)范處方(煎服方法或書寫不全、不規(guī)范,飲片調(diào)劑、煎煮等特殊要求的藥物未標(biāo)注)、用藥不適宜(炮制品選擇不恰當(dāng),含毒性中藥飲片劑量不適當(dāng)、未注明原因或未再次簽字,處方存在相對(duì)禁忌未注明原因或未再次簽字,聯(lián)合用藥不恰當(dāng)?shù)?。由于我院高年資的中醫(yī)師、新入職的年輕中醫(yī)師,對(duì)中藥飲片合理用藥方面的法規(guī)、指導(dǎo)原則了解較少,接受中藥合理用藥規(guī)范化培訓(xùn)的機(jī)會(huì)較少,處方書寫嚴(yán)格按照《處方管理辦法》《中藥處方格式及書寫規(guī)范》等要求進(jìn)行規(guī)范開具,以致中藥飲片處方的開具存在諸多不合理用藥問(wèn)題,不合理處方很可能直接影響藥師對(duì)處方審核和對(duì)患者用藥安全、有效、合理的指導(dǎo)。

3.2 飲片炮制品選擇不當(dāng) 從飲片處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)結(jié)果來(lái)看,臨床中醫(yī)師對(duì)具有不同炮制品的飲片功效區(qū)別認(rèn)知、了解較少,在遣方用藥時(shí)常出現(xiàn)飲片炮制品選擇與中醫(yī)證型不符的情況。有文獻(xiàn)指出,飲片炮制符合提高臨床療效,滿足辨證論治、靈活用藥的要求,是中醫(yī)用藥的特色和優(yōu)勢(shì)[5]。如41歲患者中醫(yī)診斷為胎漏(腎虛證),處方用藥：阿膠15 g(烊化),杜仲15 g,3劑,每日1劑,水煎取汁400 mL,分兩次,早晚飯后溫服。杜仲臨床常用有杜仲、鹽杜仲兩種。生杜仲較少應(yīng)用,一般僅用于浸酒;杜仲鹽制后,引藥入腎,直達(dá)下焦,溫而不燥,增強(qiáng)了補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、安胎之效,可用于腎虛妊娠漏血、胎動(dòng)不安等[6]。因此該方中杜仲應(yīng)選鹽杜仲為佳。再如21歲患者不孕病(肝郁腎虛證),處方用藥：北柴胡12 g,炒蒺藜15 g,炮山甲10 g,菝葜25 g,大血藤25 g,醋香附15 g,陳皮12 g,姜半夏10 g,炒雞內(nèi)金15 g,海風(fēng)藤10 g,天花粉15 g,石見穿15 g,路路通20 g,皂角刺15 g,麩炒白術(shù)20 g,澤蘭15 g,7劑,每日1劑,水煎取汁600 mL,分兩次,早晚飯后溫服。北柴胡臨床常用的有北柴胡、醋北柴胡兩種。柴胡生品升散作用較強(qiáng),偏于疏散退熱,多用治感冒發(fā)熱,寒熱往來(lái);醋柴胡升散之性較為緩和,增強(qiáng)疏肝解郁止痛的作用,多用于肝郁氣滯的胸脅脹痛,腹痛,月經(jīng)不調(diào)。方中使用北柴胡不合適,選用醋北柴胡較佳。

3.3 含毒性中藥飲片劑量使用不當(dāng) 專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)結(jié)果顯示,不合理門急診含毒性中藥飲片處方13張,占門急診不合理飲片處方的17.57%;住院中藥飲片5張,占住院中藥飲片不合理處方的20.83%。個(gè)別處方使用含毒性中藥飲片的使用量甚至超過(guò)了藥典用量的3～4倍,如燙水蛭每劑12 g,全蝎每劑12 g,仙茅每劑15 g,制附片每劑15 g,黑順片每劑45 g。有文獻(xiàn)報(bào)道,息風(fēng)止痙類飲片中的有毒藥物如全蝎、蜈蚣應(yīng)嚴(yán)格控制用量,老年人及嬰幼兒不宜大劑量服用[7]。因此,醫(yī)師在遣方用藥時(shí),除了要考慮患者病情的嚴(yán)重性,還要考慮飲片的毒性、不良反應(yīng),劑量一味加大是否真的符合患者病情發(fā)展所需,中藥臨床藥師建議中醫(yī)師在沒(méi)有確切用藥證據(jù)的情況下還是應(yīng)遵照藥典規(guī)定在安全劑量范圍內(nèi)使用。

3.4 飲片處方存在相對(duì)禁忌 點(diǎn)評(píng)中還發(fā)現(xiàn)門急診妊娠期住院患者由于貧血使用四物湯加減方,方中有當(dāng)歸9 g,川芎6 g,屬于孕婦慎用的藥物,與開方醫(yī)師溝通、交流后得知方中有大劑量的補(bǔ)氣藥、補(bǔ)血如黨參片40 g,白芍30 g,酌加少量行氣活血藥當(dāng)歸、川芎,以助血行,補(bǔ)而不滯,基本上對(duì)妊娠期無(wú)明顯影響。筆者仍感疑惑,雖說(shuō)慎用的藥物醫(yī)師可以根據(jù)病情需要,斟酌使用,但出于用藥安全的考慮,仍建議臨床醫(yī)師對(duì)孕婦使用妊娠慎用藥時(shí),應(yīng)加強(qiáng)隨訪和監(jiān)護(hù),一旦出現(xiàn)用藥問(wèn)題,能及時(shí)發(fā)現(xiàn),及時(shí)處理。

3.5 中藥飲片與中成藥、西藥聯(lián)合用藥不當(dāng) 點(diǎn)評(píng)結(jié)果顯示,住院患者除使用中藥飲片外,還經(jīng)常聯(lián)合使用其他中成藥、西藥,這在心內(nèi)科、腦病科比較普遍,但藥物聯(lián)用藥可能存在潛在的不良反應(yīng)。如飲片與中成藥之間存在成分重復(fù),劑量疊加;甚至與西藥存在不良相互作用的。如65歲的冠心病、胸痹(氣滯血瘀)患者同時(shí)使用冠心寧注射液(成分為丹參、川芎)、復(fù)方丹參滴丸(成分為丹參、三七、冰片)與中藥湯劑(含有丹參15 g),存在丹參成分重復(fù)、劑量疊加,活血作用增強(qiáng),出血性風(fēng)險(xiǎn)可能增加。此外,如腦病科腦心通膠囊(含有全蝎、水蛭)和中藥湯劑(含有全蝎15 g,燙水蛭8 g),由于全蝎有毒、水蛭小毒,聯(lián)合應(yīng)用活血作用增強(qiáng),同時(shí)出血的不良反應(yīng)也增加;心內(nèi)科房顫患者使用西藥華法林抗凝的同時(shí),還用有中藥飲片如丹參15 g,當(dāng)歸12 g,丹參具有抗血小板聚集作用,當(dāng)歸含有許多香豆素衍生物和活性成分,具有抗凝和抗心律失常作用,丹參、當(dāng)歸與華法林或具協(xié)同作用[8],合用時(shí)可能增強(qiáng)華法林抗凝的作用,使患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加。因此,中藥用藥過(guò)程中需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者用藥不良反應(yīng)。

4 小結(jié)

通過(guò)中藥臨床藥師對(duì)我院門急診、住院中藥飲片處方實(shí)施回顧性專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)、分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)我院臨床醫(yī)師在中藥飲片合理用藥方面仍存在飲片炮制品選擇不適宜、聯(lián)合用藥不當(dāng)、重復(fù)用藥、含毒性中藥超量使用等問(wèn)題。由于臨床醫(yī)師在患者治療過(guò)程中重點(diǎn)關(guān)注的是疾病診斷、用藥的療效,而對(duì)中藥湯劑與中成藥、中藥湯藥與西藥之間的不良相互作用關(guān)注較少,若門診中藥調(diào)劑藥師處方審核能力不足,患者用藥安全就可能存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。這就需要門診中藥調(diào)劑藥師加強(qiáng)處方審核、中藥臨床藥師加強(qiáng)飲片處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng),及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理用藥問(wèn)題,同時(shí)予以干預(yù),與臨床醫(yī)師進(jìn)行有效的溝通交流,促進(jìn)中藥合理用藥;除此之外,還需要中藥臨床藥師深入開展中藥臨床藥學(xué)查房,參與患者臨床藥物治療實(shí)踐;面對(duì)特殊人群、重點(diǎn)患者開展中藥療效與安全性監(jiān)護(hù);開展中藥用藥咨詢和合理用藥會(huì)診,中藥合理用藥宣教、培訓(xùn)等中藥臨床藥學(xué)工作,從而促進(jìn)中藥飲片合理用藥,減少中藥飲片不良反應(yīng)/不良事件的發(fā)生。