尹俊艷,谷萬里,張梅紅,鄧福寶,郝連升

(1.山東省聊城市人民醫(yī)院,山東 聊城252000;2.山東省聊城市中醫(yī)醫(yī)院,山東 聊城252000)

不穩(wěn)定型心絞痛屬中醫(yī)“胸痹”范疇,其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),本虛責(zé)之于氣、血、陰、陽,標(biāo)實(shí)主要涉及氣滯、血瘀、痰飲、寒凝等病理產(chǎn)物或因素。中醫(yī)認(rèn)為心腎在生理上密切相關(guān),病理上相互影響;胸痹之臟腑虧虛,其根本在于腎虛,而腎虛與氣滯、血瘀、痰飲、寒凝等病理產(chǎn)物相互作用,形成惡性循環(huán),冠心病心絞痛患者通常多有瘀血這一主要病理產(chǎn)物[1]。易損斑塊的研究已經(jīng)成為熱點(diǎn),目前在治療上只要有急性易損斑塊,應(yīng)通過強(qiáng)化降脂、抗凝、抗血小板等保守治療或介入治療,對患者的預(yù)后有很大改善[2]。本研究觀察益氣活血法對不穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀證的臨床療效,以及對易損斑塊的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年9月至2018年9月于聊城市人民醫(yī)院中醫(yī)科住院的60例氣虛血瘀型不穩(wěn)定心絞痛患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組,每組30例。治療組男15例,女15例;年齡35～67歲,平均(50.12±9.08)歲;病程最短3個月,最長5年,平均(32.65±11.74)個月;合并高血壓病13例,糖尿病8例,高脂血癥14例;易損斑塊18例,混合斑塊14例,穩(wěn)定斑塊7例。對照組男16例,女14例;年齡36～69歲,平均(50.42±9.58)歲;病程最短3個月,最長5年,平均(32.85±10.74)個月;合并高血壓病12例,糖尿病7例,高脂血癥16例;易損斑塊17例,混合斑塊16例,穩(wěn)定斑塊6例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南》(2007年修訂版)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。①臨床表現(xiàn)。靜息性心絞痛：心絞痛在休息時(shí)發(fā)作,并且持續(xù)時(shí)間通常超過20 min;初發(fā)性心絞痛：在1個月內(nèi)新出現(xiàn)的心絞痛,可表現(xiàn)為勞力性發(fā)作與自發(fā)性發(fā)作同時(shí)存在,疼痛分級在Ⅲ級以上;惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛發(fā)作的病史,近1個月內(nèi)出現(xiàn)心絞痛的惡化加重,發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間較以往長或疼痛閾值降低(心絞痛分級至少增加Ⅰ級,或至少達(dá)到Ⅲ級)。②心電圖。不穩(wěn)定型心絞痛時(shí)靜息心電圖可出現(xiàn)兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0.l mV。在靜息狀態(tài)下癥狀發(fā)作時(shí)可記錄到一過性ST-T段的改變,癥狀緩解后ST段缺血改變得到改善,或者發(fā)作時(shí)倒置的T波呈假性正?；?發(fā)作后如果恢復(fù)到原倒置狀態(tài)則更具有診斷價(jià)值,提示有急性的心肌缺血的發(fā)生,并高度提示可能是嚴(yán)重冠狀動脈疾病。③實(shí)驗(yàn)室檢查。心肌肌鈣蛋白T(c Tn T)輕度增高(即0.01μg/L＜c Tn T＜0.1μg/L)或正常。④易損斑塊的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。較大的脂質(zhì)核增大(＞40%斑塊體積);薄纖維帽(＜65μm);巨噬細(xì)胞、啟動的T淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞浸潤;纖維帽中膠原成分、平滑肌細(xì)胞減少;血管正性重構(gòu);新生滋養(yǎng)血管;鈣化結(jié)節(jié)。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》氣虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：胸痛胸悶,心悸氣短,神疲乏力,面色紫暗;舌象：舌質(zhì)淡紫;脈象：脈弱而澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn);符合上述中醫(yī)氣虛血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn);自愿參加本試驗(yàn),并簽署知情同意書;年齡35～69歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 有肝腎疾病、腫瘤、感染及其他風(fēng)濕免疫性疾病者;經(jīng)檢查證實(shí)為急性心肌梗死、重度神經(jīng)官能癥、更年期癥候群、頸椎病所致胸痛者;合并高血壓但經(jīng)藥物治療后血壓仍高者、重度心臟功能不全、重度心律失常及經(jīng)介入治療、冠脈搭橋術(shù)后血管完全重建者;合并肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者;哺乳、妊娠或正準(zhǔn)備妊娠的女性;不符合納入標(biāo)準(zhǔn),未按規(guī)定用藥,無法評定療效或資料不全等影響療效或安全性。

2 治療方法

2.1 對照組 給予拜阿司匹林(德國拜耳醫(yī)藥保健公司,國藥準(zhǔn)字J20060028)口服,每次100 mg,每日1次;阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥公司,國藥準(zhǔn)字H20051408)口服,每次20 mg,每晚1次。安慰劑用淀粉。21 d為1個療程,療程內(nèi)心絞痛發(fā)作時(shí)可以含服硝酸甘油片,共治療8個療程。

2.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加服具有益氣活血功效的中藥。藥物組成：黃芪30 g,麥冬、當(dāng)歸、紅花各15 g,五味子、赤芍、川芎各9 g,黃連片、甘草片、三七粉(沖服)各3 g。每日1劑,由聊城市人民醫(yī)院中藥房煎煮。上述藥物先浸泡1～2 h,煎煮30 min,水煎2次,過濾混合,共取汁約450 mL,每次150 mL,每日3次。21 d為1個療程,療程內(nèi)心絞痛發(fā)作時(shí)可以含服硝酸甘油片,共治療8個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn) ①分別在第1、4、8個療程末,根據(jù)積分法進(jìn)行中醫(yī)證候療效評定;觀察治療前后的心電圖變化;觀察超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)改變情況;觀察治療前后320排CT心臟成像的斑塊情況。②中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)[6]。中醫(yī)證候采用半定量積分法計(jì)分,胸痛、胸悶、心悸、氣短,據(jù)無、輕、中、重分別記為0、3、5、7分;神疲、乏力、面色紫暗,據(jù)無、輕、中、重分別記為0、1、2、3分;舌脈象根據(jù)具體情況計(jì)1～2分?？梢愿鶕?jù)療效指數(shù)評定中醫(yī)證候療效。療效指數(shù)＝(治療前積分－治療后積分)/治療前積分×100%。臨床顯效：70%≤療效指數(shù)＜90%;有效：30%≤療效指數(shù)＜70%;無效：療效指數(shù)＜30%。③心絞痛療效[3]。顯效：癥狀消失或基本消失,心絞痛發(fā)作每周不多于2次;有效：治療后心絞痛次數(shù)減少一半以上,達(dá)到改善程度;無效：癥狀無改變,或雖有減少,但未達(dá)到改善程度。④心電圖療效[3]。顯效：心電圖可恢復(fù)至正常心電圖或達(dá)到大致正常心電圖;有效：S-T段降低,經(jīng)過治療后S-T段回升0.05 mV以上,但仍未能達(dá)到正常的水平,在主要的導(dǎo)聯(lián)上倒置的T波變淺或由平坦變直立;無效：心電圖治療前后大致相同,或者是治療后S-T段降低較前加重,T波加深或由平坦變?yōu)榈怪?。⑤冠狀動脈CT的療效評定。采用SEHROEDER等[7]通過測量斑塊CT值得出斑塊的性質(zhì)分型,易損斑塊：CT值小于60 HU的斑塊;混合斑塊：CT值為60～129 HU的斑塊;硬斑塊：CT值大于130 HU的斑塊。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例或百分率表示,采用χ2檢驗(yàn);等級資料用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)中醫(yī)證候療效比較 治療組中醫(yī)證候療效總有效率為96.67%,顯著高于對照組的83.33%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z＝－2．369,P＝0．018＜0.05)。見表1。

表1 兩組氣虛血瘀型不穩(wěn)定心絞痛患者中醫(yī)證候療效比較(例)

(2)心絞痛療效比較 治療組心絞痛療效總有效率為96.67%,略高于對照組的93.33%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z＝－1．391,P＝0．164＞0.05)。見表2。

表2 兩組氣虛血瘀型不穩(wěn)定心絞痛患者心絞痛療效比較(例)

(3)心電圖療效比較 治療組心電圖療效總有效率為96.67%,顯著高于對照組的73.33%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z＝－2．190,P＝0．029＜0.05)。見表3。

表3 兩組氣虛血瘀型不穩(wěn)定心絞痛患者心電圖療效比較(例)

(4)hs-CRP水平比較 第1、4、8個療程末,兩組hs-CRP水平均較治療前降低(P＜0.05);第1個療程末,治療組hs-CRP水平低于對照組(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組氣虛血瘀型不穩(wěn)定心絞痛患者超敏C-反應(yīng)蛋白水平比較(mg/L,x±s)

(5)冠狀動脈成像結(jié)果比較 治療組穩(wěn)定斑塊數(shù)目高于對照組(χ2＝1.890,P＝0.041＜0.05)。見表5。

表5 兩組氣虛血瘀型不穩(wěn)定心絞痛患者冠狀動脈成像結(jié)果比較(個)

4 討論

心絞痛屬于胸痹范疇,《素問·臟氣法時(shí)論》曰“心病者,胸中痛,脅支滿,脅下痛,膺背肩胛間痛,兩臂內(nèi)痛”;《靈樞·厥病》曰“真心痛,手足青至節(jié),心痛甚,旦發(fā)夕死,夕發(fā)旦死”,并探討了胸痹的病因和發(fā)病機(jī)制?！短绞セ莘健分袑⑿耐?、胸痹兩者并列,《太平圣惠方·治卒心痛諸方》中曰：“夫思慮煩多則損心,心虛故邪乘之,邪積而不去,則時(shí)害飲食,心中愊愊如滿,蘊(yùn)蘊(yùn)而痛,是謂之心痹?！薄蹲C治準(zhǔn)繩·諸痛門》提出用大劑降香、桃仁、失笑散、紅花等治療死血心痛,《時(shí)方歌括》中治療心腹諸痛用丹參飲,《醫(yī)林改錯》中治療胸痹心痛用血府逐瘀湯[8]。

胸痹總屬本虛標(biāo)實(shí),辨證應(yīng)先辨別虛實(shí),分清標(biāo)本,標(biāo)實(shí)應(yīng)該區(qū)別氣滯、痰濁、血瘀、寒凝的不同,本虛應(yīng)區(qū)別陰陽氣血之不同。標(biāo)實(shí)者,悶重痛輕,兼見胸脅脹滿,善太息,苔薄白而脈弦者,多屬氣滯;胸部窒悶作痛,伴唾吐痰涎,苔膩,脈弦滑或弦數(shù)者,多屬痰濁;胸痛如絞,遇寒而發(fā),或得冷痛劇,伴畏寒肢冷,舌淡苔白,脈細(xì)者,多屬寒凝心脈;刺痛固定不移,痛有定處,夜間多發(fā),舌紫暗或有瘀斑,脈結(jié)代或澀,多由心脈瘀阻所致[8]。本虛者,心胸隱痛作悶,因勞累而發(fā),伴心慌、氣短、乏力,舌淡胖嫩,邊有齒痕,脈沉細(xì)或結(jié)代者,多屬心氣不足;若絞痛兼見胸悶氣短,四肢厥冷,神疲自汗,脈沉細(xì),則為心陽不振;隱痛時(shí)作時(shí)止,纏綿不休,動則多發(fā),伴口干,舌淡紅而少苔,脈沉細(xì)而數(shù),則屬氣陰兩虛。疼痛持續(xù)時(shí)間短暫,瞬息即逝者多較輕;持續(xù)時(shí)間長,反復(fù)發(fā)作者多較重;若持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日不休者常為重癥或危候。疼痛遇勞則發(fā),休息或服藥后能緩解者為順癥;服藥后難緩解者常為危候[9]。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病多見于中老年人,而氣虛血瘀證是指因氣的推動、固攝、防御、氣化等功能減退,而對血推動無力所導(dǎo)致的血液運(yùn)行不暢,甚至瘀阻不行的病理狀態(tài)。文獻(xiàn)報(bào)道,年過半百,陰氣自半,故中老年人氣虛較常見,氣虛無以行血,故可成瘀[10]。氣虛血瘀屬于虛實(shí)夾雜的病證,氣虛和血瘀同時(shí)存在,由于各種病因致使臟腑功能衰退,氣虛無以行血,血行不暢而瘀滯,如心悸、胸悶、氣短均可為氣虛之證候,而疼痛如刺多為瘀血內(nèi)阻、不通則痛的表現(xiàn),疼痛特點(diǎn)為痛如針刺,拒按不移。氣虛鼓動無力,故可出現(xiàn)心悸、胸悶;氣虛衛(wèi)外不固,故可出現(xiàn)自汗,血液運(yùn)行遲緩;瘀血內(nèi)阻,故可出現(xiàn)面色晦暗青紫[11]。

本研究應(yīng)用生脈散加桃紅四物湯加減,由黃芪、麥冬、五味子、三七粉、紅花、川芎、當(dāng)歸、芍藥、黃連、甘草組成。本方采用益氣活血之法,同時(shí)少佐清熱解毒之劑。本方黃芪為君,因氣虛為本,故重用黃芪健脾益氣補(bǔ)心氣,五味子斂陰益氣,一補(bǔ)一斂,氣行有力;臣用麥冬、三七、川芎、白芍,麥冬養(yǎng)心陰,以加強(qiáng)黃芪功效,三七、白芍、川芎活血化瘀,君臣配伍,共奏益氣活血之效。佐以紅花活血散瘀止痛,當(dāng)歸活血養(yǎng)血,血瘀日久可生熱,故加用黃連清熱解毒,使邪熱得散;使藥用甘草,有調(diào)和諸藥之功效。從整體看,氣隨血行,血瘀得消,從而達(dá)到益氣活血之功效。諸藥合用,有舒筋活絡(luò)、益氣養(yǎng)心的功效。

綜上所述,益氣活血法治療氣虛血瘀型不穩(wěn)定型心絞痛,可以顯著提高臨床療效,緩解胸痛、神疲乏力等中醫(yī)臨床癥狀,降低hs-CRP水平,穩(wěn)定斑塊。此外,治療組未發(fā)現(xiàn)明顯毒副作用,可在醫(yī)生指導(dǎo)下長期服用,值得臨床推廣使用。