苗玉良 劉艷 王曉平 馬華松 方偉武 時文珠

中國中小學(xué)生脊柱側(cè)凸發(fā)生率約為1.02%[1]，其中部分患兒需接受后路脊柱矯形內(nèi)固定術(shù)，此手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，需要輸注異體血治療。術(shù)中自體血回輸應(yīng)用于此類手術(shù)已有超過20年的歷史，但其有效性和經(jīng)濟(jì)性在不同研究中的結(jié)論不同，有研究提示此技術(shù)可有效的降低異體血需求，但另有文獻(xiàn)表明其在節(jié)約用血方面并無價值[2-5]。而有關(guān)自體輸血在學(xué)齡兒童人群中的價值報道較少，因此，本研究旨在探討學(xué)齡兒童的脊柱側(cè)凸手術(shù)中，自體血回輸技術(shù)是否能減少紅細(xì)胞輸注以及是否節(jié)約費(fèi)用。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2015年1月1日至2017年12月31日中國人民解放軍第306醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)（北京麥迪斯頓醫(yī)療科技）共107例脊柱側(cè)凸后路椎弓根螺釘置入脊柱融合術(shù)的連續(xù)病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡7～12歲且體重≥20kg的患兒；排除既往有凝血異常病史或PLT＜100×109/L以及嚴(yán)重心肺功能異常的患兒。北京市臨床用血管理實施細(xì)則規(guī)定，外科手術(shù)患者的輸血指征為：術(shù)中Hb＜70g/L，或Hb＜80g/L且伴有心率快、血壓低等表現(xiàn)，術(shù)后的輸血指征與此相同。按照是否術(shù)中使用cell saver 5自體血回輸設(shè)備（美國Haemonetics公司）分為對照組77例和cell saver組30例。采集指標(biāo)包括：年齡、性別、體重、術(shù)前Cobb角，脊柱融合節(jié)段數(shù)、手術(shù)時長、術(shù)中失血量，術(shù)前及離院前Hb，術(shù)中和術(shù)后的異體紅細(xì)胞和血漿輸注量。采用卡鉗法進(jìn)行傾向值匹配后，各有26例納入本研究，基線指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P ＞0.05），見表 1。

表1 兩組患兒基線指標(biāo)的比較

1.2 方法 兩組患兒術(shù)前均未予促紅細(xì)胞藥物、未行自體血采集、未采用血液稀釋技術(shù)，術(shù)中未使用抗凝藥物。術(shù)中調(diào)節(jié)麻醉深度和應(yīng)用血管活性藥物，進(jìn)行控制性降壓，維持平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）在50～60mmHg。根據(jù)術(shù)中失血量和術(shù)后切口引流量計算出圍術(shù)期總失血量。按照北京市的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，異體洗滌紅細(xì)胞價格為494元/U（來源于200ml全血），每來源于200ml新鮮冰凍血漿的價格為88元，cell saver的使用價格為單一收費(fèi)1 900元。據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)計算得到每例患兒的輸血相關(guān)費(fèi)用。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患兒術(shù)中、術(shù)后和圍術(shù)期異體紅細(xì)胞和血漿輸注量及費(fèi)用，術(shù)中晶體液和膠體液輸注量、ICU入住時間和術(shù)后住院日等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒異體紅細(xì)胞和血漿輸注量、輸血費(fèi)用的比較 cell saver組的術(shù)中回輸自體血量為（428.91±45.77）ml，與對照組相比，異體紅細(xì)胞和血漿輸注量在術(shù)中、術(shù)后和圍術(shù)期差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；將圍術(shù)期的術(shù)中自體血回輸費(fèi)用、異體紅細(xì)胞和血漿的費(fèi)用合并計算，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[（4 142.62±614.64）元 vs（5 246.15±680.85）元，P＝0.235]。見表 2。

2.2 兩組患兒圍術(shù)期指標(biāo)的比較 對照組和cell saver組在截骨患者數(shù)量、術(shù)中晶體液輸注量、膠體液輸注量、ICU入住時間、術(shù)后住院日、術(shù)后切口引流量、圍術(shù)期總失血量、術(shù)后Cobb角、出院時Hb等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表 3。

表2 兩組患兒異體紅細(xì)胞和血漿輸注量的比較

表3 兩組患兒圍術(shù)期指標(biāo)的比較

3 討論

脊柱側(cè)凸手術(shù)為骨科創(chuàng)傷較大的手術(shù)類型之一，常引起術(shù)中大量失血，因此多需要輸注異體紅細(xì)胞和血漿以糾正貧血[7]。盡管近年來輸血的安全性有較大提升，仍不能完全避免發(fā)熱、過敏和疾病傳播等并發(fā)癥[8-9]。此外目前我國血液供應(yīng)持續(xù)緊張，臨床用血經(jīng)常受限。

作為血液保護(hù)重要方法之一的術(shù)中自體血回輸技術(shù)，近20余年來已廣泛應(yīng)用于骨科脊柱手術(shù)，但對其節(jié)約用血的有效性和經(jīng)濟(jì)性仍存在爭議。Owens等[10]平均年齡為57.2歲的研究證實在后路脊柱融合手術(shù)中cell saver不能減少術(shù)中和術(shù)后的用血。Canan等[11]的研究表明在年齡＞18歲患者的單節(jié)段腰椎減壓和融合術(shù)中cell saver不能減少異體血的需求，也不經(jīng)濟(jì)。Akgul等[4]年齡約為17～18歲的脊柱側(cè)凸患者中，cell saver應(yīng)用的效果不佳。Weiss等[5]提示在年齡為13～14歲的脊柱側(cè)凸手術(shù)中，cell saver無法降低輸血患兒的比率。但是，另有文獻(xiàn)提示cell saver可節(jié)約用血并經(jīng)濟(jì)有效。Liang等[12]年齡約為15～16歲患兒的研究表明，進(jìn)行后路脊柱融合術(shù)的脊柱側(cè)凸患者中，可將異體血輸注率從32.7%降低至14.5%，輸血量從每例患兒0.58U降至0.21U，并認(rèn)為融合節(jié)段數(shù)、術(shù)前低Hb和使用cell saver可預(yù)測是否輸血。Bowen等[2]平均年齡約為14歲的研究提示在小兒特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者中cell saver可節(jié)約用血，尤其是當(dāng)手術(shù)時間＞6h并且失血量＞總血量的30%。Stone等[13]最新發(fā)表于2017年的1篇脊柱側(cè)凸術(shù)中自體血回輸效能的系統(tǒng)綜述中，納入了患者年齡為10～19歲的7篇文獻(xiàn)，其結(jié)論是cell saver可節(jié)約用血，但是其中僅有1篇為RCT研究，其余6篇均為回顧性，最后的證據(jù)等級僅為4級。

截至目前，在術(shù)中自體血回輸技術(shù)用于脊柱側(cè)凸矯形術(shù)的研究中納入的年齡多數(shù)為青少年以上的人群[2，4-5，12]，針對學(xué)齡兒童進(jìn)行的研究很少。本研究的目的是考察在7～12歲學(xué)齡兒童的脊柱側(cè)凸手術(shù)中，術(shù)中自體血回輸技術(shù)是否能夠減少對異體紅細(xì)胞和血漿的需求，并探討是否能夠降低醫(yī)療費(fèi)用。本研究雖然為回顧性，但通過傾向值匹配的方法，完成了對照組和cell saver的事后隨機(jī)化，基線指標(biāo)匹配，因此相對于早前基線不一致的文獻(xiàn)[2，4，10-11]可信度極大提升。本研究提示與對照組相比，cell saver組在術(shù)中、術(shù)后和整個圍術(shù)期，均不能減少異體紅細(xì)胞的需求、也不能降低異體血漿的輸注，而且包括晶體液、膠體液和術(shù)后住院日等在內(nèi)的圍術(shù)期指標(biāo)也無統(tǒng)計學(xué)差異。此外，cell saver的使用也不能降低輸血相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用（P＝0.235），因此，本研究的結(jié)果是自體血回輸技術(shù)的效能欠佳。

中國人民解放軍第306醫(yī)院為國內(nèi)早較開展脊柱側(cè)凸矯形術(shù)的醫(yī)院之一，收治了部分外院無技術(shù)力量治療而轉(zhuǎn)來的患者，因此本研究中患兒脊柱側(cè)凸的病情較其它文獻(xiàn)報道的更為嚴(yán)重，手術(shù)創(chuàng)傷更大失血更多。先前國外發(fā)表的部分研究中[2，4-5]術(shù)前平均Cobb角多為55°～68°，而本研究中約為80°。近年來國內(nèi)也有相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表，其中許華曄等[14]的研究，納入了151例平均年齡為9.9歲，平均體重32kg，平均術(shù)前Cobb角 57°的患兒，其結(jié)論是自體血回輸可減少異體血輸注。本研究納入了52例患兒，平均年齡約11歲，體重約37kg，但平均術(shù)前Cobb角約為80°，術(shù)中平均失血量約為1 400～1 500ml。而先前文獻(xiàn)[2，4-5，10-12]的術(shù)中失血量多在 400～800ml，隨失血量的增多，自體血回采和回輸?shù)男Ч赡芟陆?。這或是產(chǎn)生臨床結(jié)論不同的原因之一，但是其確切原因有待深入研究。

概言之，本研究提示在學(xué)齡患兒脊柱側(cè)凸的后路椎弓根螺釘置入脊柱融合術(shù)中，在手術(shù)中和整個圍術(shù)期，自體血回輸技術(shù)cell saver的使用不能減少異體紅細(xì)胞和血漿的需求，也并不經(jīng)濟(jì)合算。但是，鑒于本文為回顧性研究，仍舊需要設(shè)計良好的隨機(jī)對照試驗進(jìn)行深入研究。