姚華琪 黃新華 邱萍

乳腺癌居女性癌癥發(fā)病率的第1位[1]，手術是早期治療和改善預后的關鍵。據(jù)統(tǒng)計50%以上的患者術后可出現(xiàn)中重度疼痛，其中50%可能演變成慢性疼痛[2]，良好的術后鎮(zhèn)痛效果可有效改善患者術后康復質量。目前治療手術后疼痛主要方法為全身應用麻醉性鎮(zhèn)痛藥和局部神經(jīng)阻滯兩類。全身麻醉性鎮(zhèn)痛藥以阿片類藥物為主。然而，阿片類藥物在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時，惡心、嘔吐、嗜睡等藥物相關性不良反應也逐漸增多。近年來隨著超聲可視化技術的推廣，區(qū)域神經(jīng)阻滯越來越多用于輔助麻醉和術后鎮(zhèn)痛。文獻顯示，胸壁神經(jīng)阻滯對乳腺手術有良好的麻醉和鎮(zhèn)痛效果[3-6]，而持續(xù)Ⅱ型胸神經(jīng)（pectoral nervesⅡ，PECSⅡ）阻滯用于乳腺癌改良根治術后疼痛的研究少有報道?；诖?，筆者對持續(xù)PECSⅡ阻滯與靜脈鎮(zhèn)痛用于乳腺癌改良根治術后鎮(zhèn)痛的效果及安全性進行比較，以期為臨床提供選擇依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2017年1月至2018年3月我院行乳腺癌改良根治術的女性患者80例。納入標準：（1）病理檢查明確乳腺癌；（2）ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：（1）患有嚴重心、肺、肝、腎疾病者；（2）長期服用鎮(zhèn)痛藥物者；（3）對羅哌卡因、布托啡諾過敏者。所有入選患者經(jīng)本院倫理委員會批準，并獲得患者及其家屬同意，簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法將患者分為PECSⅡ阻滯組（P組）和靜脈自控鎮(zhèn)痛組（V組），每組40例。兩組患者年齡、身高、體重、ASA分級及手術方式、手術時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 患者入手術室后開放靜脈通路，監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、心率、脈搏氧飽和度及腦電雙頻譜指數(shù)。麻醉前靜脈注射托烷司瓊注射液5.0mg（5.0mg/ml，齊魯制藥有限公司）預防嘔吐。麻醉誘導采用依托咪酯0.3mg/kg（20mg/10ml，江蘇恩華藥業(yè)有限公司）、芬太尼4.0μg/kg（0.1mg/2ml，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司）、順阿曲庫銨0.2mg/kg（10mg/瓶，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）。術中以泵注丙泊酚50～100μg/（kg·min）（0.5g/50ml，西安立邦制藥有限公司）、瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg·min）（1.0mg/瓶，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司）、吸入1.0%～3.0%七氟烷（120ml/瓶，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）維持，順阿曲庫銨0.02mg/kg間斷靜脈注射維持肌松。腦電雙頻譜指數(shù)值維持于40～60。手術方式為患側乳房切除+腋窩淋巴結清掃，術后根據(jù)分組采用不同的鎮(zhèn)痛方式。P組患者采用局部鎮(zhèn)痛裝置（北京同濟恒遠醫(yī)學技術有限公司）。手術醫(yī)生在縫合皮瓣前，于腋前線將穿刺針從胸小肌與前鋸肌之間進針，向內上至皮瓣底部上1.0cm與鎖骨中線交匯處穿出，將滴注導管通過穿刺針置于PECSⅡ阻滯部位，并在皮膚處縫合固定，防止導管脫落，另一端連接貯藥輸注泵；使用0.25%羅哌卡因 100ml（75mg/10ml，AstraZeneca AB），泵注速度為2.0ml/h。V組患者在縫合切口前，通過靜脈通路連接電子輸液泵（河南駝人醫(yī)療器械集團有限公司），泵注舒芬太尼 2.0μg/h（50μg/ml，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司）。兩組患者術后主訴疼痛程度評分（verbal rating scalle，VRS）＞4 分時，靜脈注射布托啡諾 1.0mg（1.0mg/ml，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）補救鎮(zhèn)痛。30min后再次評估。

1.3 觀察指標 術后1、4、12、24、48h時隨訪患者并記錄靜息狀態(tài)下視覺模擬評分（visual analogue score，VAS，0為無痛，10分為無法忍受的劇痛）及術后48h內靜脈注射布托啡諾例數(shù)；觀察并記錄兩組患者術后惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、創(chuàng)面積液及呼吸困難（脈搏氧飽和度＜92%或呼吸頻率＜8次/min）等不良反應。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料采用表示，組間比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時點靜息狀態(tài)下VAS評分的比較 術后1、4h靜息狀態(tài)下VAS評分P組低于V組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），其余時點兩組間VAS評分差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

2.2 兩組患者術后48h內補救鎮(zhèn)痛及不良反應例數(shù)比較 兩組患者無一例發(fā)生呼吸困難。創(chuàng)面積液P組多于V組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后48h內補救鎮(zhèn)痛例數(shù)、頭暈、嗜睡發(fā)生率V組多于P組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 3。

表2 兩組患者不同時點靜息狀態(tài)下VAS評分的比較（分）

表3 兩組患者術后48h內補救鎮(zhèn)痛及不良反應例數(shù)比較[例（%）]

3 討論

自上世紀90年代自控鎮(zhèn)痛術引入國內，顯著提升了手術患者的術后鎮(zhèn)痛質量。阿片類藥物也發(fā)揮了重要作用。然而，阿片類藥物在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時，不良反應也逐漸增多。Lennon等[7]在動物實驗中已經(jīng)證實μ阿片受體活化會促進腫瘤細胞生長。圍術期盡量減少全身性阿片類藥物的用量，已成為廣泛的共識[8]。女性乳房的支配神經(jīng)來自第2～6肋間神經(jīng)的前皮支與外側支[9]，與Blanco等[10]提出的PECSⅡ阻滯范圍一致。其將局麻藥注射到前鋸肌與胸小肌之間，用于胸部淺表腫物切除術、前哨淋巴結活檢術及腋窩淋巴結清掃術[11]。本研究探討在PECSⅡ阻滯部位放置導管，利用局部鎮(zhèn)痛裝置持續(xù)滴注局麻藥物對乳腺癌改良根治術后鎮(zhèn)痛的有效性和安全性。筆者通過術中敞開的創(chuàng)面置管，確保了導管部位的準確性，避免了因超聲顯示不清造成阻滯失敗和穿破胸膜的風險。注藥導管由肩部向腳側置入，避免患者在直立位時局麻藥物沿導管外壁溢出，減少創(chuàng)口感染風險。結果顯示，與V組比較，P組患者在術后1、4h時靜息狀態(tài)下VAS評分及術后48h內補救鎮(zhèn)痛例數(shù)較小，表明持續(xù)PECSⅡ阻滯有效阻斷了傷害性刺激的產(chǎn)生和傳導，緩解了術后疼痛，提高了鎮(zhèn)痛滿意度，而靜脈自控鎮(zhèn)痛在短時間內難以達到鎮(zhèn)痛有效血藥濃度，未能很好地延續(xù)全麻后的鎮(zhèn)痛作用。乳腺癌手術創(chuàng)面大，術后創(chuàng)面滲出較多，加之清掃腋窩時致淋巴管的破壞，使回流受阻易并發(fā)創(chuàng)面積液。本研究中兩組患者均有創(chuàng)面積液發(fā)生，P組創(chuàng)面積液發(fā)生率稍大于V組，但差異無統(tǒng)計學意義。前者是否與創(chuàng)面持續(xù)滴注局麻藥物，導致藥液吸收不良所致，需大樣本研究進一步證實。本研究中V組患者術后惡心、嘔吐發(fā)生率少于以往靜脈自控鎮(zhèn)痛研究，與P組比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），可能麻醉前使用托烷司瓊降低了惡心、嘔吐的發(fā)生率。

綜上所述，持續(xù)PECSⅡ阻滯用于乳腺癌改良術后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈自控鎮(zhèn)痛，且操作簡單、定位精確、不良反應發(fā)生率低。因此，持續(xù)PECSⅡ阻滯可作為乳腺癌改良根治術后鎮(zhèn)痛的選擇之一。