史青苗 薛晨 何玉婷 胡小波 余祖江

作者單位：450052河南鄭州，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科

膽總管結(jié)石是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，約占膽道結(jié)石的20%左右，且其中約10%～20%的患者同時(shí)伴隨膽囊結(jié)石[1]。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）伴內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）是膽總管結(jié)石的主要治療方法，但常易引起出血、十二指腸穿孔、乳頭狀狹窄及復(fù)發(fā)性結(jié)石等[2]。同時(shí)，臨床上一些膽總管切開取石術(shù)后復(fù)發(fā)的中老年患者，再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，成為臨床醫(yī)生面臨的重要難題。我院2017年3月接診1例膽總管結(jié)石切開取石術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，成功開展經(jīng)皮肝穿刺球囊擴(kuò)張術(shù)（percutaneous transhepatic balloon dilation，PTBD），效果良好。本病例罕見(jiàn)，報(bào)告如下。

1.病例資料

患者女性，66歲，2017年3月17日以“間斷發(fā)熱2年，腹痛3 h”為主訴入我院?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，肝膽胰脾彩超提示“膽管結(jié)石、膽囊炎”，給予對(duì)癥治療后仍反復(fù)發(fā)熱。3個(gè)月前再次發(fā)熱，至縣醫(yī)院求治，行“膽總管切開取石+膽囊摘除+T管置入引流術(shù)”，術(shù)后病情好轉(zhuǎn)出院。本次入院前3 h突發(fā)肝區(qū)疼痛，遂急診至我院就診。入院查體：右肋處可見(jiàn)一根引流管，引流液為深綠色膽汁；腹部平坦，右上腹壓痛，反跳痛，墨菲征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶304 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶19 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶197 U/L，堿性磷酸酶179 U/L，總膽紅素26.6 μmol/L，C反應(yīng)蛋白45.53 mg/L，血沉 36.0 mm/h，降鈣素原 0.25 ng/ml，血常規(guī)及凝血功能未見(jiàn)明顯異常。上腹部CT提示：膽囊缺如；膽管結(jié)石T管置入術(shù)后改變；肝內(nèi)膽管、膽總管結(jié)石；肝內(nèi)膽管、肝總管、膽總管擴(kuò)張。經(jīng)術(shù)前評(píng)估和討論，患者老年女性，膽總管取石術(shù)后復(fù)發(fā)，若采取EST術(shù)式，則風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高。結(jié)合患者病情，擬采取“經(jīng)皮肝穿刺球囊擴(kuò)張十二指腸乳頭括約肌取石術(shù)”。

患者仰臥于DSA手術(shù)臺(tái)上，給予心電監(jiān)護(hù)和吸氧，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪無(wú)菌巾，利多卡因局部麻醉。經(jīng)留置膽道引流管造影顯示：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張（圖1）。透視下確定皮膚穿刺點(diǎn)，Chiba針成功穿刺肝右膽管，導(dǎo)入鉑金導(dǎo)絲，置入擴(kuò)張管，交換水膜加強(qiáng)導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入8F血管鞘。造影顯示：肝內(nèi)外膽管充盈缺損，考慮膽總管多發(fā)結(jié)石（圖2）。經(jīng)鞘送入球囊，導(dǎo)絲通過(guò)壺腹部，將球囊跨壺腹部擴(kuò)張后，反復(fù)推送膽道結(jié)石（圖3、4）。復(fù)查造影未見(jiàn)膽總管結(jié)石影（圖5）。撤出鞘，沿導(dǎo)絲送入8.5F引流管于膽道成袢。手術(shù)順利，消毒包扎，安返病房。術(shù)后患者恢復(fù)良好，未出現(xiàn)任何手術(shù)并發(fā)癥。

圖1 經(jīng)留置膽道引流管造影顯示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張（箭頭）

圖2 膽道造影顯示膽總管多發(fā)結(jié)石（箭頭）

圖3 經(jīng)皮肝穿刺球囊擴(kuò)張術(shù)中，球囊擴(kuò)張十二指腸乳頭（箭頭）

圖4 經(jīng)皮肝穿刺球囊擴(kuò)張術(shù)中，球囊推送膽道結(jié)石（箭頭）

圖5 復(fù)查造影未見(jiàn)膽總管結(jié)石影

患者于術(shù)后1、5個(gè)月分別復(fù)查彩超和CT，均報(bào)告膽總管腔內(nèi)多發(fā)結(jié)石并肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，提示膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，遂再次行經(jīng)留置引流管造影及經(jīng)皮肝穿刺球囊擴(kuò)張十二指腸乳頭括約肌取石術(shù)，前后共3次。末次手術(shù)1年后隨訪，患者一般狀況良好，未出現(xiàn)發(fā)熱，影像學(xué)檢查未再提示膽總管結(jié)石。

2.討論

膽管結(jié)石是良性膽道疾病的主要病因，包括膽結(jié)石，膽總管結(jié)石，肝內(nèi)、肝外膽管結(jié)石。膽總管結(jié)石分為原發(fā)性和繼發(fā)性結(jié)石。從膽囊轉(zhuǎn)移到膽管系統(tǒng)的繼發(fā)性結(jié)石不同于在膽道形成的原發(fā)性結(jié)石，繼發(fā)性結(jié)石以膽固醇性膽結(jié)石為主，原發(fā)性結(jié)石可能是細(xì)菌感染和膽汁淤積的結(jié)果，以色素性結(jié)石為主[3]。與西方人群相比，原發(fā)性結(jié)石在亞洲較為普遍，常表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱和黃疸。結(jié)石引起的膽管阻塞可導(dǎo)致感染性膽管炎，慢性閉塞可引起繼發(fā)性膽汁性肝硬化。此外，部分患者可因膽總管結(jié)石阻塞肝胰壺腹而引起急性胰腺炎。近年來(lái)，復(fù)發(fā)性及復(fù)雜性膽管結(jié)石的發(fā)病率逐漸增高。

所有類型的膽總管結(jié)石均應(yīng)積極治療。開腹手術(shù)歷來(lái)是膽總管結(jié)石患者的治療選擇。近幾十年來(lái)，EST和內(nèi)鏡下十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張取石術(shù)（endoscope papillary balloon dilatation，EPBD） 作為有效的微創(chuàng)替代方法已被廣泛接受[4]。然而，對(duì)于一些既往行膽總管切開取石術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，如果再次手術(shù)則難度較大且風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，探索更加安全有效的膽總管結(jié)石治療方案成為一項(xiàng)重要的臨床課題。

PTBD經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)具備可操作性，它是在X線或B超引導(dǎo)下順行經(jīng)皮肝穿刺膽管建立進(jìn)入膽總管的通道，然后采用球囊擴(kuò)張十二指腸乳頭進(jìn)而取石的技術(shù)。PTBD在局麻下進(jìn)行，創(chuàng)傷小，對(duì)一些不能耐受手術(shù)和麻醉的患者也可以安全地施行PTBD[5]。球囊擴(kuò)張術(shù)較乳頭切開術(shù)危險(xiǎn)性小，可避免出血、穿孔等近期并發(fā)癥，并且保留Oddi括約肌功能，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥，在治療膽總管結(jié)石中具有更大的優(yōu)勢(shì)[6]。本例患者先后3次成功經(jīng)PTBD途徑取石，術(shù)后行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）引流，恢復(fù)良好。

實(shí)施PTBD應(yīng)注意以下幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：（1）通常建議穿刺右肝前導(dǎo)管，以獲得順應(yīng)性更佳的手術(shù)通道；（2）在穿刺道、膽管、十二指腸、空腸處需要一根剛性導(dǎo)絲，以改善球囊支撐；（3）對(duì)Oddi括約肌應(yīng)逐漸間歇擴(kuò)張至最大直徑22 mm，避免撕裂；（4）大石塊（直徑＞10 mm）應(yīng)使用籃筐碎石后取石；（5）術(shù)后引流可使膽管減壓，降低胰腺炎發(fā)生率。

復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石是臨床治療的難點(diǎn)，本病例采用PTBD方式取石，顯示了良好的可操作性和治療效果。