麥啟聰 陳猛 茍慶 莫志強 時豐 陳曉明

射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）作為一 種微創(chuàng)治療手段，在治療早期不可切除非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）和轉(zhuǎn)移性肺癌方面取得了顯著成效，國內(nèi)外已有大量文獻報道[1-2]。目前RFA已成為肺癌綜合治療的手段之一，并引起了人們廣泛的興趣和重視[3]。本研究將我院近7年采用射頻消融治療肺腫瘤發(fā)生的并發(fā)癥情況進行分析，并報道一例以往文獻未見報道的罕見并發(fā)癥肺膿腫并支氣管瘺，同時總結(jié)肺腫瘤射頻消融并發(fā)癥的處理手段，以求將該技術(shù)更合理、安全、有效地應(yīng)用于肺癌，更好地發(fā)揮該技術(shù)的臨床價值。

資料與方法

一、一般資料

選取2010年4月至2017年12月我院收治的行射頻消融治療的原發(fā)性肺癌和轉(zhuǎn)移性肺癌患者共150例。其中男103例，女47例；年齡32~89（58.3±7.5）歲。原發(fā)性肺癌患者納入標準：（1）早期非小細胞肺癌不耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)者。（2）外科手術(shù)切除后肺內(nèi)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者。（3）經(jīng)化療、靶向治療或放療后肺內(nèi)殘留、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的病灶，不能耐受進一步的標準治療或沒有有效的標準治療方法的患者。轉(zhuǎn)移性肺癌患者納入標準：（1）原發(fā)灶已治愈或控制良好的患者。（2）患者不耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)者。排除標準：（1）病灶數(shù)目超過3個，或單個病灶直徑>5 cm；（2）經(jīng)皮穿刺腫瘤的路徑有重要組織或臟器遮擋；（3）病灶與氣管、主支氣管、食管、主動脈及其分支、左右主肺動脈、心臟等之間的距離小于1 cm；（4）功能狀態(tài)評分（PS評分）大于2分；（5）凝血功能嚴重異?；蛘诮邮芸鼓委熣摺?50例患者中，原發(fā)性肺癌99例，轉(zhuǎn)移性肺癌51例，全部患者均經(jīng)術(shù)前病理或術(shù)中活檢確診。99例原發(fā)性肺癌包括非小細胞肺癌87例（鱗癌35例、腺癌48例、大細胞未分化癌4例），小細胞肺癌8例及癌肉瘤4例；51例轉(zhuǎn)移性肺癌分別來自肝癌22例，來自軟組織肉瘤12例，來自大腸癌9例，來自鼻咽癌6例，來自縱膈卵黃囊瘤及血管平滑肌脂肪肉瘤各1例。所有患者均為單個病灶，腫瘤直徑8~47（26.0±3.6）mm。

二、消融設(shè)備

射頻消融采用美國RITA公司生產(chǎn)的RITA1500型腫瘤射頻消融治療儀，發(fā)射頻率400 kHz，功率1~250 W，電極針包括單針UniBlate和多極針StarBurat Xli 2種。操作均在CT引導下進行，采用美國GE公司的16排CT機。

三、射頻消融治療

所有患者術(shù)前均完善血常規(guī)、凝血指標及心肝腎功能檢查。靶病灶行胸部CT平掃及增強掃描或行全身PET-CT掃描。術(shù)前簽署知情同意書。術(shù)前半小時肌注鹽酸哌替啶（杜冷?。?5～100 mg控制術(shù)中疼痛。所有患者均在CT引導下穿刺。將射頻電極針通過穿刺放置在預(yù)定消融的腫瘤部位，隨后根據(jù)病灶的大小設(shè)定消融功率和時間。直徑≤30 mm的病灶采用單極射頻針消融，＞30 mm的病灶采用多極射頻針消融或單針重疊消融。消融功率40~60（51.1±3.9）W，消融時間 3~12（6.3±2.7）min。行 1 次消融者133例，2次者17例；兩次消融間隔1~4（2±0.5）周。

結(jié) 果

一、肺實質(zhì)出血

本組發(fā)生肺實質(zhì)出血35例，占23.3%（35/150）。CT掃描見腫塊周圍肺實質(zhì)出現(xiàn)彌漫性高密度影，其中5例術(shù)后即有少量咯血，返回病房后給予止血治療，1～3 d后咯血消失。

二、氣胸

本組發(fā)生氣胸29例，占19.3%（29/150）。其中26例患者術(shù)后CT掃描發(fā)現(xiàn)少量氣胸，患者無明顯自覺癥狀，血氧飽和度正常，未給予任何處理；另外3例行胸部X線片見有中等量氣胸，患者輕度呼吸困難，血氧飽和度下降至90%～92%，給予吸氧后癥狀緩解，7～10 d后復(fù)查氣胸吸收。

三、咯血

本組發(fā)生咯血12例，占8.0%（12/150）。其中包括上述5例肺實質(zhì)出血患者術(shù)后即咯血，另外7例患者返回病房后開始咯血，均為少量間斷咯血，給予鎮(zhèn)靜、止咳、止血等治療，1～3 d后咯血停止。

四、胸腔積液

本組發(fā)生胸腔積液3例，占2.0%（3/150）。其中2例為少量的單純胸腔積液，另1例在靠近穿刺點處出現(xiàn)一梭形包裹性積液，均未采取特別治療，3～4周后復(fù)查積液均自行吸收。

五、肺膿腫并支氣管瘺

本組發(fā)生肺膿腫并支氣管瘺1例，占0.7%（1/150）。患者男性，63歲，確診右側(cè)肺鱗癌10年，外科手術(shù)切除術(shù)后復(fù)發(fā)，經(jīng)放射治療后腫瘤進展，行吉西他濱+卡鉑化療4周期，化療后5個月復(fù)查PET-CT顯示局部代謝增高（圖1A），考慮腫瘤進展，遂行消融治療。首次射頻消融后，PET-CT復(fù)查顯示腫塊縮小，但仍有殘留（圖1B）；1個月后再次行射頻消融治療（圖1C），術(shù)后第5天患者咳嗽、咳濃痰、呼吸困難，并出現(xiàn)高熱，CT顯示原腫塊壞死后形成空洞并與右上肺支氣管相通，空洞內(nèi)見有液氣平面，考慮消融區(qū)域膿腫形成，故診斷為肺膿腫并支氣管瘺形成（圖1D）。遂于CT引導下行經(jīng)皮穿刺肺膿腫置管引流，2周后癥狀逐步緩解，6周后復(fù)查CT見膿腫吸收，支氣管瘺口愈合。

六、胸部皮下氣腫

本組發(fā)生胸部皮下氣腫1例，占0.7%（1/150）。射頻消融術(shù)后CT掃描即發(fā)現(xiàn)少量皮下氣體，返回病房后逐步增多?；颊弑憩F(xiàn)為氣促、呼吸困難、上半身浮腫、胸部皮膚捻發(fā)音。給予吸氧、引流排氣、包扎固定胸壁治療，患者2周后復(fù)查，皮下氣腫吸收，癥狀完全緩解。

討 論

肺腫瘤射頻消融的并發(fā)癥較常見，部分可能造成嚴重后果，必須引起重視。按照文獻報道的發(fā)生率可以分為常見并發(fā)癥、少見并發(fā)癥和嚴重并發(fā)癥[4]。常見并發(fā)癥包括氣胸、胸腔積液、咯血和肺炎；少見并發(fā)癥包括心包積液與心包填塞、皮下氣腫、肺膿腫、膈神經(jīng)損傷、支氣管胸膜瘺、曲霉菌感染和針道種植轉(zhuǎn)移等；嚴重并發(fā)癥則指引起死亡。本組資料中，大多數(shù)為常見并發(fā)癥，在少見并發(fā)癥中發(fā)生肺膿腫并支氣管瘺1例，以往文獻未見報道；本組資料未出現(xiàn)死亡的病例。文獻報道肺癌射頻消融總的并發(fā)癥發(fā)生率約為15.2%～55.6%，死亡率0～5.6%[4-7]，各家報道的差異較大，可能與病例選擇標準和樣本量不同有關(guān)。下列因素可使并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加：手術(shù)時間過長，尤其超過3 h；反復(fù)穿刺，尤其改變位置的多次穿刺；一次治療多個病灶；伴有基礎(chǔ)肺疾病或全身情況較差；操作者技術(shù)不熟練。

一、氣胸

氣胸是肺腫瘤射頻消融最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率約10%～61.1%[4]，本組為19.3%。根據(jù)患者有無癥狀，可以分為有癥狀氣胸和無癥狀氣胸。無論是文獻報道的病例，還是本組發(fā)生的病例，絕大多數(shù)氣胸都沒有癥狀，僅僅是在術(shù)中X線透視或CT掃描發(fā)現(xiàn)有氣胸存在。而在有癥狀的患者中，多以輕度呼吸困難為主，給予吸氧后癥狀即可緩解；而吸氧無法緩解需要行胸腔閉式引流的氣胸，本組患者均未行閉式引流。氣胸的發(fā)生一般是臟層胸膜損傷后氣體進入胸膜腔所致，穿刺本身以及消融都可以損傷臟層胸膜，因此要盡量減少穿刺次數(shù)，避免電極針留在胸壁。有學者采用呼吸針控的方法提高一次穿刺成功的幾率，從而減少氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生[8]。對于靠近胸膜的病灶，可以采用低功率和延長消融時間的方法減少氣胸發(fā)生的風險。需要指出的是，氣胸可以發(fā)生在術(shù)后若干天，稱為遲發(fā)性氣胸，應(yīng)特別引起注意。

圖1 典型病例（男性，63歲，右側(cè)肺鱗癌10年，化療后5個月腫瘤進展）行射頻消融治療前后

二、胸腔積液

文獻報道胸腔積液發(fā)生率為4%～21%[4]，本組為3%，屬于較低水平。射頻消融后并發(fā)胸腔積液的原因未見文獻報道，筆者分析原因可能是一部分患者為反應(yīng)性胸腔積液，是由于局部治療后腫瘤組織壞死吸收產(chǎn)生的反應(yīng)性積液，這類積液顏色通常為淡黃色；另一部分為損傷性胸腔積液，可能是由于穿刺時損傷了血管，導致積液為血性。無論哪種類型的積液，積液量多為少到中量，積液形式一般為單純胸腔積液，也可以是局部包裹性積液，還可以合并液氣胸。絕大多數(shù)胸腔積液可經(jīng)保守治療自行吸收，本組病例中出現(xiàn)胸腔積液的患者均自行吸收。

三、皮下氣腫

斯曉燕等[7]報道29例中發(fā)生3例（10.3%）皮下氣腫，發(fā)生率為10.3%（3/29）。本組150例中發(fā)生1例（0.6%）?；颊咴谛蟹紊漕l消融術(shù)后行CT檢查即發(fā)現(xiàn)少量皮下氣體，回病房后逐步增多。臨床表現(xiàn)為上半身浮腫、呼吸困難、皮膚有捻發(fā)音。發(fā)生原因可能為病灶靠近胸壁，穿刺或消融損傷壁層胸膜所致。該患者給予吸氧、引流排氣、包扎固定胸壁等治療，2周后吸收好轉(zhuǎn)。

四、肺實質(zhì)出血與咯血

本研究中筆者觀察到肺實質(zhì)出血不一定都會引起咯血，由于并非每個患者咯血發(fā)生后都行CT掃描，因此咯血是否一定合并肺實質(zhì)出血暫時還不清楚。Nour-Eldin等[9]對164例患者的248個病灶進行消融后，44個病灶出現(xiàn)肺實質(zhì)出血，其中40個導致了咯血，以消融病灶為基數(shù)計算，肺實質(zhì)出血與咯血的發(fā)生率分別為 17.7%（44/248）和 16.1%（40/248）；該作者提出了與肺內(nèi)出血相關(guān)的一些重要危險因素：病變直徑＜1.5 cm（P=0.007），病變位于肺野中部和底部（P=0.026），穿刺針在肺實質(zhì)內(nèi)穿行的距離＞2.5 cm（P=0.017），消融路徑經(jīng)過肺血管（P＜0.001），應(yīng)用多針電極（P=0.004）。筆者認為，出血與穿刺次數(shù)的關(guān)系較密切，因為在本組病例中，有75例患者于消融術(shù)前行穿刺活檢，穿刺后CT掃描已發(fā)現(xiàn)肺實質(zhì)出血。發(fā)生肺實質(zhì)出血的患者大多無需治療，而發(fā)生咯血的患者，需要根據(jù)咯血的速度和總量來判斷是否需要行胸腔穿刺引流。

五、肺炎

國外有文獻報道肺炎的發(fā)生率4.5%～16%[4]，國內(nèi)張欣等[10]報道肺炎的發(fā)生率為3.2%，本組病例無肺炎發(fā)生。消融術(shù)后發(fā)生肺炎的原因尚不清楚，可能與患者治療前合并有肺氣腫、慢性支氣管炎、患者自身抵抗力低下等有關(guān)系，也可能與術(shù)中無菌操作不規(guī)范有關(guān)。消融術(shù)后嚴重的肺炎可以引起呼吸窘迫綜合征而導致死亡，早期診斷早期治療至關(guān)重要，如果術(shù)后出現(xiàn)高燒或發(fā)熱時間過長的患者，尤其應(yīng)引起重視。

六、心包積液與心包填塞

盧強等[11]報道了一組329例行肺腫瘤射頻消融的患者中，3例出現(xiàn)心包填塞，發(fā)生率0.9%（3/329），其中1例死亡，該例患者的腫瘤靠近肺門，CT掃描時發(fā)現(xiàn)射頻針已進入心包，患者死于出血引起的心包填塞。心包填塞一般繼發(fā)于心包積液，可以是反應(yīng)性積液，也可以是損傷性出血。如果發(fā)生緩慢，患者可以代償；如果積液或積血過快過量，可導致患者死亡。所以如果發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后有氣促、胸痛、呼吸困難等癥狀，還應(yīng)考慮是否有心包積液并行進一步檢查，而一旦確診應(yīng)立即行心包穿刺，并進行抽液引流。

七、肺膿腫并支氣管瘺

以往文獻未見報道此并發(fā)癥。本組發(fā)生1例，發(fā)生率0.7%（1/150），患者系右肺鱗癌放化療后復(fù)發(fā)的患者，PET-CT顯示右上肺局部代謝增高，標準治療后患者癥狀無改善，腫塊無縮小，故選用射頻消融治療。首次射頻消融后患者癥狀明顯改善，但復(fù)查PET-CT顯示腫塊邊緣仍有殘留活癌灶。再次行射頻消融后第5天，患者出現(xiàn)咳濃痰、發(fā)燒、呼吸困難，CT顯示右肺原腫塊處形成一巨大空洞，其內(nèi)可見液平面，空洞與右上支氣管相通，考慮肺膿腫形成并支氣管瘺。立即給予經(jīng)皮穿刺置管引流，同時使用抗生素抗感染，患者癥狀逐步改善，6周后空洞愈合。

八、針道種植轉(zhuǎn)移

本組中無針道種植轉(zhuǎn)移并發(fā)癥發(fā)生，盧強等[11]報道了6例（1.8%，6/329）發(fā)生針道種植轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生時間在射頻消融后4～6個月，發(fā)生率明顯高過文獻報道的0.06%（6/9 738）[12]，可能與作者早期使用的射頻消融治療儀沒有針道消融功能有關(guān)。目前臨床上使用的設(shè)備一般都有針道消融功能，可見拔針前行針道消融還是必要的。

九、死亡

有關(guān)射頻消融后出現(xiàn)死亡的現(xiàn)象，國內(nèi)外文獻報道的均較少。Nour-Eldin等[9]報道行射頻消融治療后因病灶部位大量出血導致死亡1例（0.4%，1/248）。盧強等[11]報道329例行射頻消融治療后2例死亡，其中1例死于消融術(shù)后大咯血；另1例死于心包出血引起的心包填塞。Simon等[13]報道75例I期非小細胞肺癌行射頻消融治療后，1例死于感染引起的急性呼吸功能衰竭。從以上作者報道的情況來看，死亡都是繼發(fā)于前面討論的一些并發(fā)癥，由于處理不及時或處理效果不佳才導致死亡。因此，任何射頻消融后的并發(fā)癥，無論病情緩急，都應(yīng)給予足夠的重視。只有及時診斷并及時處理，才能減少和避免死亡的發(fā)生。