常斌鴿 王修玉 周寶生 王晨 盛志國 楊帆 馬景鑑 李牧 鄭首學

顱內(nèi)微小動脈瘤是指直徑≤3 mm的動脈瘤，占所有顱內(nèi)動脈瘤的6.2%[1-2]。由于開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，且動脈瘤體積較小，難以承載動脈瘤夾，手術(shù)風險較大；多數(shù)情況選擇介入治療，然而由于動脈瘤瘤腔較小，血管內(nèi)治療操作同樣難度較大，使得處理過程中易出現(xiàn)動脈瘤破裂出血、彈簧圈逃逸等情況[3-4]。然而，隨著介入技術(shù)和材料的發(fā)展，介入治療顱內(nèi)微小動脈瘤取得了良好的治療效果。筆者所在科室自2009年1月至2018年12月采用介入栓塞方法（支架輔助平行技術(shù)栓塞，單純彈簧圈栓塞或球囊輔助彈簧圈栓塞）治療顱內(nèi)動脈微小動脈瘤共120例，其中70例經(jīng)臨床數(shù)字減影血管造影（DSA）隨訪6～12個月，效果良好，報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2009年1月至2018年12月天津市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科收治的顱內(nèi)微小動脈瘤患者120例，其中男76例，女44例，年齡35～80歲，中位年齡63歲。所有患者均經(jīng)頭部CT診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）急診入院。破裂動脈瘤主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、意識喪失等，伴有神經(jīng)功能缺失癥狀15例。按照Hunt-Hess分級，Ⅰ～Ⅲ級81例，Ⅲ級以上39例。

二、影像學資料

120例患者入院時行頭部CT診斷為SAH。CT掃描顯示大部分患者的出血位于前縱裂池、環(huán)池及鞍上池，少數(shù)患者可見三腦室、四腦室積血。1例患者第2次DSA復(fù)查時發(fā)現(xiàn)小腦上動脈起始處有一微小動脈瘤。根據(jù)CT所示最大血腫厚度及出血部位的不同，將其分為5種類型。Ⅰ型：局限于終板池、縱裂池或最大血腫厚度＜5 mm的少量SAH，共69例；Ⅱ型：可見鞍上池、雙側(cè)側(cè)裂池、腳間池等中等量SAH，最大血腫厚度5～10 mm，共35例；Ⅲ型：可見鞍上池、雙側(cè)側(cè)裂池、腳間池等大量SAH，最大血腫厚度≥10 mm，共8例；Ⅳ型：可見鞍上池、雙側(cè)側(cè)裂池、腳間池等中等量以上的SAH，最大血腫厚度＞5 mm，同時伴有額葉內(nèi)或腦室內(nèi)出血，共6例；Ⅴ型：單純直回內(nèi)出血或腦室內(nèi)出血，共2例。

三、動脈的位置

根據(jù)DSA的檢查結(jié)果，動脈瘤的解剖位置如下：前交通動脈28例，后交通動脈31例，頸內(nèi)動脈段20例，大腦中動脈分叉處20例，小腦上動脈起始處6例，小腦后下動脈起始處4例，小腦后下動脈遠端3例，大腦后動脈p1段2例，胼周胼緣動脈分叉處4例，脈絡(luò)膜前動脈2例。所有責任動脈瘤的平均直徑（2.5±0.6）mm。

四、介入治療方法

所有患者均于入院后當天或第2天在全麻下行DSA檢查及介入栓塞治療。對于Hunt-Hess分級Ⅳ級以上的患者，在保守治療病情穩(wěn)定后進行血管造影及治療。120例患者中，96例采用支架輔助平行技術(shù)栓塞治療，20例采用單純彈簧圈栓塞治療，4例采用球囊輔助彈簧圈栓塞治療。

五、隨訪及術(shù)后評估

患者出院后采用門診和電話隨訪，術(shù)后6～12個月均復(fù)查DSA，并評估預(yù)后情況。

結(jié) 果

一、介入治療效果評價

96例采用支架輔助平行技術(shù)栓塞的患者，有2例栓塞后出現(xiàn)支架內(nèi)急性血栓形成，責任血管閉塞，立即行局部動脈溶栓治療，經(jīng)治療后血管通暢；20例采用單純彈簧圈栓塞治療；4例采用球囊輔助彈簧圈栓塞治療，效果均較好。

二、并發(fā)癥

120例患者中，有2例出現(xiàn)支架內(nèi)急性血栓形成，2例栓塞術(shù)中破裂出血，1例出現(xiàn)彈簧圈逃逸，1例由于動脈瘤位于Pica遠端，且責任血管極度迂曲，術(shù)中出現(xiàn)血管痙攣，導致遠端血管閉塞后腦梗死。

三、隨訪結(jié)果

120例患者術(shù)后進行臨床隨訪生活均能自理，其中70例患者行DSA隨訪，隨訪時間6～12個月，68例栓塞患者的動脈瘤均無復(fù)發(fā)及生長，載瘤動脈無狹窄；2例患者栓塞彈簧圈移位，瘤體復(fù)發(fā)，再次行栓塞治療。

四、典型病例

病例1：女性，58歲，主因突發(fā)頭痛嘔吐2 h急診入院，格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）15分，Hunt-Hess分級Ⅰ級，頭部CT提示SAH。造影見左側(cè)頸內(nèi)動脈眼動脈段微小動脈瘤，大小約2 mm×2 mm左右，瘤頸較寬，采用4.5 mm×14 mm的Enterprisemm顱內(nèi)支架，微導管和支架導管平行釋放；2枚3D彈簧圈（2 mm×3 cm、2 mm×2 cm）及 1枚填充圈（1.5 mm×2 cm）栓塞治療，術(shù)后患者完全康復(fù)，見圖1。

病例2：女性，43歲，主因頭痛伴惡心、嘔吐3 d急診入院，GCS評分15分，Hunt-Hess分級Ⅰ級，頭顱CT示SAH。造影見前交通微小動脈瘤，大小1.5 mm×1.5 mm，術(shù)中采用 4.5 mm×14 mm 的Enterprisemm顱內(nèi)支架，微導管和支架導管平行釋放；2枚 3D彈簧圈（1.5 mm×3 cm、1.5 mm×2 cm）栓塞治療，術(shù)后患者完全康復(fù)，見圖2。

討 論

顱內(nèi)微小動脈瘤（動脈瘤最長徑≤3 mm）一般具有不典型的瘤頸和瘤體結(jié)構(gòu)，多數(shù)呈圓形或橢圓形，甚至呈扁平狀。瘤壁薄，瘤囊腔小，瘤頸體的比例一般呈寬頸或相對寬頸的特點。目前對于顱內(nèi)破裂微小動脈瘤的治療仍然是腦血管外科的一個難題。

圖1 典型病例1（女性，58歲，左側(cè)頸內(nèi)動脈眼動脈段微小動脈瘤）治療前后DSA表現(xiàn)

圖2 典型病例2（女性，43歲，前交通微小動脈瘤）治療前后DSA表現(xiàn)

近年來，隨著影像技術(shù)及介入材料和方法的進步，介入治療顱內(nèi)微小動脈瘤的并發(fā)癥發(fā)生率、病殘率、病死率均相對較低，顯示出了良好的治療效果和安全性。相對于一般動脈瘤，顱內(nèi)微小動脈瘤的寬頸比例較高[5-6]。因此，單純彈簧圈栓塞治療一般較困難，常常需要輔助手段來處理。我科近幾年對于顱內(nèi)微小動脈瘤尤其是破裂動脈瘤的處理，主要是在支架輔助下采用平行技術(shù)的方法進行栓塞治療；對于相對寬徑的動脈瘤，需借助球囊輔助進行栓塞；對于窄徑的動脈瘤，單純采用微小柔軟的彈簧圈進行栓塞即可[6]，均取得了良好的臨床效果。

對于顱內(nèi)微小動脈瘤的介入治療，首先，需要熟練的微導管操作技術(shù)，防止微導管頭端前跳。在微小動脈瘤介入栓塞過程中，常常伴有微導管到位困難，彈簧圈不穩(wěn)定等問題，使得介入治療存在一定的風險[7-8]。單純使用彈簧圈栓塞治療寬頸顱內(nèi)微小動脈瘤容易發(fā)生彈簧圈脫出瘤腔，移位至載瘤動脈內(nèi)的情況，嚴重者可引起載瘤動脈的閉塞，產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥。因此，借助輔助技術(shù)來治療此類動脈瘤，可避免以上情況，提供了新的處理方法。在栓塞治療過程中，首先根據(jù)微小動脈瘤3D成像的特點，充分尋找合適的治療角度，根據(jù)動脈瘤的形態(tài)特點和血管路徑，選擇相應(yīng)的介入治療方法。臨床上通常選擇單純彈簧圈栓塞、支架輔助彈簧圈栓塞或者球囊輔助的方法，均能達到良好的治療效果[9]。支架輔助彈簧圈栓塞，要求微導管先放置在瘤口處，一般選用EV3的Echelon-10微導管，配合Synshron微導絲，待微導管到位后再釋放支架，一般選用Enterprise或Neuroform EZ支架。術(shù)中注意微導管的方向和位置，有支架輔助時栓塞程度不要求很致密。栓塞的程度目前國內(nèi)外許多學者沒有確切的策略，部分學者研究認為顱內(nèi)微小動脈瘤經(jīng)血管內(nèi)非致密栓塞后可發(fā)生再破裂出血，與顯微開顱動脈瘤夾閉術(shù)相比，栓塞的再出血率相對較高[10-11]。但微小動脈瘤經(jīng)栓塞后再出血的發(fā)生率很低，約2.4%，且再出血多發(fā)生在治療后第1個月，6個月后一般很少出現(xiàn)[12]。本研究采用非致密栓塞治療微小動脈瘤，術(shù)后均達到了滿意的療效。6～12個月后復(fù)查動脈瘤完全消失，達到解剖治愈的影像效果。這可能與支架改變動脈瘤局部血流動力學方向，或者促使動脈瘤頸附近血管壁內(nèi)膜增生有關(guān)。

栓塞治療微小動脈瘤的常見并發(fā)癥多是手術(shù)過程中因微導絲或彈簧圈刺穿動脈瘤壁引起出血，但有時是致命性的[13]。另外，因動脈瘤腔小，彈簧圈對動脈瘤壁的對抗壓力增大，彈簧圈容易脫出或刺破動脈瘤壁等，使得微導管無法穩(wěn)定置入微小動脈瘤腔內(nèi)進行栓塞。因此，針對不同類型的動脈瘤應(yīng)正確選用相應(yīng)的栓塞方法，包括網(wǎng)籃技術(shù)、球囊輔助技術(shù)及支架輔助技術(shù)等。在栓塞新近破裂的微小動脈瘤時要特別小心，時刻注意微導管和彈簧圈的位置以及彈簧圈的推送張力等[9]。防止術(shù)中動脈瘤壁被微導管、微導絲或彈簧圈刺穿出血而發(fā)生嚴重后果[14-15]。

與一般動脈瘤相比，介入栓塞治療顱內(nèi)微小動脈瘤術(shù)中破裂出血的風險無明顯差異，在栓塞過程中不必一定追求致密栓塞，非致密栓塞結(jié)合支架輔助亦能達到完全閉塞動脈瘤的遠期效果。對本組病例隨訪顯示，血管內(nèi)介入栓塞治療微小動脈瘤是相對安全、有效的，短期療效顯著，無再出血、動脈瘤復(fù)發(fā)等情況。