曹秋銳，魏保沛，譚英娣，黃志芳，郭金彥

（廣東省江門(mén)市五邑中醫(yī)院 肛腸科，廣東 江門(mén) 529000）

手術(shù)治療是目前肛腸科疾病如肛瘺、直腸息 肉等的主要治療方為，但由于肛門(mén)周?chē)窠?jīng)末梢豐富和肛門(mén)結(jié)構(gòu)及功能的特殊性，手術(shù)操作亦引起較大疼痛，且疼痛持續(xù)時(shí)間往往較長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此，選擇恰當(dāng)鎮(zhèn)痛方式和鎮(zhèn)痛藥物是肛腸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵[1]。亞甲藍(lán)是一種神經(jīng)末梢破壞劑，能可逆性損害神經(jīng)末梢髓質(zhì)，進(jìn)而緩解肛門(mén)括約肌持續(xù)痙攣，起到長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛止癢作用[2]，在肛腸手術(shù)中已廣泛應(yīng)用，但其注射后引起3～5 h的神經(jīng)燒灼痛，在臨床上仍未有較好的解決方案。丁丙諾啡透皮貼劑是一種新劑型，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)于嗎啡，現(xiàn)已廣泛用于慢性疼痛的治療，同時(shí)該藥具有藥物血漿濃度穩(wěn)定、無(wú)創(chuàng)及減少病區(qū)護(hù)理工作量等特點(diǎn)[3]。丁丙諾啡透皮貼聯(lián)合復(fù)方亞甲藍(lán)注射液可較好地解決亞甲藍(lán)引起的不適，有較好的協(xié)同止痛作用。目前，臨床鮮有丁丙諾啡透皮貼聯(lián)合復(fù)方亞甲藍(lán)注射液用于肛腸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的報(bào)道[4]，故本文開(kāi)展此次研究，探究其效果及安全性，為臨床選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

取2017年1月-2018年8月于本院擇期行肛腸手術(shù)的患者160例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合1975 年全國(guó)肛腸手術(shù)（衡水）會(huì)議相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②無(wú)合并嚴(yán)重心肝腎功能及呼吸系統(tǒng)疾病者；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級(jí)I、II級(jí)；④均自愿參加并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)麻醉藥物有過(guò)敏史者；②合并其他可引發(fā)認(rèn)知功能障礙疾病者；③患者意識(shí)異常，無(wú)法清楚地閱讀和交流；④?chē)g(shù)期發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者如大出血、嚴(yán)重感染等。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組（80 例）與對(duì)照組（80例）。其中研究組男48例，女32例；年齡23～77歲，平均（40.28±6.26）歲；ASA分級(jí)：I級(jí)41例，II 級(jí)39例。對(duì)照組男46例，女34例；年齡22～79歲，平均（41.08±6.15）歲；ASA分級(jí)：II級(jí)45例，III級(jí)35例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），故組間可繼續(xù)進(jìn)行該研究的比較分析。

1.2 方法

兩組患者均于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻）-連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉聯(lián)合麻醉下行肛腸手術(shù)，自L3～L4穿刺點(diǎn)位作硬膜外穿刺，見(jiàn)到腦脊液后給腰麻藥物，將2 ml濃度為0.5%的布比卡因推注至蛛網(wǎng)膜下腔，硬膜外置管備用。手術(shù)結(jié)束后沿切口皮下局部注射鎮(zhèn)痛藥物。對(duì)照組予以1%復(fù)方亞甲藍(lán)2 ml+羅哌卡因10 ml+注射用水5 ml混合液沿切口邊緣呈點(diǎn)狀注射，再往基底部注射，深度為2 mm，每次0.5 ml。在此基礎(chǔ)上，研究組術(shù)前24 h于右鎖骨下前胸壁無(wú)毛區(qū)貼敷丁丙諾啡透皮貼（Mundipharma GmbH；注冊(cè)證號(hào)：H20120558；規(guī)格5 mg/貼），72 h后去除。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組疼痛評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale,VAS）評(píng)分，總分評(píng)分10分，其中0分無(wú)痛，1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛，得分越高，疼痛越劇烈；②比較兩組鎮(zhèn)靜評(píng)分：采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法（Ramsay Sedation Score,RSS），總分6分，其中6分為深睡，呼喚不醒；5分為入睡，呼叫反應(yīng)遲鈍；4分為淺眠，可喚醒；3分為嗜睡，可敏捷執(zhí)行指令；2分為清醒，安靜配合；1分為躁動(dòng)難安。1、2分是鎮(zhèn)靜不全，2～4分是鎮(zhèn)靜滿意，5～6分是鎮(zhèn)靜過(guò)度；③比較兩組超敏C-反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP）、血漿皮質(zhì)醇（cortisol,COR）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor,TNF-α）等應(yīng)激激素水平；④比較兩組頭痛、嘔吐、呼吸抑制及皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較

研究組術(shù)后6、12及24 h的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

兩組術(shù)后6、12及24 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均提示鎮(zhèn)靜滿意，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組應(yīng)激激素水平比較

兩組在術(shù)后 6、12 h的hs-CRP、COR、TNF-α水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后24 h的hs-CRP、COGT、TNF-α水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表1 兩組VAS評(píng)分比較 （，分）

表1 兩組VAS評(píng)分比較 （，分）

組別 例數(shù) 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h研究組 60 3.69±0.43 2.89±0.31 2.02±0.28對(duì)照組 60 4.30±0.56 3.21±0.43 2.85±0.40 t值 6.69 4.68 13.17 P值 0.000 0.000 0.000

表2 兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 （，分）

表2 兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 （，分）

組別 例數(shù) 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h研究組 60 2.94±0.62 3.20±0.45 2.71±0.29對(duì)照組 60 2.86±0.60 3.15±0.40 2.65±0.36 t值 0.72 0.64 1.01 P值 0.474 0.521 0.317

表3 兩組術(shù)后應(yīng)激激素水平比較 （）

表3 兩組術(shù)后應(yīng)激激素水平比較 （）

注：1）與同組術(shù)后6 h比較，P＜0.05；2）與同期對(duì)照組比較，P＜0.05。

組別/時(shí)間 例數(shù) CRP/(mg/L) COR/(ng/ml) TNF-α/(ng/L)研究組 60 F值 55.91 177.03 64.36 P值 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

研究組術(shù)后24 h出現(xiàn)頭痛1例，皮膚瘙癢3例，嘔吐3例，未出現(xiàn)呼吸抑制，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.67%，對(duì)照組術(shù)后24 h出現(xiàn)頭痛1例，嘔吐4例，呼吸抑制1例，皮膚瘙癢2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.33%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況相仿，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.076，P=0.783）。

3 討論

肛腸手術(shù)術(shù)后疼痛是影響手術(shù)質(zhì)量的重要因素之一，而肛腸手術(shù)術(shù)后疼痛主要有兩個(gè)來(lái)源[6-7]，一為手術(shù)切口痛，是由創(chuàng)口引起外周和內(nèi)臟傷害性感受器敏化，導(dǎo)致其閾值降低，超閾值反應(yīng)性增強(qiáng)，組織損傷而引起疼痛；另一原因?yàn)楦毓苤蹦c特殊的解剖生理功能，其齒線以下肛管組織由脊神經(jīng)支配，受損組織釋放白三烯、乳酸、前列腺素、緩激肽及5-羥色胺等炎性致痛物質(zhì)，從而引起疼痛。術(shù)后疼痛峰值在24 h內(nèi)，可引起患者焦慮不安、煩躁等情緒，嚴(yán)重影響正常睡眠和休息，延遲創(chuàng)口愈合，不利于其術(shù)后恢復(fù)。故采取有效鎮(zhèn)痛措施緩解術(shù)后疼痛對(duì)患者早日恢復(fù)身體機(jī)能、回歸正常生活具有重要意義[8]。

亞甲藍(lán)注射液是一種神經(jīng)末梢破壞劑，其主要藥理機(jī)制為通過(guò)低濃度注入對(duì)較小的神經(jīng)纖維髓質(zhì)產(chǎn)生可逆損害，而變性后的神經(jīng)末梢纖維，其功能約30 d左右即可完全恢復(fù)[9-10]。但亞甲藍(lán)創(chuàng)面止痛起效時(shí)間緩慢，在手術(shù)麻醉藥的作用消退后有3～5 h的止痛空白期，在此期間內(nèi)其可刺激創(chuàng)面周?chē)窠?jīng)引起劇烈灼痛，患者常難以忍受。

丁丙諾啡為混合型阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，其與阿片受體結(jié)合牢固，解離緩慢，且對(duì)μ受體親和力強(qiáng)，有激動(dòng)作用，對(duì)κ受體有拮抗作用，具有高效鎮(zhèn)痛、而呼吸抑制和戒斷癥狀輕的特點(diǎn)，應(yīng)用前景廣闊[11]。術(shù)前24 h使用丁丙諾啡透皮貼，術(shù)后丁丙諾啡的血藥濃度已達(dá)峰值，有較好的止痛效果，恰好填補(bǔ)了術(shù)后手術(shù)麻醉藥效消失出現(xiàn)的止痛空白期，從而減輕患者肛周創(chuàng)面的灼痛，減輕患者痛苦。

而目前就丁丙諾啡透皮貼聯(lián)合復(fù)方亞甲藍(lán)注射液用于肛腸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究報(bào)道少見(jiàn)，鑒于此，本研究對(duì)其展開(kāi)報(bào)道，以期為后續(xù)同類(lèi)患者的治療奠定實(shí)踐基礎(chǔ)。本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，研究組術(shù)后6、12及24 h的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），證實(shí)丁丙諾啡透皮貼聯(lián)合復(fù)方亞甲藍(lán)注射液用于術(shù)后鎮(zhèn)痛可降低疼痛感受，這與其對(duì)μ受體完全激動(dòng)，而μ受體激活是內(nèi)臟痛調(diào)節(jié)的重要一環(huán)有關(guān)。對(duì)比兩組患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，術(shù)后6、12及24 h評(píng)分均提示鎮(zhèn)靜滿意，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明聯(lián)合用藥和單用復(fù)方亞甲藍(lán)注射液具有相似鎮(zhèn)靜效果。對(duì)兩組孕婦術(shù)后6、12及24 h應(yīng)激激素水平進(jìn)行比較，兩組術(shù)后6、12 h的組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組術(shù)后24 h的hs-CRP、COR、TNF-α水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示該麻醉方案對(duì)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的作用效果優(yōu)于單用藥物。此外，兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況相仿，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明該麻醉方案安全性較高，是肛腸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的良好選擇之一。

綜上所述，丁丙諾啡透皮貼聯(lián)合復(fù)方亞甲藍(lán)注射液對(duì)肛腸手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛有良好效果，可明顯改善患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，且安全性較佳，值得臨床推薦。