張遠(yuǎn)鴻，駱玉輝，陳雄釗，滕錄霞，黃祥輝

（廣東省鶴山市人民醫(yī)院 影像中心，廣東 鶴山 529700）

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）是發(fā)病率位居全球第6位的原發(fā)性惡性腫瘤[1]。在亞洲人群中，約有85%的肝細(xì)胞癌患者伴有肝硬化背景，將近20%的肝硬化患者發(fā)展為肝細(xì)胞癌[2-3]。肝硬化背景的肝細(xì)胞癌患者生成多經(jīng)歷了肝硬化結(jié)節(jié)的多步癌變過(guò)程：由再生結(jié)節(jié)（regenerative nodule,RN）、低級(jí)不典型增生結(jié)節(jié)（low grade dysplastic nodule,LGDN）、高級(jí)不典型增生結(jié)節(jié)（high grade dysplastic nodule,HGDN）及小肝癌（small hepatocellular carcinoma,sHCC）等[4-5]。研究表明肝細(xì)胞癌預(yù)后極差，進(jìn)展期肝細(xì)胞癌患者5年生存率小于12%[6]。本研究探討磁共振彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging,DWI）聯(lián)合磁敏感加權(quán)成像（susceptibility-weighted imaging,SWI）在肝硬化結(jié)節(jié)中的診斷價(jià)值，旨在更早發(fā)現(xiàn)癌前病變肝硬化再生結(jié)節(jié)、不典型增生結(jié)節(jié)及小肝癌等，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料中，男19例，11例； 年 齡23～78 歲，平均（55.5±8.7）歲，均為病毒性肝炎肝硬化患者。主要癥狀為乏力、食欲減退、上腹不適、腹脹及體重減輕等。實(shí)驗(yàn)室檢查13例患者甲胎蛋白（alpha fetoprotein,AFP）升高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①磁共振禁忌者；②非病毒性肝炎肝硬化患者；③妊娠期及哺乳期女性；④合并血色素病的肝硬化結(jié)節(jié)等。研究經(jīng)患者及其家屬知情同意，均自愿簽訂知情同意書(shū)。

1.2 方法

采用德國(guó)西門(mén)子公司的Magnetom Avanto1.5 T磁共振掃描儀進(jìn)行常規(guī)T2W、T1WII、DWI序列、SWI序列及同反相位平掃等掃描。

掃描參數(shù)與掃描方法：以下序列均采用橫斷面掃描：層厚5～7 mm，層間距 1.0～1.8 cm， 視 場(chǎng)（field of view,FOV）380 mm×285 mm～380 mm×380 mm， 矩 陣192×144～256×320。① Flash T1WI同反相位：重復(fù)時(shí)間（time of repetition,TR）、回波時(shí)間（time of echo,TE）2.3 ms（反相位）及3.67 ms（同相位）；②SPAIR脂肪抑制T2WI：TR2 200 ms，TE 103 ms；③ DWI：選取 b 值 50 s/mm2，400 s/ mm2，800 s/mm2，TR1 600 ms，TE76 ms； ④ 2D- 磁 敏感加權(quán)成像（SWI）：TR150 ms，TE10 ms，激勵(lì)次數(shù)1。

所有序列掃描均依次從頭側(cè)至足側(cè)、背側(cè)至腹側(cè)掃描包括肝上緣至肝下緣的全部肝臟，可根據(jù)病灶位置適當(dāng)調(diào)整掃描范圍。

1.3 資料分析

診斷預(yù)設(shè)肝硬化再生結(jié)節(jié)、不典型增生結(jié)節(jié)、小肝癌3種選項(xiàng)。SWI信號(hào)分類：①結(jié)節(jié)灶呈均勻高信號(hào)；②結(jié)節(jié)灶內(nèi)部出現(xiàn)斑點(diǎn)狀高信號(hào)；③結(jié)節(jié)灶相對(duì)肝背景呈等或稍高信號(hào)；④結(jié)節(jié)灶呈均勻低信號(hào)。DWI/模數(shù)轉(zhuǎn)換器（analog-to-digital converter， ADC）圖（b值400/800 s/mm2）信號(hào)分類：①DWI呈均勻高或稍高信號(hào)/ADC圖呈低或稍低信號(hào)；②DWI呈等信號(hào)結(jié)節(jié)內(nèi)見(jiàn)結(jié)節(jié)狀高或稍高信號(hào)/ADC圖等信號(hào)結(jié)節(jié)見(jiàn)結(jié)節(jié)狀低或稍低信號(hào)（結(jié)中結(jié)）；③DWI呈高或稍高信號(hào)/ADC圖呈高或稍高信號(hào)；④DWI呈等信號(hào)或低信號(hào)/ADC圖呈等或稍高信號(hào)。結(jié)果判定：①SWI①②③信號(hào)任意一種和DWI/ADC圖①②信號(hào)任意一種判定為小肝癌；②SWI①②③信號(hào)任意一種和DWI/ADC圖③④信號(hào)任意一種為不典型增生結(jié)節(jié)；③SWI④信號(hào)和/或DWI/ADC圖③④信號(hào)任意一種為肝硬化再生結(jié)節(jié)。

由3名高年資影像診斷醫(yī)師共同做出診斷，診斷預(yù)設(shè)小肝癌、不典型增生結(jié)節(jié)和肝硬化再生結(jié)節(jié)3個(gè)選項(xiàng)，最后影像診斷由兩名醫(yī)師分別診斷，若診斷結(jié)果不一致，則由第3位醫(yī)師再次診斷。

1.4 觀察指標(biāo)

靈敏度=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性） ×100%；特異度=真陰性/（假陽(yáng)性+真陰性）×100%；準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性+真陰性）/總例數(shù)×100%；誤診率=假陽(yáng)性/真陽(yáng)性×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示,計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病灶部位、大小、形態(tài)情況

共30例患者36個(gè)病灶，11個(gè)位于肝左葉，24個(gè)位于肝右葉，1個(gè)位于肝尾葉。病灶直徑約5～30 mm。全部病灶呈圓形或類圓形。常規(guī)磁共振T1WI及T2WI信號(hào)均勻30個(gè)，不均勻6個(gè)，所有病灶邊界清楚。

2.2 DWI/ADC圖和SWI信號(hào)結(jié)果

DWI/ADC圖高或稍高信號(hào)/低或稍低5個(gè)，占13.89%；DWI呈等信號(hào)結(jié)節(jié)內(nèi)見(jiàn)結(jié)節(jié)狀高或稍高信號(hào)/ADC圖等信號(hào)結(jié)節(jié)見(jiàn)結(jié)節(jié)狀低或稍低信號(hào)（結(jié)中結(jié)）1個(gè)，占2.78%；DWI呈高或稍高信號(hào)/ADC圖呈高或稍高信號(hào)2個(gè)，占5.56%；DWI呈等信號(hào)或低信號(hào)/ADC圖呈等或稍高信號(hào)28個(gè)，占77.78%。SWI結(jié)節(jié)灶呈均勻高信號(hào)2個(gè)，占5.56%；SWI呈結(jié)節(jié)灶內(nèi)部出現(xiàn)斑點(diǎn)狀高信號(hào)1個(gè)，占2.78%；SWI呈結(jié)節(jié)灶相對(duì)肝背景呈等或稍高信號(hào)3個(gè)，占8.33%；SWI呈結(jié)節(jié)灶呈均勻低信號(hào)30個(gè)，占83.33%。

2.3 病理診斷結(jié)果

對(duì)30例患者進(jìn)行常規(guī)磁共振檢測(cè)和病理診斷發(fā)現(xiàn)36個(gè)病灶：常規(guī)磁共振檢測(cè)直徑在0.3～1.0 cm，T1WI呈等或稍高信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)為主；病理上供血仍以門(mén)靜脈為主，不伴有孤行動(dòng)脈被認(rèn)為肝硬化再生結(jié)節(jié)（RN），共計(jì)21個(gè)。

符合常規(guī)磁共振檢測(cè)直徑大于1.0 cm，在T1WI上呈高信號(hào)，在T2WI上呈等、低信號(hào)以及病理學(xué)上細(xì)胞異型性明顯增多，逐步過(guò)渡到以動(dòng)脈供血為主孤行動(dòng)脈的數(shù)量逐漸增加的特性共計(jì)9個(gè)，為不典型增生結(jié)節(jié)（DN）。

常規(guī)磁共振檢測(cè)在T1WI多呈等、低信號(hào)，但有時(shí)也可呈稍高信號(hào)，在T2WI上大多呈稍高信號(hào)；在病理學(xué)上主要由動(dòng)脈供血、病灶內(nèi)孤行動(dòng)脈的數(shù)量明顯增加，具有快進(jìn)快出的表現(xiàn)，病灶出現(xiàn)間質(zhì)浸潤(rùn)被診斷為小肝癌（sHCC），共計(jì)6個(gè)。見(jiàn)表1。

2.4 影像診斷結(jié)果

磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）聯(lián)合磁敏感加權(quán)成像（SWI）診斷肝硬化再生結(jié)節(jié)（RN）19個(gè)，不典型增生結(jié)節(jié)（DN）8個(gè)，小肝癌（sHCC）5 個(gè)。肝硬化再生結(jié)節(jié)準(zhǔn)確率為90.48%，靈敏度為70.59%，特異度為53.85%，2個(gè)肝硬化再生結(jié)節(jié)病灶診斷為不典型增生，誤診率9.52%；不典型增生結(jié)節(jié)準(zhǔn)確率88.89%，靈敏度為71.43%，特異度為60.00%，1個(gè)不典型增生結(jié)節(jié)病灶診斷為小肝癌，誤診率11.11%；小肝癌準(zhǔn)確率83.33%，靈敏度為75.00%，特異度為50.00%，1個(gè)小肝癌病灶誤診為不典型增生結(jié)節(jié)，誤診率16.67%。見(jiàn)表1。

表1 DWI聯(lián)合SWI診斷結(jié)果與病理結(jié)果

3 討論

肝癌的影像學(xué)早期診斷主要有超聲造影、計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography,CT）、磁共 振 成 像（magnetic resonance imaging,MRI） 增強(qiáng)掃描及數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）。常規(guī)影像學(xué)診斷肝癌主要根據(jù)肝癌的肝動(dòng)脈與門(mén)靜脈血供改變提供診斷信息[7-8]。目前，磁共振檢查（MRI）是在肝硬化背景下鑒別小肝癌與癌前結(jié)節(jié)的重要手段之一[9]。隨著MR硬件和軟件技術(shù)的不斷完善和開(kāi)發(fā)，功能成像逐漸成為研究的熱點(diǎn)。彌散加權(quán)成像（diffusionweighted imaging,DWI）是一種將宏觀流動(dòng)相位位移成像原理應(yīng)用于顯微水平的功能成像技術(shù)，對(duì)分子布朗運(yùn)動(dòng)較為敏感，可以無(wú)創(chuàng)反映活體組織的功能狀態(tài)[10]。磁敏感加權(quán)成像（susceptibilityweighted imaging,SWI）是一種新興的MRI技術(shù)，它以T2*為基礎(chǔ)，通過(guò)利用相位信息增加組織間磁敏感物質(zhì)的圖像對(duì)比，對(duì)靜脈血管、出血及鐵等物質(zhì)均極為敏感[11-12]。

本研究分析磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）聯(lián)合磁敏感加權(quán)成像（SWI）在肝硬化結(jié)節(jié)中的信號(hào)變化。肝硬化再生結(jié)節(jié)準(zhǔn)確率為90.48%，靈敏度為70.59%，特異度為53.85%，誤診率9.52%；不典型增生結(jié)節(jié)準(zhǔn)確率88.89%，靈敏度為71.43%，特異度為60.00%，誤診率11.11%；小肝癌準(zhǔn)確率83.33%，靈敏度為75.00%，特異度為50.00%，誤診率16.67%。初步驗(yàn)證了DWI聯(lián)合SWI對(duì)肝硬化背景下小肝癌（sHCC）與癌前病變不典型結(jié)節(jié)（DN）、肝硬化再生結(jié)節(jié)（RN）的鑒別診斷價(jià)值，提高了小肝癌的早期診斷準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度。對(duì)造影劑過(guò)敏者、嚴(yán)重肝腎功能不全者、短期內(nèi)需要多次復(fù)查者以及拒絕造影劑檢查等患者具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）聯(lián)合磁敏感加權(quán)成像（SWI）對(duì)肝硬化背景下小肝癌（sHCC）與癌前病變不典型結(jié)節(jié)（DN）及肝硬化再生結(jié)節(jié)（RN）的具有較高的鑒別診斷價(jià)值，且較傳統(tǒng)的超聲造影、CT、MRI增強(qiáng)掃描及DSA技術(shù)適用人群范圍更廣，在臨床上具有較高的應(yīng)用價(jià)值，值得進(jìn)行大力推廣。