賈旭琴，李青倩，羅彬尤，藍(lán)雨雁，劉敬臣

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉科，廣西 南寧 530021）

肝門腸吻合術(shù)（Kasai手術(shù)）是當(dāng)前治療膽道 閉鎖的首要手段，腹腔鏡Kasai手術(shù)以微創(chuàng)及精準(zhǔn)的解剖視野因素逐漸受到小兒外科重視[1-2]。行此類手術(shù)的患兒年齡多為3個月以內(nèi)，小兒各個系統(tǒng)發(fā)育的不平衡，使得其對應(yīng)激因素的抵抗力比成人差。圍術(shù)期應(yīng)激可明顯增強腎上腺素能神經(jīng)活性，增加血漿兒茶酚胺類激素的濃度，從而引起外周血管收縮，導(dǎo)致組織缺氧。腹腔鏡Kasai術(shù)氣腹時間長，患兒應(yīng)激更強烈，可能引起組織缺氧，從而影響患兒內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。乳酸值是一個十分敏感特異的缺氧指標(biāo)，可反映組織的氧合代謝即內(nèi)呼吸的狀況，無論何種原因的缺氧都會引起乳酸值的升高[3]。血氣分析能夠準(zhǔn)確地檢測血液的酸堿度及動脈血氧分壓（PaO2），二氧化碳分壓（PaCO2），反映外呼吸功能的狀況。本文通過觀察兩種不同的麻醉方式對腹腔鏡Kasai術(shù)動脈血氣分析的影響，以期為小兒腹腔鏡手術(shù)的術(shù)中管理提供新的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年1月1日-2017年12月31日收治的腹腔鏡Kasai手術(shù)患兒64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒年齡1～3個月；②體重：3～6 kg；③依據(jù)美國標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會（American Standards Association,ASA）麻醉分級為I、II級；④受試者自愿加入本臨床試驗并簽署了書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心肺功能疾病患者；②合并其他先天性疾病。隨機將患兒分為單純?nèi)砺樽恚ㄈ椋╣eneral anesthesia,GA）組及全麻聯(lián)合經(jīng)骶管連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉（general anesthesia combined with continous epidural block,GE）組，每組各32例。兩組患兒的年齡、體重、身高、性別及手術(shù)等級等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 麻醉方法和監(jiān)測指標(biāo)

所有患兒均于麻醉準(zhǔn)備間建立外周靜脈通路，靜注咪達唑侖0.2 mg/kg后抱入手術(shù)室，入手術(shù)室前肌肉注射氯胺酮6 mg/kg，患兒入睡后常規(guī)開放靜脈、面罩給氧。GA組采用全麻誘導(dǎo)：丙泊酚 2.5～3.5 mg/kg，芬太尼 2～3 μg/kg，順式阿曲庫胺0.15 mg/kg快速序貫誘導(dǎo)，氣管插管后，患兒采用2%七氟烷+靜脈泵入瑞芬太尼0.1～0.3 μg/ （kg·min）維持麻醉，間斷給予維庫溴銨維持肌肉松弛。GE組：患兒側(cè)臥位，行經(jīng)骶管硬膜外阻滯麻醉，硬膜外導(dǎo)管置入長度為骶裂孔到L2、L3間隙長度（穿刺前測量）。穿刺成功后，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予1%利多卡因1～2 ml，10 min后將0.25%羅哌卡因0.5～0.6 ml/kg注入硬膜外腔。注入全量局麻藥后10 min用尖木簽測試刺激皮膚時未出現(xiàn)體動，以及患兒心率（heart rate,HR），也無出現(xiàn)明顯波動的范圍為阻滯平面。每隔40 min從硬膜外導(dǎo)管注入局麻藥全量的1/2。在確認(rèn)阻滯有效后，再行全麻誘導(dǎo)，患兒采用2%七氟烷+靜脈泵入瑞芬太尼 0.3～0.5 μg/（kg·min）維持麻醉，間斷給予維庫溴銨維持肌肉松弛。術(shù)中保持室溫在25℃，采用電熱毯、暖風(fēng)機等保溫手段，使患兒體溫維持在36℃～36.8℃。術(shù)中每隔1 h硬膜外導(dǎo)管追加一次0.25%羅哌卡因，追加劑量為總量的1/3。兩組患兒均行橈動脈穿刺置管，定時監(jiān)測血氣分析。監(jiān)測并記錄兩組患兒麻醉前5 min（T0）、氣腹前5 min（T1）、氣腹后10 min（T2）、氣腹后1 h（T3）、氣腹后2 h（T4）及氣腹結(jié)束后30 min（T5）的心率（heart rate,HR），平均動脈壓（mean arterial pressure,MAP），血氧飽和度（pulse oxygen saturation,SpO2）及血氣分析中PaO2、PaCO2、標(biāo)準(zhǔn)剩余堿（standard base excess,SBE）及血乳酸（lactate,Lac）值，記錄兩組患兒總輸液量。

1.3 患兒麻醉效果評估

按照四級評分法[4]：I級，優(yōu)秀，鎮(zhèn)痛肌松良好，手術(shù)者操作滿意；II級，良好，肌松鎮(zhèn)痛能夠滿足手術(shù)需要，但是可能有輕度牽拉反應(yīng)，需要給予較大劑量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物或小劑量氯胺酮；III級，欠佳，牽拉反應(yīng)比較重，需要較大劑量多次使用氯胺酮等，但是手術(shù)能夠比較順利完成；IV級，麻醉效果差，肌松鎮(zhèn)痛不全，牽拉反應(yīng)嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計量資料組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患兒手術(shù)時間、麻醉時間、氣腹時間、輸液總量及麻醉深度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。通過比較兩組不同時間點測量的血流動力學(xué)可知，麻醉方法和時間的交互作用對患兒血流動力學(xué)的變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義，F(xiàn)HR（1.827，56.634）=103.218，PHR=0.000＜0.05；FMAP（2.123，65.812）=34.909，PMAP=0.000＜0.05；FSpO2（2.374，73.579）=7.047，PSpO2=0.001＜0.05。因此，對兩組患者的麻醉方法和時間進行單獨效應(yīng)的檢驗。

患者血流動力學(xué)組間比較，GE組患兒T2、T3、T4時HR、MAP均低于 GA組（P＜0.05）。組內(nèi)比較：在GA組中時間因素對HR、MAP的單獨效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，F(xiàn)HR（2.484，77.007）=423.538，PHR=0.000＜0.05；FMAP（1.580，48.968）=109.034，PMAP=0.000＜0.05，時間因素對 SpO2的單獨效應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在GE組中時間因素對MAP的單獨效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義FHR（2.484，77.007）=423.538，PHR=0.000＜0.05，時間因素對HR、SpO2的單獨效應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

與T1相比，GA組患兒T2、T3、T4時HR、MAP顯著升高（P＜0.05）；GE組患兒T1時MAP較T0明顯下降（P＜0.05），其他各時點MAP差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），各時點間HR值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患兒SpO2在組間及組內(nèi)各個時點差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期HR、MAP、SpO2的變化比較 （）

表2 兩組圍術(shù)期HR、MAP、SpO2的變化比較 （）

注：1）與 T1 相比，P＜0.05；2）與 T0 相比，P＜0.05；3）與 GA 組相比，P＜0.05。

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 HR/(次/min)

通過比較兩組不同時間點測量的血氣分析變化可知，麻醉方法和時間的交互作用對患者pH的影響無統(tǒng)計學(xué)意義，F(xiàn)pH（1.361，42.179）=2.036，PpH=0.156＞0.05；麻醉方法和時間的交互作用對患者PaO2、PaCO2、SBE、Lac的變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義，F(xiàn)PaO2（3.863，119.749）=86.387，PPaO2=0.000＜0.05；FPaCO2（2.363，73.255）=20.926，PPaCO2=0.000＜0.05；FSBE（2.857，88.579）=2347.577，PSBE=0.000＜0.05；FLac（2.909，90.175）=295.269，PLac=0.000＜0.05。因此，對兩組患者的麻醉方法和時間進行單獨效應(yīng)的檢驗。

組間比較，兩組患者的麻醉方法對pH的主效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義，F(xiàn)pH（1，31）=37.182，PpH=0.000＜0.05。GE 組T3、T4、T5時的pH、PO2、SBE均顯著高于GA組，而乳酸值則明顯低于GA組（P＜0.05）。

組內(nèi)比較，時間因素對pH的影響差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，F(xiàn)pH（1.150，35.647）=9.234，PpH=0.003＜0.05。氣腹后兩組pH隨著時間延長逐漸下降，與T1相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患兒PaCO2在氣腹后均明顯升高，與氣腹前（T1）相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組各時點PaCO2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；氣腹結(jié)束后 30 min，PaCO2均基本恢復(fù)到氣腹前水平。見表3。

表3 兩組圍術(shù)期血氣分析各指標(biāo)的變化比較 （）

表3 兩組圍術(shù)期血氣分析各指標(biāo)的變化比較 （）

注：1）與 T1 相比，P＜0.05；2）與 GA 組相比，P＜0.05。

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 pH GA組 7.35±0.11 7.34±0.15 7.33±0.091） 7.30±0.041） 7.29±0.031） 7.28±0.041）GE 組 7.36±0.08 7.35±0.13 7.34±0.021） 7.33±0.071）2） 7.32±0.051）2） 7.31±0.021）2）PaO2/mmHg GA 組 88.25±3.57 255.00±47.10 228.17±45.11 208.23±36.53 200.17±35.28 207.13±38.11 GE組 89.38±4.62 252.13±56.20 242.32±59.22 233.17±47.122） 229.32±43.172） 240.15±46.232）PaCO2/mmHg GA組 37.21±6.01 37.01±6.21 43.15±7.121） 42.13±6.711） 43.02±6.151） 36.15±5.221）GE組 36.35±5.37 36.21±5.59 42.07±6.921） 43.17±5.771） 43.30±5.571） 37.12±4.731）SBE/(mmol/L)GA 組 -2.11±0.17 -2.14±0.21 -2.08±0.13 -5.77±0.09 -5.13±0.13 -5.09±0.07 GE組 -2.35±0.21 -2.30±0.23 -2.12±0.07 -4.02±0.052） -4.50±0.072） -4.31±0.112）Lac/(mmol/L)GA 組 0.55±0.18 0.57±0.16 0.91±0.17 1.15±0.21 1.51±0.26 1.49±0.23 GE組 0.62±0.13 0.59±0.18 0.77±0.11 0.85±0.172） 1.03±0.132） 1.00±0.212）

3 討論

腹腔鏡手術(shù)已在小兒腹部外科領(lǐng)域內(nèi)廣泛運用，由于小兒特殊的解剖生理特點各器官發(fā)育不平衡性使小兒對應(yīng)激反應(yīng)有別于成人，為減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)中麻醉方法的選擇成為目前研究熱點。目前，腹腔鏡Kasai術(shù)多采用全身麻醉，但全身麻醉只能抑制大腦皮層的邊緣系統(tǒng)和下丘腦對大腦皮層的投射系統(tǒng)，不能有效地阻斷手術(shù)區(qū)域刺激向中樞的傳導(dǎo)。因此單純?nèi)椴荒芤种剖中g(shù)創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)[5]。這種手術(shù)創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)可引起體內(nèi)代謝激素的變化，引起機體術(shù)后處于高分解狀態(tài)、負(fù)氮平衡及免疫系統(tǒng)抑制。新生兒存在于不穩(wěn)定代謝環(huán)境中，免疫系統(tǒng)不完善及嚴(yán)重的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)可引起這種高?；颊卟∷缆试黾?。一些學(xué)者主張使用全麻聯(lián)合硬膜外阻滯來彌補術(shù)中全麻的不足，同時他們的研究[6-7]也表明全麻聯(lián)合硬膜外阻滯用于小兒上腹部和胸部手術(shù)能使圍術(shù)期腎上腺素和去甲腎上腺素分泌減少，減輕應(yīng)激反應(yīng)。臨床實施過程中遇到困難，嬰幼兒硬膜外穿刺置管難度較大，風(fēng)險較高，因而限制了其在臨床的應(yīng)用。張陽等[8]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)骶管行硬膜外置管，置管深度達到L2、L3，麻醉平面同樣可達T4～T6。且經(jīng)骶管置管，難度較低，易于掌握，安全性高。同時認(rèn)為硬膜外麻醉聯(lián)合全麻優(yōu)點在于用藥靈活，相互取長補短，減少麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生。腹腔鏡手術(shù)將二氧化碳（CO2）氣體注人小兒腹腔引起腹內(nèi)壓增高和術(shù)中一過性高碳酸血癥，筆者采用兩種不同的麻醉方式，監(jiān)測腹腔鏡Kasai手術(shù)術(shù)中血氣分析的影響，間接評估患兒內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性。

本實驗采用全麻聯(lián)合經(jīng)骶管連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉與單純?nèi)閷Ρ妊芯堪l(fā)現(xiàn)，GE組患兒氣腹后血流動力學(xué)比GA組患兒更平穩(wěn)，GE組在氣腹前5 min MAP明顯降低，當(dāng)仍在正常范圍內(nèi)，這與唐文等[9]的研究結(jié)果相符。可能原因是經(jīng)骶管硬膜外阻滯同樣使阻滯區(qū)域交感神經(jīng)興奮性降低，降低了應(yīng)激反應(yīng)引起的交感神經(jīng)興奮；同時硬膜外腔中使用利多卡因可以增加機體對CO2引起的通氣反應(yīng)，從而有利于血流動力學(xué)穩(wěn)定。然而一些研究顯示硬膜外可阻滯節(jié)前交感神經(jīng)，進而減慢心率、擴張容量血管、降低心輸出量，從而影響機體重要器官的氧供。Dierk等在豬身上的研究發(fā)現(xiàn)胸段硬膜外麻醉降低了平均動脈壓，但肝臟血流量未改變，肝臟氧輸送及氧攝取均未改變[10]，這同時消除了筆者對低血壓加重膽道梗阻患兒肝損傷的顧慮。

血乳酸值測定可反映組織氧供和代謝狀態(tài)，可用來判斷組織的灌注情況以及無氧代謝水平的高低，是一個十分敏感特異的缺氧指標(biāo)[11]。當(dāng)組織灌流不足時，機體代謝產(chǎn)生的乳酸增加，會增加血液中乳酸的含量。本研究兩組患兒氣腹后乳酸值均有不同程度的增高，同時伴有pH值及PO2的下降，提示兩組患兒均存在不同程度的缺氧。術(shù)中血乳酸值波動在正常范圍，未發(fā)現(xiàn)持續(xù)性、進行性升高，故無需處理，如發(fā)現(xiàn)明顯升高，需結(jié)合血氣分析及其他指標(biāo)分析可能原因進行針對性處理。本研究顯示GA組血乳酸值變化較GE組大，且兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示GE組周圍組織灌流較GA組要好，間接反映全麻聯(lián)合經(jīng)骶管連續(xù)硬膜外阻滯相比單純?nèi)橛欣跍p少圍手術(shù)期的組織缺氧?？赡芤驗椋河材ね庾铚勺钄嗍中g(shù)區(qū)域的疼痛刺激向中樞傳遞，手術(shù)的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)得到抑制，降低組織的高分解代謝，從而有力減低周圍組織的氧耗。椎管內(nèi)阻滯阻斷了交感和軀體傷害性刺激向中樞的傳導(dǎo)，而全麻抑制了迷走神經(jīng)和膈神經(jīng)的傳入刺激[12-13]。吳歆等[14]認(rèn)為硬膜外阻滯可減輕應(yīng)激促發(fā)的血小板活化和促凝機制，從而改善局部微循環(huán)，促進組織器官的灌注。外周組織氧合，很大程度上取決于局部組織的灌注，很多因素可能影響局部組織灌注。包括心輸出量、血容量及中心體溫等。圍術(shù)期引起組織灌注下降的因素有低血容量以及低血容量引起的兒茶酚胺升高、手術(shù)疼痛、麻醉及心理焦慮等。Kabon等[15]的研究也提示：胸段硬膜外麻醉能夠改善行腹部手術(shù)患者外周組織的氧合。本研究GE組患兒的氧合改善，與其輔助經(jīng)骶管連續(xù)硬膜外阻滯降低機體應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。

綜上所述，對于行腹腔鏡Kasai術(shù)患兒采用全身麻醉聯(lián)合經(jīng)骶管連續(xù)硬膜外阻滯麻醉可使圍術(shù)期血流動力學(xué)及圍術(shù)期動脈血氣分析更穩(wěn)定。