聶曉琴

（河南省三門峽市陜州區(qū)第一人民醫(yī)院 麻醉科，河南 三門峽 472500）

腹部手術(shù)是較為常見的外科手術(shù)，該手術(shù)對 麻醉方式、藥物類型及劑量選擇方面的要求均較高，若選擇不當(dāng)，不但影響麻醉效果，還可能對患者的呼吸系統(tǒng)及預(yù)后產(chǎn)生影響，尤其是對老年患者的影響更為顯著[1-2]。老年患者術(shù)中常出現(xiàn)肺炎、肺不張及肺氣腫等并發(fā)癥，還可能引發(fā)術(shù)后感染，加上老年患者本身各臟器功能衰退、合并癥較多，進(jìn)一步增加手術(shù)麻醉風(fēng)險[3]。因此，選擇安全、有效的麻醉方式在腹部手術(shù)麻醉中具有重要意義。本研究主要探討全麻復(fù)合連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉與單純?nèi)樵诶夏旮共渴中g(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月-2017年3月本院收治的90例行腹部手術(shù)患者，利用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各45例。觀察組男26例，女19例；年齡60～82 歲，平均（68.73±7.26）歲。對照組男24例，女21例；年齡61～81歲，平均（68.85±7.39）歲。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn) ：①參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級標(biāo)準(zhǔn)[4]，患者均符合II、III級；②患者年齡≥60歲；③術(shù)前檢查肺、肝及腎等功能均正常；④患者及家屬均對本研究知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期使用免疫抑制劑的患者；②合并嚴(yán)重的肝、腎功能異常者；③存在血液系統(tǒng)疾病。

1.3 方法

兩組患者入院后均實(shí)施常規(guī)檢查，包括血壓、血氧飽和度及心電圖等，叮囑患者術(shù)前10 h禁食，術(shù)前30 min給予阿托品［上海錦帝九州藥業(yè)（安陽）有限公司，國藥準(zhǔn)字H41023675］ 0.5 mg，肌肉注射；苯巴比妥（哈藥集團(tuán)三精制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H23021167）0.1 mg，肌肉注射；進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通道，給予乳酸鈉林格注射液（天圣制藥集團(tuán)河北有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084262）進(jìn)行擴(kuò)容，以10 ml/（kg·h）進(jìn)行靜脈滴注。觀察組采取全麻復(fù)合連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉，對照組采取單純?nèi)槁樽矸绞?，觀察組患者在全麻誘導(dǎo)前取右側(cè)臥位，在T9、T10椎間隙行硬膜外腔置管，導(dǎo)管3 cm，對導(dǎo)管進(jìn)行固定。并由導(dǎo)管注入4 ml濃度為1.5 %的利多卡因（山東威智百科藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H37023705），確定導(dǎo)管處于硬膜外腔，且患者無異?，F(xiàn)象，5 min后追加3 ml濃度為1.0 %的利多卡因，待確定平面后行全麻。全麻方法如下：靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143222）0.05～0.10 mg/kg；舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054256）0.3～0.4 mg/kg；順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20174008）0.3 mg/kg，進(jìn)行全麻誘導(dǎo)。隨后進(jìn)行氣管插管，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，術(shù)中給予丙泊酚（浙江九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20084531）6～10 mg/ （kg·h）；瑞芬太尼（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn) 字 H20123422） 0.100～0.125 g/（kg·min） 進(jìn)行麻醉維持。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者麻醉前、術(shù)后1 d、3 d及拔管后肺功能指標(biāo)，主要包括第1 s用力呼氣量（forced expiratory volume in 1s,FEV1）、 每分鐘最大通氣量（maximal voluntary ventilation,MVV）、殘氣量（residual volume,RV）、肺總量（total lung capacity,TLC）、呼吸頻率（respiratory rate,RR）、血氧飽和度（oxygen saturation,SpO2）及分鐘通氣量（minute ventilation,MV）；②對比兩組患者術(shù)后蘇醒時間、拔管時間及肺部感染情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組MVV/FEV1及RV/TLC比較

術(shù)后1 d、3 d，兩組患者M(jìn)VV/FEV1較麻醉前降低，RV/TLC較麻醉前升高，且觀察組改變幅度較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組RR、SpO2及MV比較

拔管后，觀察組患者RR、SpO2及MV指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后蘇醒時間、拔管時間比較

觀察組術(shù)后蘇醒時間及拔管時間均較對照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表1 兩組麻醉前后MVV/FEV1及RV/TLC對比 （,%）

表1 兩組麻醉前后MVV/FEV1及RV/TLC對比 （,%）

組別 例數(shù) MVV/FEV1 RV/TLC麻醉前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 麻醉前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d觀察組 45 82.36±8.74 76.49±8.28 77.32±8.47 32.14±3.08 36.52±3.31 33.47±3.24對照組 45 82.52±8.81 71.24±7.56 63.98±6.73 31.95±3.23 40.25±3.19 41.53±3.68 t值 0.087 3.141 8.272 0.286 5.443 11.027 P值 0.931 0.002 0.000 0.776 0.000 0.000

表2 兩組麻醉前后RR、SpO2及MV對比 （）

表2 兩組麻醉前后RR、SpO2及MV對比 （）

組別 例數(shù) RR/(次/min) SpO2/% MV/L麻醉前 拔管后 麻醉前 拔管后 麻醉前 拔管后觀察組 45 18.41±6.32 21.52±6.64 98.14±1.26 94.48±1.39 8.37±0.98 7.63±0.82對照組 45 18.37±6.03 24.69±6.75 97.92±1.17 92.21±1.24 8.52±1.04 6.79±0.78 t值 0.031 2.246 0.858 8.175 0.704 4.979 P值 0.976 0.027 0.393 0.000 0.483 0.000

表3 兩組術(shù)后蘇醒時間及拔管時間對比 （,min）

表3 兩組術(shù)后蘇醒時間及拔管時間對比 （,min）

組別 例數(shù) 術(shù)后蘇醒時間 拔管時間觀察組 45 15.74±4.17 22.37±8.64對照組 45 23.82±5.03 32.19±10.35 t值 8.296 4.886 P值 0.000 0.000

2.4 肺部感染情況

觀察組肺部感染發(fā)生率為6.67%（3/45），對照組肺部感染發(fā)生率為24.44%（11/45）。觀察組肺部感染發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.414，P＜0.05）。

3 討論

以往，老年腹部手術(shù)常采用插管全身麻醉，該方式可充分供氧，使迷走神經(jīng)興奮性受到有效抑制，進(jìn)而降低內(nèi)臟的牽拉反應(yīng)；但單純的全麻誘導(dǎo)可能使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，使交感神經(jīng)受到刺激，進(jìn)而大量釋放血管活性物質(zhì)，最終導(dǎo)致患者心率加快、血壓上升，還可能引發(fā)肺部并發(fā)癥[5-6]。

老年患者經(jīng)腹部手術(shù)后出現(xiàn)肺部感染主要與患者自身機(jī)體功能較差及外部環(huán)境有關(guān)，由于老年患者的免疫功能、呼吸循環(huán)系統(tǒng)等均相對較弱，使自身抗菌能力下降，進(jìn)而提升肺部感染率；外部因素引發(fā)肺部感染主要以麻醉方式、藥物類型及劑量為主。因此，通過麻醉處理是控制肺部感染的重點(diǎn)[7]。本研究結(jié)果顯示，拔管后，觀察組RR、SpO2及MV均優(yōu)于對照組，可能原因在于單純?nèi)檎T導(dǎo)插拔管時可刺激交感神經(jīng)，導(dǎo)致其處于異常興奮狀態(tài)，大量釋放血管中活性物質(zhì)，導(dǎo)致患者RR加快，SpO2上升；而全麻復(fù)合連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉則影響較小[8]。觀察組患者術(shù)后蘇醒時間及拔管時間均較對照組短，表明全麻復(fù)合連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉可使患者盡早恢復(fù)意識及自主呼吸。此外，兩組患者均出現(xiàn)肺部感染情況，且觀察組患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率較對照組低，表明麻醉均可能導(dǎo)致患者肺部感染，而全麻復(fù)合連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉可有效降低肺部感染發(fā)生率[9]。同時，本研究對患者肺功能指標(biāo)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d MVV/FEV1及RV/TLC指標(biāo)的變化幅度較對照組小，表明全麻復(fù)合連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉對患者肺功能的影響較小，進(jìn)而降低肺部感染發(fā)生率[10]。呂志堅(jiān)[11]等研究指出，全麻復(fù)合連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉有利于早期拔管，術(shù)后肺部感染率較低，更加有利于老年患者恢復(fù)，縮短住院時間。代思吉[12]等研究指出，全麻復(fù)合連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉比單純?nèi)楦佑欣谙赂共渴中g(shù)患者術(shù)后早期肺功能恢復(fù)。

綜上所述，與單純?nèi)橄啾?，全麻?fù)合連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉可有效減少對老年腹部手術(shù)患者肺功能的影響，降低肺部感染率，還可有效縮短術(shù)后蘇醒時間及拔管時間。