文·李永霞

病歷檔案（病案）是醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在疾病診療過程中形成的文件材料，是對患者進(jìn)行診療、護(hù)理的真實(shí)記錄。從醫(yī)院層面來看，病案不僅客觀、全面、連續(xù)地反映疾病診治的全過程，還真實(shí)記錄了醫(yī)院的管理質(zhì)量和服務(wù)水平，客觀反映了醫(yī)院發(fā)展歷史面貌，其所包含的豐富信息，更是醫(yī)學(xué)研究、課題規(guī)劃、管理創(chuàng)新等方面的可靠依據(jù)。從國家層面來看，大量的病案是國家重要的醫(yī)療大數(shù)據(jù)，對于醫(yī)療體制深化改革、醫(yī)藥衛(wèi)生方針政策的制定與實(shí)施、跨院跨區(qū)醫(yī)療合作與學(xué)術(shù)研究、疾病控制與健康衛(wèi)生方面的決策部署等方面都有十分重要的意義。所以，管好用好病案資源，是既為患者、醫(yī)院負(fù)責(zé)，又有利于國家健康衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的一項(xiàng)非常必要也非常重要的工作。

一、當(dāng)前病案管理存在的主要問題

（一）認(rèn)識不到位。長期以來，不少醫(yī)院由于歷史和認(rèn)識上的原因，很大程度上忽視了對病案的管理，存在著機(jī)構(gòu)設(shè)置不明確，缺乏投入，病案管理人員配置不合理，甚至缺編嚴(yán)重的現(xiàn)象，造成管理上缺位、體制上缺失。

（二）管理不規(guī)范。目前，國家還沒有出臺有關(guān)病案管理的法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，衛(wèi)生行政管理部門雖然出臺《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，對病歷起到一定的規(guī)范作用，但只是從醫(yī)療專業(yè)角度提出的，并沒有從檔案專業(yè)角度對病歷檔案的收管存用和病案管理的體制機(jī)制、機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員配備、責(zé)任能力等方面，提出標(biāo)準(zhǔn)要求和行政措施。各醫(yī)院各行其是，造成管理制度不嚴(yán)密，病案格式、目錄樣式、著錄數(shù)據(jù)等不統(tǒng)一，病案不完整，有時(shí)發(fā)生流失和損壞病案的情況， 甚至存在人為修改病案的現(xiàn)。有些醫(yī)院的病案管理粗放，設(shè)備簡陋，庫房緊缺，導(dǎo)致醫(yī)院病案規(guī)范管理上存在嚴(yán)重問題，存在諸多安全隱患。

（三）管理模式落后。目前，多數(shù)醫(yī)院病案管理工作仍以手工操作為主，計(jì)算機(jī)管理為輔。病案只是醫(yī)院臨床診療的“附屬品”， 病案管理沒有納入醫(yī)院信息化規(guī)劃， 以致檢索途徑單一，查找資料困難， 病案管理工作效能低下，嚴(yán)重影響了病案資料為本院醫(yī)療、教學(xué)、科研的服務(wù)功能。各醫(yī)院過分強(qiáng)調(diào)病案的保密性，又沒有相應(yīng)的病案信息交流平臺，從而局限了病案信息資源的開發(fā)利用，特別對疑難雜癥的診治和一些突發(fā)性疾病的預(yù)測和控制，缺乏交流，使作為醫(yī)療大數(shù)據(jù)和存有準(zhǔn)確診療信息的病案價(jià)值沒有得到充分體現(xiàn)。

二、趨勢與對策

目前，互聯(lián)網(wǎng)+、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、區(qū)塊鏈、物聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)的成熟運(yùn)用和普及，為病案信息開發(fā)和傳遞創(chuàng)造更加良好的外部環(huán)境。隨著衛(wèi)生行政管理部門和醫(yī)院管理人員對病案信息的認(rèn)識及重視程度的提高，社會各行各業(yè)對病案信息利用增多，國家、社會和醫(yī)院必將投入更多的資源，加強(qiáng)對病案信息的收集、加工、處理、分析和數(shù)據(jù)共享。

（一）完善法規(guī)制度，建立病案管理規(guī)范化長效機(jī)制

1.衛(wèi)生行政管理部門會同檔案行政管理部門，深入調(diào)研和分析，制定病歷檔案管理部門規(guī)章，將病案管理列入對醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核內(nèi)容，強(qiáng)化行政干預(yù)，促進(jìn)病案管理規(guī)范化建設(shè)；制定病案的收管存用和病案管理的體制機(jī)制、機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員配備、責(zé)任能力等方面標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，確保病案管理工作有章可循，步入規(guī)范化管理軌道；制定病案管理人員培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培養(yǎng)一批既懂醫(yī)學(xué)知識又懂檔案管理和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的復(fù)合型人才，提高病案管理隊(duì)伍的整體素質(zhì)。

2.衛(wèi)生行政管理部門和檔案行政管理部門，要加強(qiáng)對病案管理工作的監(jiān)督指導(dǎo)，強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)，提高醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)識，把病案管理工作納入醫(yī)院工作計(jì)劃規(guī)劃，納入工作議事日程，納入考核內(nèi)容。醫(yī)院要根據(jù)法規(guī)和業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合實(shí)際情況，建立健全病案管理規(guī)章制度，成立檔案工作機(jī)構(gòu)，建立檔案工作網(wǎng)絡(luò)，明確責(zé)任分工，規(guī)范病案的收管存用各個(gè)環(huán)節(jié)和管理部位；制定一系列業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，做到收集齊全完整、整理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、保管安全可靠、利用規(guī)范高效。通過上述措施和辦法，建立起醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理的長效機(jī)制，促進(jìn)病案管理工作步入規(guī)范化、系統(tǒng)化新階段，達(dá)到夯實(shí)基礎(chǔ)、長久規(guī)范的目的。

（二）加強(qiáng)信息化建設(shè)，充分發(fā)掘病案信息資源價(jià)值

1.衛(wèi)生行政管理部門要統(tǒng)一組織和協(xié)調(diào)，構(gòu)建病案信息網(wǎng)絡(luò)管理平臺，在處理好個(gè)人隱私、知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)和開發(fā)利用關(guān)系的基礎(chǔ)上，要求在一定的地域或全國范圍內(nèi)，逐步實(shí)現(xiàn)資源共享，突破局限性，充分利用好醫(yī)療大數(shù)據(jù)，為健康衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展發(fā)揮好基礎(chǔ)性、支撐性作用；會同檔案行政管理部門，制定元數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、傳統(tǒng)病歷數(shù)字化標(biāo)準(zhǔn)、管理流程和檢測標(biāo)準(zhǔn)，以及電子病歷歸檔管理與封裝標(biāo)準(zhǔn)、病案信息資源共建共享標(biāo)準(zhǔn)等，確保病案信息資源開發(fā)利用安全可靠、規(guī)范高效。

2.醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)要把病案管理信息化列入本院信息化規(guī)劃，建立自己的病案信息管理系統(tǒng)，并與臨床醫(yī)療等系統(tǒng)同部署、同建設(shè)，做到無縫銜接，為醫(yī)療、教學(xué)、科研第一線及時(shí)提供病案信息服務(wù)。同時(shí)臨床醫(yī)療等系統(tǒng)產(chǎn)生的電子病歷隨時(shí)歸檔，做到規(guī)范保管、安全存儲、長期可用。要建立病案信息自動分析系統(tǒng)，使有關(guān)人員及時(shí)得到有效的信息分析結(jié)果，發(fā)揮統(tǒng)計(jì)的咨詢、監(jiān)督與預(yù)測功能，為醫(yī)院管理和決策提供真實(shí)可靠的依據(jù)和原始憑證。我們還要立足于豐富的病案信息，借助信息技術(shù)，加強(qiáng)病案資料的編研工作，深挖資源，體現(xiàn)價(jià)值。一是要主動深人到醫(yī)療、教學(xué)、科研以及社會的第一線，隨時(shí)了解使用者對病案信息的需求，在不違反法規(guī)的原則下，對病案資料進(jìn)行加工整理，及時(shí)提供準(zhǔn)確的病案資料；二是要圍繞醫(yī)院的中心工作 ，做好選題，系統(tǒng)搜集病案資料，編出內(nèi)容豐富、準(zhǔn)確的材料，為領(lǐng)導(dǎo)決策、為各業(yè)務(wù)部門和社會各界掌握和了解情況，提供詳盡可靠的依據(jù)和參考，充分發(fā)揮病案信息的寶貴價(jià)值和重要作用。

三、結(jié)語

總之，我國的病案管理工作面臨著良好發(fā)展機(jī)遇，也正處于發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期。要解決目前存在的主要問題，盡快改變落后狀況，就必須搶抓機(jī)遇，從抓好病案管理的規(guī)范化、信息化建設(shè)兩個(gè)方面入手，國家、醫(yī)院和社會各界共同發(fā)力，才能推動病案管理工作向前發(fā)展，在服務(wù)于我國健康衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展中，發(fā)揮出基礎(chǔ)性、支撐性作用。