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        管好用好病案信息資源策略芻議

        2019-05-17 03:36:40李永霞
        山東檔案 2019年2期
        關(guān)鍵詞:病案病歷行政

        文·李永霞

        病歷檔案(病案)是醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在疾病診療過程中形成的文件材料,是對(duì)患者進(jìn)行診療、護(hù)理的真實(shí)記錄。從醫(yī)院層面來看,病案不僅客觀、全面、連續(xù)地反映疾病診治的全過程,還真實(shí)記錄了醫(yī)院的管理質(zhì)量和服務(wù)水平,客觀反映了醫(yī)院發(fā)展歷史面貌,其所包含的豐富信息,更是醫(yī)學(xué)研究、課題規(guī)劃、管理創(chuàng)新等方面的可靠依據(jù)。從國家層面來看,大量的病案是國家重要的醫(yī)療大數(shù)據(jù),對(duì)于醫(yī)療體制深化改革、醫(yī)藥衛(wèi)生方針政策的制定與實(shí)施、跨院跨區(qū)醫(yī)療合作與學(xué)術(shù)研究、疾病控制與健康衛(wèi)生方面的決策部署等方面都有十分重要的意義。所以,管好用好病案資源,是既為患者、醫(yī)院負(fù)責(zé),又有利于國家健康衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的一項(xiàng)非常必要也非常重要的工作。

        一、當(dāng)前病案管理存在的主要問題

        (一)認(rèn)識(shí)不到位。長期以來,不少醫(yī)院由于歷史和認(rèn)識(shí)上的原因,很大程度上忽視了對(duì)病案的管理,存在著機(jī)構(gòu)設(shè)置不明確,缺乏投入,病案管理人員配置不合理,甚至缺編嚴(yán)重的現(xiàn)象,造成管理上缺位、體制上缺失。

        (二)管理不規(guī)范。目前,國家還沒有出臺(tái)有關(guān)病案管理的法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范,衛(wèi)生行政管理部門雖然出臺(tái)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》,對(duì)病歷起到一定的規(guī)范作用,但只是從醫(yī)療專業(yè)角度提出的,并沒有從檔案專業(yè)角度對(duì)病歷檔案的收管存用和病案管理的體制機(jī)制、機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員配備、責(zé)任能力等方面,提出標(biāo)準(zhǔn)要求和行政措施。各醫(yī)院各行其是,造成管理制度不嚴(yán)密,病案格式、目錄樣式、著錄數(shù)據(jù)等不統(tǒng)一,病案不完整,有時(shí)發(fā)生流失和損壞病案的情況, 甚至存在人為修改病案的現(xiàn)。有些醫(yī)院的病案管理粗放,設(shè)備簡陋,庫房緊缺,導(dǎo)致醫(yī)院病案規(guī)范管理上存在嚴(yán)重問題,存在諸多安全隱患。

        (三)管理模式落后。目前,多數(shù)醫(yī)院病案管理工作仍以手工操作為主,計(jì)算機(jī)管理為輔。病案只是醫(yī)院臨床診療的“附屬品”, 病案管理沒有納入醫(yī)院信息化規(guī)劃, 以致檢索途徑單一,查找資料困難, 病案管理工作效能低下,嚴(yán)重影響了病案資料為本院醫(yī)療、教學(xué)、科研的服務(wù)功能。各醫(yī)院過分強(qiáng)調(diào)病案的保密性,又沒有相應(yīng)的病案信息交流平臺(tái),從而局限了病案信息資源的開發(fā)利用,特別對(duì)疑難雜癥的診治和一些突發(fā)性疾病的預(yù)測(cè)和控制,缺乏交流,使作為醫(yī)療大數(shù)據(jù)和存有準(zhǔn)確診療信息的病案價(jià)值沒有得到充分體現(xiàn)。

        二、趨勢(shì)與對(duì)策

        目前,互聯(lián)網(wǎng)+、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、區(qū)塊鏈、物聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)的成熟運(yùn)用和普及,為病案信息開發(fā)和傳遞創(chuàng)造更加良好的外部環(huán)境。隨著衛(wèi)生行政管理部門和醫(yī)院管理人員對(duì)病案信息的認(rèn)識(shí)及重視程度的提高,社會(huì)各行各業(yè)對(duì)病案信息利用增多,國家、社會(huì)和醫(yī)院必將投入更多的資源,加強(qiáng)對(duì)病案信息的收集、加工、處理、分析和數(shù)據(jù)共享。

        (一)完善法規(guī)制度,建立病案管理規(guī)范化長效機(jī)制

        1.衛(wèi)生行政管理部門會(huì)同檔案行政管理部門,深入調(diào)研和分析,制定病歷檔案管理部門規(guī)章,將病案管理列入對(duì)醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核內(nèi)容,強(qiáng)化行政干預(yù),促進(jìn)病案管理規(guī)范化建設(shè);制定病案的收管存用和病案管理的體制機(jī)制、機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員配備、責(zé)任能力等方面標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范,確保病案管理工作有章可循,步入規(guī)范化管理軌道;制定病案管理人員培訓(xùn)計(jì)劃,定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn),培養(yǎng)一批既懂醫(yī)學(xué)知識(shí)又懂檔案管理和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的復(fù)合型人才,提高病案管理隊(duì)伍的整體素質(zhì)。

        2.衛(wèi)生行政管理部門和檔案行政管理部門,要加強(qiáng)對(duì)病案管理工作的監(jiān)督指導(dǎo),強(qiáng)化宣傳引導(dǎo),提高醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)識(shí),把病案管理工作納入醫(yī)院工作計(jì)劃規(guī)劃,納入工作議事日程,納入考核內(nèi)容。醫(yī)院要根據(jù)法規(guī)和業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合實(shí)際情況,建立健全病案管理規(guī)章制度,成立檔案工作機(jī)構(gòu),建立檔案工作網(wǎng)絡(luò),明確責(zé)任分工,規(guī)范病案的收管存用各個(gè)環(huán)節(jié)和管理部位;制定一系列業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn),做到收集齊全完整、整理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、保管安全可靠、利用規(guī)范高效。通過上述措施和辦法,建立起醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理的長效機(jī)制,促進(jìn)病案管理工作步入規(guī)范化、系統(tǒng)化新階段,達(dá)到夯實(shí)基礎(chǔ)、長久規(guī)范的目的。

        (二)加強(qiáng)信息化建設(shè),充分發(fā)掘病案信息資源價(jià)值

        1.衛(wèi)生行政管理部門要統(tǒng)一組織和協(xié)調(diào),構(gòu)建病案信息網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái),在處理好個(gè)人隱私、知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)和開發(fā)利用關(guān)系的基礎(chǔ)上,要求在一定的地域或全國范圍內(nèi),逐步實(shí)現(xiàn)資源共享,突破局限性,充分利用好醫(yī)療大數(shù)據(jù),為健康衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展發(fā)揮好基礎(chǔ)性、支撐性作用;會(huì)同檔案行政管理部門,制定元數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、傳統(tǒng)病歷數(shù)字化標(biāo)準(zhǔn)、管理流程和檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn),以及電子病歷歸檔管理與封裝標(biāo)準(zhǔn)、病案信息資源共建共享標(biāo)準(zhǔn)等,確保病案信息資源開發(fā)利用安全可靠、規(guī)范高效。

        2.醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)要把病案管理信息化列入本院信息化規(guī)劃,建立自己的病案信息管理系統(tǒng),并與臨床醫(yī)療等系統(tǒng)同部署、同建設(shè),做到無縫銜接,為醫(yī)療、教學(xué)、科研第一線及時(shí)提供病案信息服務(wù)。同時(shí)臨床醫(yī)療等系統(tǒng)產(chǎn)生的電子病歷隨時(shí)歸檔,做到規(guī)范保管、安全存儲(chǔ)、長期可用。要建立病案信息自動(dòng)分析系統(tǒng),使有關(guān)人員及時(shí)得到有效的信息分析結(jié)果,發(fā)揮統(tǒng)計(jì)的咨詢、監(jiān)督與預(yù)測(cè)功能,為醫(yī)院管理和決策提供真實(shí)可靠的依據(jù)和原始憑證。我們還要立足于豐富的病案信息,借助信息技術(shù),加強(qiáng)病案資料的編研工作,深挖資源,體現(xiàn)價(jià)值。一是要主動(dòng)深人到醫(yī)療、教學(xué)、科研以及社會(huì)的第一線,隨時(shí)了解使用者對(duì)病案信息的需求,在不違反法規(guī)的原則下,對(duì)病案資料進(jìn)行加工整理,及時(shí)提供準(zhǔn)確的病案資料;二是要圍繞醫(yī)院的中心工作 ,做好選題,系統(tǒng)搜集病案資料,編出內(nèi)容豐富、準(zhǔn)確的材料,為領(lǐng)導(dǎo)決策、為各業(yè)務(wù)部門和社會(huì)各界掌握和了解情況,提供詳盡可靠的依據(jù)和參考,充分發(fā)揮病案信息的寶貴價(jià)值和重要作用。

        三、結(jié)語

        總之,我國的病案管理工作面臨著良好發(fā)展機(jī)遇,也正處于發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期。要解決目前存在的主要問題,盡快改變落后狀況,就必須搶抓機(jī)遇,從抓好病案管理的規(guī)范化、信息化建設(shè)兩個(gè)方面入手,國家、醫(yī)院和社會(huì)各界共同發(fā)力,才能推動(dòng)病案管理工作向前發(fā)展,在服務(wù)于我國健康衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展中,發(fā)揮出基礎(chǔ)性、支撐性作用。

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