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        糖尿病腎損害的臨床病理診斷及其研究進展

        2019-05-16 12:55:28李春丫
        特別健康·下半月 2019年5期
        關(guān)鍵詞:研究進展糖尿病

        李春丫

        【摘要】 糖尿病是一種以慢性血糖水平升高、糖調(diào)節(jié)異常為典型特征的慢性非傳染性疾病,糖尿病腎病是糖尿病患者的一種常見并發(fā)癥。長期血糖代謝紊亂引起微血管病變、腎小球硬化,損傷腎功能。近年來,糖尿病患者發(fā)病人數(shù)持續(xù)增多,導致糖尿病腎損害患者人數(shù)明顯增多。明確糖尿病腎損害的臨床病理特征,對更好地控制病情,盡可能降低糖尿病腎損害的危害、改善患者雨后有重要作用。

        【關(guān)鍵詞】 糖尿??;糖尿??;研究進展;臨床病理診斷

        【中圖分類號】R715 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851(2019)05-255-01

        糖尿?。╠iabetes mellitus,DM)是一種以血糖明顯升高為典型特征的臨床常見心血管疾病,發(fā)病率約為10%。具有發(fā)病率高、并發(fā)癥多的特點,在全球范圍內(nèi)呈流行趨勢[1]。因不良生活習慣、家族遺傳、飲食、環(huán)境等因素導致胰島素分泌缺陷、機體胰島功能衰竭,水電解質(zhì)、脂肪、蛋白質(zhì)、糖代謝紊亂[2]。2型糖尿病是糖尿病的主要類型,約占90%,嚴重影響患者的生活質(zhì)量。糖尿病腎損害(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病患者的一種常見并發(fā)癥,長期高血糖狀態(tài)使腎血流量、腎小球濾過率明顯增加,腎小球內(nèi)壓力明顯升高,引起腎小球基底膜結(jié)構(gòu)改變,對大分子通透性明顯增加,形成尿蛋白,損傷腎功能。盡早確診,給予規(guī)范治療對改善患者的預后有重要作用[3]。腎功能指標反映腎功能損傷情況,通過病理診斷可以判定糖尿病腎損害程度,指導臨床治療。本文就DN患者的臨床病理診斷及其研究進展進行綜述,內(nèi)容如下。

        1 DN特點

        糖尿病腎損害即糖尿病腎病,是DM患者微血管并發(fā)癥的一種常見類型,發(fā)生率為20%-60%,主要見于DM病史較長的患者。起病隱匿,病變早期缺乏典型癥狀,腎功能指標無明顯變化,不容易引起患者的重視[4-5]。如不及時采取有效的治療措施,約有30%的糖尿病腎病患者會進展成腎衰竭,有持續(xù)性蛋白尿癥狀,危及患者生命安全。

        2 DN發(fā)病機制與危害

        腎小球內(nèi)高壓是DN形成的主要病因,長期高血糖、代謝紊亂導致腎血流量、腎小球濾過率、腎小球內(nèi)壓明顯增加,損傷腎小球臟層上皮細胞,引起基底膜結(jié)構(gòu)改變,增加了濾過膜通透性,形成大量尿蛋白[6]。且長期血糖升高會加速高血壓發(fā)展,加重對微血管、腎臟功能的損傷。腎臟代償功能損傷導致腎小球毛細血管損傷、重塑,釋放血管緊張素Ⅱ,使血管內(nèi)皮細胞增生、肥大,增加腎小球膜通透性,使蛋白尿明顯增多[7]。同時,血管緊張素Ⅱ會導致血管發(fā)生纖維素樣壞死,致使腎實質(zhì)缺血、缺氧,腎小球纖維化、腎單位減少、腎小管萎縮。

        3 DN臨床表現(xiàn)及分期

        DM患者早期缺乏典型癥狀,通過血尿常規(guī)檢查可以確診。少數(shù)患者有水腫、血尿、蛋白尿等癥狀,伴隨眼底病變、外周神經(jīng)病變[8]。腎功能嚴重受損患者有血尿素氮、β2-微球蛋白、肌酐濃度明顯升高現(xiàn)象,容易形成腎衰竭。

        根據(jù)DN發(fā)病過程分為五期:1期腎臟肥大期、腎小球高濾過(發(fā)病初期) 患者僅有高血糖癥狀,無病理組織學損傷,血糖控制后癥狀可以緩解[9]。2期 正常白蛋白尿期 腎小球濾過率>125ml/min,尿白蛋白排出率>20μg/min,超過正常水平。腎臟病理表現(xiàn)有系膜區(qū)基質(zhì)增多、腎小球基底膜明顯增厚,如果能及時有效的控制血糖就會穩(wěn)定處于該期。3期 持續(xù)微量白蛋白尿期 3期即為DN早期,尿白蛋白排出率為20~200μg/min,有微量蛋白尿,腎小球濾過率下降至正常、血壓升高。腎臟病理表現(xiàn)有小動脈玻璃樣變、腎小球結(jié)節(jié)樣改變,給予血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療可減少蛋白尿,延緩病情進展[10]。4期 臨床糖尿病腎病期 尿白蛋白排出率>200μg/min,腎小球濾過率持續(xù)降低,病情發(fā)展迅速,腎臟病理表現(xiàn)為K-W結(jié)節(jié)。5期 終末期腎衰竭 腎小球濾過率<10ml/min,病理表現(xiàn)為腎小球硬化,尿蛋白量少,有明顯尿毒癥癥狀,需行透析治療。

        4 DN的病理診斷

        DN患者腎功能損傷的典型病理特征包括腎間質(zhì)缺血性改變、腎小球硬化、腎臟小葉間動脈內(nèi)膜增厚、小動脈透明樣變。引起腎損害的病因有糖尿病糖尿病伴隨其他腎臟病變、非糖尿病引起的糖代謝紊亂[11]。 相較于原發(fā)性腎小球,DM腎病綜合征患者高血壓、水腫、蛋白尿癥狀更明顯。DN患者腎小球毛細血管跨膜壓高,腎小球濾過率升高導致膜蛋白屏障功能明顯受損,蛋白尿癥狀明顯。病理學檢查可以明確區(qū)分病因,但是腎活檢應用相對較少,主要通過生化指標進行診斷。隨著分子生物學技術(shù)的不斷發(fā)展,生活指標檢測對DN的診斷具有重要作用。主要有尿微量白蛋白(mALB)、血清肌酐 (Scr)、腎小球濾過率(GFR)、尿素氮(BUN)、炎性因子等。

        GFR是腎功能的特異性標志,正常男性GFR水平約為(125±15)ml/min,女性約低10%。GFR增高主要見于早期糖尿病腎小球硬化癥、部分微小病變型腎病綜合征、妊娠期;GFR降低可見于繼發(fā)性或原發(fā)性腎臟病變、年齡老化[12]。GFR的影響因素較多,單獨診靈敏度不高。血清胱抑素C(CysC)是一種小分子蛋白質(zhì),由體內(nèi)核細胞產(chǎn)生,產(chǎn)生速率恒定。最終經(jīng)腎小球濾過,腎小管上皮細胞不吸收,腎臟是唯一能清除CysC的器官。不受炎癥、感染、其他蛋白、肌肉容量、進食、年齡、肝腎功能的影響,可準確反應腎功能損傷程度,是理想的內(nèi)源性指標。正常人體CysC水平為0.51-1.09mg/L,自由通過腎小球濾過膜,不受腎小管分泌影響,不會進入血液[13]。腎功能損傷時,GFR降低,阻礙腎小管對Cys-C的重吸收作用,Cys-C濃度能明顯升高,CysC水平超過正常參考值范圍上限時提升DM患者存在早期腎損害。

        同型半胱氨酸(Hcy)是人體內(nèi)含硫氨基酸的重要中間代謝產(chǎn)物,是心血管疾病的獨立危險因素。血液Hcy含量過高介導免疫反應、炎性反應、氧化應激損傷血管內(nèi)皮細胞。正常血液中與蛋白結(jié)合體形式存在,少數(shù)為游離形態(tài)。Hcy濃度過高會導致腎臟系膜細胞增生,加快腎小球微血管內(nèi)皮細胞增殖,損傷腎功能。

        BUN是經(jīng)腎臟排泄的人體蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物,經(jīng)腎小球濾過被腎小管重吸收,腎小管流速越快對BUN清除率越高[14]。正常范圍為2.86-7.14 mmol/L,當患者腎功能受到損傷,GFR降低50%以上時腎小管流速減緩,BUN清除量減少,水平明顯升高,所以,BUN是腎功能損傷的特異性指標,其水平升高提示患者有腎功能損傷。受進食、腎血流量影響,單一BUN診斷敏感性度,需要聯(lián)合其他生化指標比較。

        Scr是小分子量代謝產(chǎn)物,腎小管吸收少,正常水平下男性Scr水平為44~133μmol/L,女性為70~106μmol/L[15]。腎功能受損時Scr水平明顯升高,提示患者可能存在腎小球腎炎、腎功能不全。

        尿糖苷酶(NAG)主要來自腎近曲小管上皮細胞,腎組織受損時尿NAG活性會在mALB升高之前明顯升高,隨著病情好轉(zhuǎn)而降低,反映DN損害程度。

        mALB在人體正常代謝時含量極少<20mg/L,腎臟功能受損時腎小球基膜明顯損傷導致通透性增高,白蛋白排出量增多,尿液中尿白蛋白濃度持續(xù)升高提示患者腎功能損傷加重[17]。

        超敏-C反應蛋白(hs-CRP)屬于非特異性的血清炎性因子,可以預測心血管事件發(fā)生風險[18-19]。hs-CRP參與炎癥反應的病理過程,損傷患者免疫功能,促使毛細血管通透性增加,使基底膜上帶負電荷糖蛋白降解導致血漿中蛋白滲漏,加速DN病變。對患者進行hs-CRP水平檢測可以評估血管受損程度,與mALB水平呈正相關(guān)。

        5 DN治療

        藥物是DN的主要治療方案,常用的治療方法包括(1)阿司匹林聯(lián)合阿托伐他?。唬?)前列地爾+羅格列酮+依帕司他;(3)拉西地平聯(lián)合纈沙坦;(4)替米沙坦聯(lián)合阿托伐他?。唬?)銀杏達莫注射液;(6)替米沙坦聯(lián)合丹紅注射液;(7)厄貝沙坦聯(lián)合當歸芍藥散等,治療方案眾多,療效因人而異,主要采用聯(lián)合用藥的方式進行治療,積極治療原發(fā)病[20]。腎衰竭患者需盡早給予血液透析治療,

        6 結(jié)語

        DM患者DN發(fā)生率高,嚴重影響患者生活質(zhì)量。腎臟具有代償能力、儲備功能,早期腎功能損傷程度輕,部分指標無明顯異常,影響診斷的準確性[21-22]。mALB、Scr、GFR、BUN等指標是DN患者的特異性生化指標,聯(lián)合檢測敏感性強,可以準確判定患者病變程度,評估患者預后,指導臨床治療方案的選擇。

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