李春丫
【摘要】 糖尿病是一種以慢性血糖水平升高、糖調(diào)節(jié)異常為典型特征的慢性非傳染性疾病,糖尿病腎病是糖尿病患者的一種常見(jiàn)并發(fā)癥。長(zhǎng)期血糖代謝紊亂引起微血管病變、腎小球硬化,損傷腎功能。近年來(lái),糖尿病患者發(fā)病人數(shù)持續(xù)增多,導(dǎo)致糖尿病腎損害患者人數(shù)明顯增多。明確糖尿病腎損害的臨床病理特征,對(duì)更好地控制病情,盡可能降低糖尿病腎損害的危害、改善患者雨后有重要作用。
【關(guān)鍵詞】 糖尿?。惶悄虿?;研究進(jìn)展;臨床病理診斷
【中圖分類號(hào)】R715 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851(2019)05-255-01
糖尿?。╠iabetes mellitus,DM)是一種以血糖明顯升高為典型特征的臨床常見(jiàn)心血管疾病,發(fā)病率約為10%。具有發(fā)病率高、并發(fā)癥多的特點(diǎn),在全球范圍內(nèi)呈流行趨勢(shì)[1]。因不良生活習(xí)慣、家族遺傳、飲食、環(huán)境等因素導(dǎo)致胰島素分泌缺陷、機(jī)體胰島功能衰竭,水電解質(zhì)、脂肪、蛋白質(zhì)、糖代謝紊亂[2]。2型糖尿病是糖尿病的主要類型,約占90%,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。糖尿病腎損害(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病患者的一種常見(jiàn)并發(fā)癥,長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)使腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)率明顯增加,腎小球內(nèi)壓力明顯升高,引起腎小球基底膜結(jié)構(gòu)改變,對(duì)大分子通透性明顯增加,形成尿蛋白,損傷腎功能。盡早確診,給予規(guī)范治療對(duì)改善患者的預(yù)后有重要作用[3]。腎功能指標(biāo)反映腎功能損傷情況,通過(guò)病理診斷可以判定糖尿病腎損害程度,指導(dǎo)臨床治療。本文就DN患者的臨床病理診斷及其研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,內(nèi)容如下。
1 DN特點(diǎn)
糖尿病腎損害即糖尿病腎病,是DM患者微血管并發(fā)癥的一種常見(jiàn)類型,發(fā)生率為20%-60%,主要見(jiàn)于DM病史較長(zhǎng)的患者。起病隱匿,病變?cè)缙谌狈Φ湫桶Y狀,腎功能指標(biāo)無(wú)明顯變化,不容易引起患者的重視[4-5]。如不及時(shí)采取有效的治療措施,約有30%的糖尿病腎病患者會(huì)進(jìn)展成腎衰竭,有持續(xù)性蛋白尿癥狀,危及患者生命安全。
2 DN發(fā)病機(jī)制與危害
腎小球內(nèi)高壓是DN形成的主要病因,長(zhǎng)期高血糖、代謝紊亂導(dǎo)致腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)率、腎小球內(nèi)壓明顯增加,損傷腎小球臟層上皮細(xì)胞,引起基底膜結(jié)構(gòu)改變,增加了濾過(guò)膜通透性,形成大量尿蛋白[6]。且長(zhǎng)期血糖升高會(huì)加速高血壓發(fā)展,加重對(duì)微血管、腎臟功能的損傷。腎臟代償功能損傷導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管損傷、重塑,釋放血管緊張素Ⅱ,使血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、肥大,增加腎小球膜通透性,使蛋白尿明顯增多[7]。同時(shí),血管緊張素Ⅱ會(huì)導(dǎo)致血管發(fā)生纖維素樣壞死,致使腎實(shí)質(zhì)缺血、缺氧,腎小球纖維化、腎單位減少、腎小管萎縮。
3 DN臨床表現(xiàn)及分期
DM患者早期缺乏典型癥狀,通過(guò)血尿常規(guī)檢查可以確診。少數(shù)患者有水腫、血尿、蛋白尿等癥狀,伴隨眼底病變、外周神經(jīng)病變[8]。腎功能嚴(yán)重受損患者有血尿素氮、β2-微球蛋白、肌酐濃度明顯升高現(xiàn)象,容易形成腎衰竭。
根據(jù)DN發(fā)病過(guò)程分為五期:1期腎臟肥大期、腎小球高濾過(guò)(發(fā)病初期) 患者僅有高血糖癥狀,無(wú)病理組織學(xué)損傷,血糖控制后癥狀可以緩解[9]。2期 正常白蛋白尿期 腎小球?yàn)V過(guò)率>125ml/min,尿白蛋白排出率>20μg/min,超過(guò)正常水平。腎臟病理表現(xiàn)有系膜區(qū)基質(zhì)增多、腎小球基底膜明顯增厚,如果能及時(shí)有效的控制血糖就會(huì)穩(wěn)定處于該期。3期 持續(xù)微量白蛋白尿期 3期即為DN早期,尿白蛋白排出率為20~200μg/min,有微量蛋白尿,腎小球?yàn)V過(guò)率下降至正常、血壓升高。腎臟病理表現(xiàn)有小動(dòng)脈玻璃樣變、腎小球結(jié)節(jié)樣改變,給予血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療可減少蛋白尿,延緩病情進(jìn)展[10]。4期 臨床糖尿病腎病期 尿白蛋白排出率>200μg/min,腎小球?yàn)V過(guò)率持續(xù)降低,病情發(fā)展迅速,腎臟病理表現(xiàn)為K-W結(jié)節(jié)。5期 終末期腎衰竭 腎小球?yàn)V過(guò)率<10ml/min,病理表現(xiàn)為腎小球硬化,尿蛋白量少,有明顯尿毒癥癥狀,需行透析治療。
4 DN的病理診斷
DN患者腎功能損傷的典型病理特征包括腎間質(zhì)缺血性改變、腎小球硬化、腎臟小葉間動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、小動(dòng)脈透明樣變。引起腎損害的病因有糖尿病糖尿病伴隨其他腎臟病變、非糖尿病引起的糖代謝紊亂[11]。 相較于原發(fā)性腎小球,DM腎病綜合征患者高血壓、水腫、蛋白尿癥狀更明顯。DN患者腎小球毛細(xì)血管跨膜壓高,腎小球?yàn)V過(guò)率升高導(dǎo)致膜蛋白屏障功能明顯受損,蛋白尿癥狀明顯。病理學(xué)檢查可以明確區(qū)分病因,但是腎活檢應(yīng)用相對(duì)較少,主要通過(guò)生化指標(biāo)進(jìn)行診斷。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,生活指標(biāo)檢測(cè)對(duì)DN的診斷具有重要作用。主要有尿微量白蛋白(mALB)、血清肌酐 (Scr)、腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)、尿素氮(BUN)、炎性因子等。
GFR是腎功能的特異性標(biāo)志,正常男性GFR水平約為(125±15)ml/min,女性約低10%。GFR增高主要見(jiàn)于早期糖尿病腎小球硬化癥、部分微小病變型腎病綜合征、妊娠期;GFR降低可見(jiàn)于繼發(fā)性或原發(fā)性腎臟病變、年齡老化[12]。GFR的影響因素較多,單獨(dú)診靈敏度不高。血清胱抑素C(CysC)是一種小分子蛋白質(zhì),由體內(nèi)核細(xì)胞產(chǎn)生,產(chǎn)生速率恒定。最終經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò),腎小管上皮細(xì)胞不吸收,腎臟是唯一能清除CysC的器官。不受炎癥、感染、其他蛋白、肌肉容量、進(jìn)食、年齡、肝腎功能的影響,可準(zhǔn)確反應(yīng)腎功能損傷程度,是理想的內(nèi)源性指標(biāo)。正常人體CysC水平為0.51-1.09mg/L,自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜,不受腎小管分泌影響,不會(huì)進(jìn)入血液[13]。腎功能損傷時(shí),GFR降低,阻礙腎小管對(duì)Cys-C的重吸收作用,Cys-C濃度能明顯升高,CysC水平超過(guò)正常參考值范圍上限時(shí)提升DM患者存在早期腎損害。
同型半胱氨酸(Hcy)是人體內(nèi)含硫氨基酸的重要中間代謝產(chǎn)物,是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血液Hcy含量過(guò)高介導(dǎo)免疫反應(yīng)、炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。正常血液中與蛋白結(jié)合體形式存在,少數(shù)為游離形態(tài)。Hcy濃度過(guò)高會(huì)導(dǎo)致腎臟系膜細(xì)胞增生,加快腎小球微血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖,損傷腎功能。
BUN是經(jīng)腎臟排泄的人體蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物,經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)被腎小管重吸收,腎小管流速越快對(duì)BUN清除率越高[14]。正常范圍為2.86-7.14 mmol/L,當(dāng)患者腎功能受到損傷,GFR降低50%以上時(shí)腎小管流速減緩,BUN清除量減少,水平明顯升高,所以,BUN是腎功能損傷的特異性指標(biāo),其水平升高提示患者有腎功能損傷。受進(jìn)食、腎血流量影響,單一BUN診斷敏感性度,需要聯(lián)合其他生化指標(biāo)比較。
Scr是小分子量代謝產(chǎn)物,腎小管吸收少,正常水平下男性Scr水平為44~133μmol/L,女性為70~106μmol/L[15]。腎功能受損時(shí)Scr水平明顯升高,提示患者可能存在腎小球腎炎、腎功能不全。
尿糖苷酶(NAG)主要來(lái)自腎近曲小管上皮細(xì)胞,腎組織受損時(shí)尿NAG活性會(huì)在mALB升高之前明顯升高,隨著病情好轉(zhuǎn)而降低,反映DN損害程度。
mALB在人體正常代謝時(shí)含量極少<20mg/L,腎臟功能受損時(shí)腎小球基膜明顯損傷導(dǎo)致通透性增高,白蛋白排出量增多,尿液中尿白蛋白濃度持續(xù)升高提示患者腎功能損傷加重[17]。
超敏-C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)屬于非特異性的血清炎性因子,可以預(yù)測(cè)心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。hs-CRP參與炎癥反應(yīng)的病理過(guò)程,損傷患者免疫功能,促使毛細(xì)血管通透性增加,使基底膜上帶負(fù)電荷糖蛋白降解導(dǎo)致血漿中蛋白滲漏,加速DN病變。對(duì)患者進(jìn)行hs-CRP水平檢測(cè)可以評(píng)估血管受損程度,與mALB水平呈正相關(guān)。
5 DN治療
藥物是DN的主要治療方案,常用的治療方法包括(1)阿司匹林聯(lián)合阿托伐他?。唬?)前列地爾+羅格列酮+依帕司他;(3)拉西地平聯(lián)合纈沙坦;(4)替米沙坦聯(lián)合阿托伐他??;(5)銀杏達(dá)莫注射液;(6)替米沙坦聯(lián)合丹紅注射液;(7)厄貝沙坦聯(lián)合當(dāng)歸芍藥散等,治療方案眾多,療效因人而異,主要采用聯(lián)合用藥的方式進(jìn)行治療,積極治療原發(fā)病[20]。腎衰竭患者需盡早給予血液透析治療,
6 結(jié)語(yǔ)
DM患者DN發(fā)生率高,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。腎臟具有代償能力、儲(chǔ)備功能,早期腎功能損傷程度輕,部分指標(biāo)無(wú)明顯異常,影響診斷的準(zhǔn)確性[21-22]。mALB、Scr、GFR、BUN等指標(biāo)是DN患者的特異性生化指標(biāo),聯(lián)合檢測(cè)敏感性強(qiáng),可以準(zhǔn)確判定患者病變程度,評(píng)估患者預(yù)后,指導(dǎo)臨床治療方案的選擇。
參考文獻(xiàn):
[1] 王雪,蔡立夫,王堃.血清RBP、β2-MG、CysC水平聯(lián)合檢測(cè)對(duì)妊娠期糖尿病待產(chǎn)婦患者早期腎損害陽(yáng)性檢出率的影響[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2019,23(02):266-268.
[2] 李健雄,梁煥林,蘇輝聰.血清胱抑素C在早期糖尿病患者腎小球損害診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2019,26(03):150-152.
[3] 鄭彥強(qiáng),王俊芳,王愛(ài)華.血清VEGF、FABP4在妊娠期糖尿病早期腎損害診斷中的價(jià)值[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志,2019,27(01):73-76.
[4] 崔艷花.糖尿病早期腎功能損害診斷中行HbA1c聯(lián)合血清α1-MG及β2-MG檢測(cè)的臨床觀察[J].首都食品與醫(yī)藥,2019,26(02):66.
[5] 魯琳琳,謝斌,張繼東,丁晨晨.尿m-ALB、α1-MG、NAG及血清CysC聯(lián)合應(yīng)用在妊娠期糖尿病早期腎損害診斷中的價(jià)值[J].中國(guó)婦幼保健,2019,34(02):433-435.
[6] 鄭瑩瑩.血清胱抑素C、尿β_2微球蛋白聯(lián)合檢測(cè)在糖尿病腎損害早期診斷中的價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)信息,2019,32(01):170-172.
[7] 魏燕芙,張軍軍.2型糖尿病合并腎損害患者的臨床病理特征[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2018,27(20):3670-3672.
[8] 陳貝娥.血清CysC與RBP4聯(lián)合檢測(cè)對(duì)糖尿病早期腎損害的診斷價(jià)值分析[J].糖尿病新世界,2018,21(22):188-189.
[9] 姚家庚.尿液mALB/Cr和TRF在評(píng)估2型糖尿病腎病患者腎損傷程度中的價(jià)值[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2018,36(05):704-705.
[10] 梁霞,田甜,趙愛(ài)巧,姚漫漫,劉翠平,韓翠欣,劉歡.尿ACR聯(lián)合尿β2-MG檢測(cè)在妊娠合并糖尿病 早期腎損害診斷中的臨床應(yīng)用[J].臨床與病理雜志,2018,38(09):1890-1896.
[11] 陳正林.尿游離輕鏈κ/λ比值在老年糖尿病病人腎損害中的診斷價(jià)值[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2018,32(09):877-878+883.
[12] 周紅艷.血清Cys-C與尿α1-MG水平聯(lián)合檢測(cè)對(duì)2型糖尿病腎損害早期患者陽(yáng)性檢出率的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué),2018,27(04):1363-1364.
[13] 程濤,李雪英,楊麗霞等.氣陰兩虛型2型糖尿病早期腎損害CysC與炎癥因子的相關(guān)性[J].西部中醫(yī)藥,2018,31(06):1-6.
[14] 秦建兵.2型糖尿病腎損害的病理分型及其臨床意義[J].中國(guó)處方藥,2015,13(09):95-96.
[15] 馬逸婷.尿mAlb、β2-MG與Cys C聯(lián)合檢測(cè)在2型糖尿病早期腎損傷診斷中應(yīng)用分析[J].西藏醫(yī)藥,2018,39(02):10-11.
[16] 李清,馮麟.尿蛋白聯(lián)合檢測(cè)對(duì)2型糖尿病早期腎損害的診斷價(jià)值探討[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志,2018,5(27):163-164.
[17] 孫思,滿建英.血清脂蛋白a胱抑素C視黃醇結(jié)合蛋白在2型糖尿病早期腎損害診斷中的價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2017,24(07):748-750.
[18] 安勇.血清Hcy和Cys-C聯(lián)合尿β_2-MG檢測(cè)對(duì)2型糖尿病患者腎損害早期的診斷價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2017,21(12):2162-2164.
[19] 畢宇.糖尿病早期腎損害尿液不同診斷指標(biāo)檢測(cè)意義[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2017,17(99):195-196.
[20] 陳翼霖,王之秀,陳濤平.血清CysC、hs-CRP、mALB水平在糖尿病腎損害評(píng)估中的臨床意義[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2017,26(34):3859-3860.
[21] 李睿,牛曉春,王慶芬.血清胱抑素C及β_2-微球蛋白在糖尿病腎損害早期診斷中的臨床研究[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2017,40(04):263-266.
[22] 呂曉輝,李駿,韓學(xué)毅.血清胱抑素C在糖尿病、高血壓早期腎損害診斷中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2017,18(07):7-8+11.