胡敏鳳 顧軍花

【摘 要】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為臨床常見的風(fēng)濕病。近年來，從肝脾論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎受到了越來越多醫(yī)家的重視，并得到了臨床研究及動物實驗研究等方面的共同驗證，表明肝脾功能失調(diào)在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病中占有重要的地位，并影響疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸。因此，從肝脾論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有重要的臨床意義，并為其中醫(yī)診治提供了新的思路和方法。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；風(fēng)濕病；肝脾論治

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種常見的以關(guān)節(jié)慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性自身免疫病，主要侵犯外周關(guān)節(jié)，病理改變?yōu)榛ぜ?xì)胞增生，炎癥細(xì)胞浸潤，血管翳形成，侵蝕軟骨及骨組織，滑膜持續(xù)炎癥導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、畸形和功能喪失[1]。RA屬中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇。古代醫(yī)家對痹病的記載較為詳細(xì)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》對本病的病因、證候分類及演變等內(nèi)容均有論述，奠定了中醫(yī)對于痹病認(rèn)識的基礎(chǔ)[2]?！端貑枴け哉撈吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！薄鹅`樞·百病始生篇》曰：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人?！本帽圆灰?，復(fù)感于邪則內(nèi)舍于臟，五臟相生相克?！端貑枴け哉撈吩唬骸拔迮K皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也?！睘楹笫缽呐K腑辨證論治痹病奠定了理論基礎(chǔ)。近年來，從臟腑論治RA得到了越來越多醫(yī)家的重視，其中從肝脾論治得到了臨床研究及動物實驗研究等方面的共同驗證，為治療RA提供了新思路。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 RA與肝的關(guān)系 從病位而言，RA病在關(guān)節(jié)，尤以手足小關(guān)節(jié)為主，且以滑膜炎為主要病理變化?！案沃鹘睢薄案沃魃碇钅ぁ?，筋連于關(guān)節(jié)，對關(guān)節(jié)活動起到控制作用，且手足病變與肝相關(guān)，正如《素問·五臟生成論篇》曰：“諸筋者皆屬于節(jié)?！薄笆肿?，肝之分野?！币埖萚3]認(rèn)為，滑膜屬“筋”的范疇，且滑膜對于關(guān)節(jié)的潤滑功能近似于筋的“利關(guān)節(jié)”作用。從生理功能而言，首先，肝藏血，若肝藏血功能正常，則“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”，說明筋的功能發(fā)揮有賴于肝臟濡養(yǎng)；若肝不藏血，肝血不足，則筋膜失養(yǎng)，手足關(guān)節(jié)活動不利；其次，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，舒暢情志。RA往往遷延不愈，久病、慢性疼痛、肢體功能障礙、畸形等因素均給患者帶來心理負(fù)擔(dān)，加之患者又以女性居多，女子又更易為情志所傷。RA患者中普遍存在焦慮抑郁等情志障礙，且以抑郁癥狀為主，正如郭靜波等[4]調(diào)查的2156例RA患者中，伴發(fā)焦慮及抑郁癥狀者分別達(dá)34%及54%。由此可見，肝與RA關(guān)系密切。

1.2 RA與脾的關(guān)系 脾為后天之本，氣血生化之源，主運化、升清，主四肢，“主身之肌肉”（《素問·痿論篇》）。四肢功能的正常與否，與脾的運化和升清功能密切相關(guān)?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治篇》曰：“營氣不通，衛(wèi)不獨行，營衛(wèi)俱微，三焦無所御，四屬斷絕，身體贏瘦，獨足腫大，黃汗出，脛冷，假令發(fā)熱便為歷節(jié)也?！笨梢?，風(fēng)寒濕熱之邪是痹病發(fā)生的外在條件，而脾虛所致的氣血不足、營衛(wèi)失調(diào)為重要的內(nèi)在原因。脾喜燥而惡濕。脾虛不但無力運化水濕，又常易招致濕邪入侵，水液無法及時布散而停滯體內(nèi)，產(chǎn)生濕、痰、飲等病理產(chǎn)物；濕性重濁，留滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，阻遏氣機(jī)，則陽氣布達(dá)受阻，致肌膚麻木不仁，關(guān)節(jié)疼痛重著；關(guān)節(jié)腫脹為RA特征性表現(xiàn)，方勇飛[5]認(rèn)為，RA病因多斥之于濕邪為患，與君火有余、脾土失運相關(guān)；濕邪常與風(fēng)、寒、熱等邪氣相合，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，可見“濕”為導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹的重要因素。濕性黏滯膠著，故RA多反復(fù)發(fā)作，病勢纏綿。另外，研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群失調(diào)與脾虛證關(guān)系密切[6]，而早期RA患者腸道細(xì)菌數(shù)量及結(jié)構(gòu)較健康人有顯著差異，提示其差異變化可能是發(fā)病因素之一[7]。由此表明，脾的功能失調(diào)與RA的發(fā)生息息相關(guān)。

1.3 RA與肝、脾的關(guān)系 肝藏血而主疏泄，脾統(tǒng)血而主運化，兩臟的關(guān)系主要體現(xiàn)在飲食消化和血液運行方面。肝脾之間，正所謂“土得木而達(dá)”“木賴土以培之”，肝脾兩臟互相依存，互相制約，往往互相影響而致病。若肝失條達(dá)可橫乘脾土，脾失健運亦可反侮于肝。徐秋霞等[8]秉承“從肝論治”風(fēng)濕病的理念，認(rèn)為肝主筋，此筋之范圍涵蓋大部分關(guān)節(jié)肌肉，故肝之病為風(fēng)濕痹病內(nèi)傷臟腑之源頭；又因肝病及脾，導(dǎo)致脾運不健而痰瘀內(nèi)生，故當(dāng)從肝脾論治風(fēng)濕病。魏曉廣等[9]認(rèn)為，“肝脾失調(diào)，內(nèi)生風(fēng)濕”是RA的致病主因，影響RA的發(fā)展轉(zhuǎn)歸，并在臨床實踐過程中發(fā)現(xiàn)肝脾失調(diào)中肝郁脾虛、脾虛肝郁、肝熱脾寒3個證型與RA的發(fā)生發(fā)展關(guān)系更為密切。

2 臨床研究

2.1 從肝論治 孫志新等[10]以古代醫(yī)籍為基礎(chǔ)，提出當(dāng)從肝氣怫郁、肝血虧虛、肝風(fēng)內(nèi)動3個方面對痹證從肝論治。馮興華[11]認(rèn)為，外界環(huán)境、七情內(nèi)擾、氣機(jī)失調(diào)、“肝”氣失和而發(fā)為痹，辨證當(dāng)屬肝郁氣痹，并提出“痹證治肝八法”。王振亮[12]認(rèn)為，肝血不足是RA的內(nèi)因，肝失疏泄參與了RA的發(fā)病過程，并影響脾胃功能，根據(jù)RA不同的發(fā)病階段，按早、中、晚期分別從肝予以施治。孫麗霞等[13]認(rèn)為，肝血虧虛是RA的發(fā)病基礎(chǔ)，肝氣郁滯、化火傷陰、生痰夾瘀、痹阻經(jīng)絡(luò)是RA發(fā)病的重要病機(jī)，治療從“調(diào)肝”入手，以養(yǎng)肝、疏肝、清肝為主，佐以祛邪通絡(luò)，實現(xiàn)標(biāo)本兼顧。袁征等[14]采用顧軍花經(jīng)驗方舒肝方（柴胡、牡蠣、郁金、石菖蒲等）加減治療RA、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及干燥綜合征患者共37例，結(jié)果總改善率達(dá)81.1%。艾相乾等[15]用四逆散加味治療常規(guī)西藥方案無效的肝郁型RA患者65例，治療1個月后，視覺模擬評分法評分和健康評估問卷評分顯著降低，優(yōu)于中藥治療前的療效。

2.2 從脾論治 章平衡等[16]認(rèn)為，血瘀證貫穿RA病程的始終，而脾虛是血瘀證產(chǎn)生的重要因素。周明倩等[17]認(rèn)為，脾虛是RA發(fā)病的內(nèi)在條件，濕濁是進(jìn)展的潛在誘因，毒邪是病理基礎(chǔ)，絡(luò)阻是主要臨床表現(xiàn)，故臨床以運脾祛濕、解毒通絡(luò)為RA的基本治療法則。馬武開[18]認(rèn)為，脾胃虛弱、痰瘀水濕互結(jié)、痹阻經(jīng)脈是RA發(fā)病的基礎(chǔ)，而久病反復(fù)用藥亦加重RA患者脾胃損傷，故臨證應(yīng)注重培護(hù)后天之本。周全[19]認(rèn)為，“補(bǔ)氣養(yǎng)血”思想應(yīng)貫穿治療RA始末，即使RA初期，祛邪同時也要顧護(hù)正氣，使氣血調(diào)和；RA后期氣血耗傷，更應(yīng)著重氣血雙補(bǔ)，可用歸脾湯治療RA，能取得良好的療效。孫秀琪等[20]在治療痹病時注重調(diào)理脾胃，采用補(bǔ)中益氣湯治療RA、皮肌炎、骨關(guān)節(jié)炎等多種風(fēng)濕病，均取得了很好的療效。安麗等[21]以薏苡仁為主治療RA，意在健脾祛濕、清熱除痹，并配伍通經(jīng)、止痛之品，收效良好。趙鐘文等[22]采用扶脾養(yǎng)胃法（黃芪、白術(shù)、薏苡仁、茯苓、甘草、當(dāng)歸、太子參、白芍等）治療急性RA患者100例，治療3個月后，患者關(guān)節(jié)腫痛癥狀及關(guān)節(jié)活動度明顯改善。平利峰等[23]治療60例RA患者，隨機(jī)分為中醫(yī)組（健脾活血法）、西醫(yī)組（吲哚美辛聯(lián)合甲氨蝶呤），每組30例。結(jié)果治療后以中醫(yī)組療效為優(yōu)，顯示健脾活血法能顯著升高RA患者血清促腎上腺皮質(zhì)激素水平，降低血清血管內(nèi)皮生長因子含量，使RA活動性得到控制，癥狀得以緩解。

2.3 從肝脾論治 蔣小敏[24]基于“治未病”理論，臨床運用調(diào)和肝脾法（白術(shù)、黃芪、赤芍、白芍、柴胡、秦艽、青蒿等）辨治RA，立足肝脾，以健脾益氣、疏肝柔肝為要，標(biāo)本兼治，氣血兼顧，對預(yù)防疾病的發(fā)生及阻止病情的傳變有一定效果。劉瑞林等[25]認(rèn)為，逍遙散主治“肝郁血虛，脾失健運證”，且《太平惠民和劑局方》云其可治“肢體疼痛”，臨床運用逍遙散加減治療RA、強(qiáng)直性脊柱炎等多種以關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀的風(fēng)濕病，療效甚佳。姜萍等[26]認(rèn)為，肝脾失調(diào)、內(nèi)生風(fēng)濕是早期RA發(fā)病及發(fā)展轉(zhuǎn)歸的重要環(huán)節(jié)，提出舒肝理脾、祛風(fēng)勝濕、消腫止痛之治法，擬和痹方（當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、蒼術(shù)、川芎、防風(fēng)等）治療早期RA患者，并通過B超證實該方可緩解滑膜及關(guān)節(jié)損傷。張艷艷等[27]采用和痹方聯(lián)合甲氨蝶呤治療肝脾失調(diào)型早期RA患者，治療24周后，治療組ACR20達(dá)標(biāo)率及類風(fēng)濕因子、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白等改善明顯優(yōu)于單純甲氨蝶呤治療之對照組，提示該方可降低早期RA患者疾病活動度。龐愛梅等[28]研究表明，在RA發(fā)病初期，核轉(zhuǎn)錄因子-κB受體活化因子配體（RANKL）、骨保護(hù)素（OPG）、RANKL/OPG、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體等能夠較影像學(xué)變化更早預(yù)示RA出現(xiàn)骨質(zhì)破壞的可能，而和痹方對核轉(zhuǎn)錄因子-κB受體活化因子（RANK）/RANKL/OPG系統(tǒng)誘導(dǎo)的骨質(zhì)破壞有明顯調(diào)控作用。

3 實驗研究

葉蕾等[29-31]通過動物實驗證明調(diào)肝脾方（白芍、徐長卿、白術(shù)、巴戟天、秦艽、白薇等）能明顯降低佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠原發(fā)與繼發(fā)性關(guān)節(jié)腫脹度，表現(xiàn)出較好的抗炎作用；能夠降低異常增高的細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和γ-干擾素（IFN-γ），升高IL-4，改善IFN-γ/IL-4比值，從而調(diào)節(jié)Th1/Th2比例失衡。提示調(diào)肝脾方的抗炎增效作用機(jī)制可能與增強(qiáng)紅細(xì)胞免疫功能相關(guān)；并發(fā)現(xiàn)調(diào)肝脾方可通過降低全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積等改善血液流變性，從而達(dá)到活血化瘀的作用。郝亮等[32]選用清肝健脾、利濕祛濁中藥（夏枯草、片姜黃、薏苡仁、土茯苓、虎杖、土貝母）治療膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎大鼠，測定其血清IL及基質(zhì)金屬蛋白酶-2（MMP-2）、MMP-9水平，發(fā)現(xiàn)高、中劑量的中藥可以明顯減輕大鼠的關(guān)節(jié)腫脹狀態(tài)，并明顯降低IL及MMPs水平，具有良好的抗炎作用，其機(jī)制可能是通過抑制炎性細(xì)胞因子及MMPs的產(chǎn)生，從而抑制其對軟骨和骨質(zhì)的破壞。邢潔等[33]用調(diào)和肝脾之和痹方（當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、蒼術(shù)、川芎、防風(fēng)等）灌胃膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎大鼠后，發(fā)現(xiàn)該方可上調(diào)α7nAChR表達(dá)而激活膽堿能抗炎通路，活化JAK2/STAT3信號通路，降低TNF-α、IL-6、IL-17水平，抑制炎性反應(yīng)，從而減輕RA的關(guān)節(jié)腫脹。

4 小 結(jié)

RA表現(xiàn)為反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛，關(guān)節(jié)功能障礙，長期反復(fù)發(fā)作給患者生活及經(jīng)濟(jì)方面均造成了沉重負(fù)擔(dān)。在臟腑辨證上，肝脾兩臟密切相關(guān)，肝脾不調(diào)、水濕內(nèi)生、痰瘀交阻則關(guān)節(jié)腫脹僵硬、疼痛纏綿難愈，日久進(jìn)一步損傷腎陰腎陽而造成痼疾難愈。綜上所述，肝脾功能失調(diào)在RA發(fā)病中占有重要的地位，并影響疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸。所以，從肝脾論治RA具有重要臨床意義，諸醫(yī)家對此已有了一定共識，無論從理論基礎(chǔ)研究還是在臨床觀察和動物實驗的論證中，都體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治理論的正確性。臨床實踐證明，從肝脾論治不僅能有效改善RA患者癥狀，還對相關(guān)免疫指標(biāo)、炎性指標(biāo)、血液流變因素等產(chǎn)生良好的影響，且不良反應(yīng)小，與西醫(yī)目前的激素療法、生物免疫制劑療法相比，具有明顯優(yōu)勢。

因此，在今后的臨床治療過程中，希望有更多的臨床醫(yī)師能夠重視從肝脾論治風(fēng)濕病；并設(shè)想可進(jìn)一步在中醫(yī)“異病同治”理論指導(dǎo)下，運用調(diào)和肝脾等方法，治療多種以關(guān)節(jié)腫痛、活動障礙為主要癥狀的風(fēng)濕病，為更多的患者解除或減輕疾患和痛苦，也為RA以及風(fēng)濕病的中醫(yī)治療提供新的思路。

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收稿日期：2018-12-21；修回日期：2019-01-26