包偉東 胡靜 孫永強(qiáng)

【摘 要】 保髖是治療早中期成人股骨頭壞死的重要手段，中藥在保髖中發(fā)揮了重要的作用，臨床上中藥保髖主要包括單純藥物治療、中藥聯(lián)合輔助治療、中藥聯(lián)合手術(shù)等方案，并取得了一定的效果，因此如何更好地發(fā)揮中藥的優(yōu)勢(shì)對(duì)保髖十分重要。

【關(guān)鍵詞】 股骨頭壞死；痹??；保髖；中藥；綜述

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femeral head，

ONFH）屬中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇，因其在髖部又稱“髖痹”，是肢體痹病之一[1]。本病早期癥狀尚輕，病機(jī)多屬氣滯血瘀，故屬“骨痹”，中期疾病進(jìn)一步發(fā)展，部分股骨頭出現(xiàn)塌陷，活動(dòng)障礙，骨枯髓減、筋骨萎軟，屬中醫(yī)學(xué)“骨痿”，晚期股骨頭塌陷，病情嚴(yán)重，活動(dòng)能力受限明顯甚至喪失，中醫(yī)稱之為“骨蝕”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，引起本病的主要因素為痰、濕、瘀，其標(biāo)為痰濕，本為腎虛，血瘀是標(biāo)本共同產(chǎn)物，故治療原則為補(bǔ)腎祛濕、活血化瘀[2-3]。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，長(zhǎng)期使用激素、飲酒、外傷是引起ONFH的主要因素，由于以上因素導(dǎo)致機(jī)體血液循環(huán)受損或中斷，引起脂肪細(xì)胞、骨髓造血細(xì)胞等不同程度的死亡，股骨頭壞死與修復(fù)同時(shí)進(jìn)行，骨強(qiáng)度下降，而髖關(guān)節(jié)是負(fù)重關(guān)節(jié)，因負(fù)重過(guò)大導(dǎo)致股骨頭塌陷，最后可發(fā)展為髖骨關(guān)節(jié)炎，且不得不行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[4-5]。本病后期治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，給患者的生活帶來(lái)嚴(yán)重的影響和負(fù)擔(dān)[6]。早期發(fā)現(xiàn)和治療ONFH對(duì)保髖十分重要，目前治療ONFH的方法較多，總的分為保髖和關(guān)節(jié)置換手術(shù)，而中醫(yī)在保髖方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)歸納總結(jié)如下。

1 治療方法

1.1 單純藥物治療 《素問(wèn)·宣明五氣論篇》曰：“五臟所主……腎主骨。”《素問(wèn)·六節(jié)藏象論篇》曰：“腎者……封藏之本……其華在發(fā)，其充在骨?！薄端貑?wèn)·痿論篇》曰：“腎主身之骨髓……骨枯而髓減，發(fā)為骨痿?！蹦I為先天之本，主骨；肝藏血，主筋，其華在爪；脾胃為后天之本，氣血生化的源泉，肝藏血，主筋，其華在爪，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝脾腎和髖痹關(guān)系密切，治療多從補(bǔ)肝腎、壯筋骨、舒筋通絡(luò)入手。在該理論指導(dǎo)下治療早中期成人ONFH取得了積極的臨床效果。胡海等[7]研究發(fā)現(xiàn)，治療ONFH常用的中藥有川芎、當(dāng)歸、丹參、牛膝、骨碎補(bǔ)、黃芪等補(bǔ)虛藥和活血藥。趙寶祥[8]采用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療肝腎虧損型ONFH患者，患者的髖關(guān)節(jié)功能和疼痛均顯著改善，該方法體現(xiàn)了補(bǔ)肝腎、活血通絡(luò)的中醫(yī)辨證治療思想。王丹彤等[9]采用口服血通絡(luò)丸治療早期ONFH患者，總有效率為78.6%。馮居平[10]將早期ONFH患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組50例。對(duì)照組采用介入治療聯(lián)合注射用尿激酶靜脈滴注和腸溶阿司匹林片口服，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加服活骨湯。治療后，觀察組Harris評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組總有效率高達(dá)96.00%。吳憲[11]將58例早期缺血性O(shè)NFH患者按入院順序分為觀察組和對(duì)照組，每組29例。對(duì)照組常規(guī)西藥聯(lián)合物理治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用啟功散加減治療。結(jié)果顯示，觀察組患者髖關(guān)節(jié)功能改善和總有效率均顯著優(yōu)于對(duì)照組。繆杰佳等[12]認(rèn)為，早期ONFH多由氣滯血瘀引起，治療應(yīng)活血化瘀。將60例早期ONFH患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例。2組患者均口服三七化瘀口服液，治療組聯(lián)合外敷活血散。3個(gè)療程后，治療組Harris評(píng)分和臨床總療效改善程度均優(yōu)于對(duì)照組。曾焰輝等[13]在圍手術(shù)期運(yùn)用活血祛瘀的桃紅四物湯等，可以明顯降低血漿中D-2聚體的含量，從而緩解高凝狀態(tài)的影響程度和時(shí)間。吳子健等[14]通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，桃紅四物湯能改善骨微循環(huán)，降低骨內(nèi)壓，改善脂類代謝紊亂狀態(tài)，調(diào)控骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（BMSCs）功能與分化，調(diào)控易感基因多態(tài)性及細(xì)胞因子水平表達(dá)等，從而治療激素型ONFH。以上均進(jìn)一步論證了早中期成人ONFH采用補(bǔ)肝腎、壯筋骨、活血通絡(luò)類藥物治療可取得滿意效果，但臨床中還缺乏系統(tǒng)、規(guī)范化治療方案。

1.2 中藥+輔助治療 中藥聯(lián)合輔助方法治療早中期ONFH方法眾多，均取得了一定的臨床效果，根據(jù)患者的臨床癥狀和影像學(xué)資料，正確選擇治療方法至關(guān)重要，常用的輔助手段包括針灸、沖擊波、牽引、熏洗等。中藥聯(lián)合輔助治療法即內(nèi)外聯(lián)合治療方法，比傳統(tǒng)的單一中藥療法更具有優(yōu)勢(shì)，尤其在改善癥狀方面，外治法往往較內(nèi)治法更加直接、迅速，通過(guò)外治法減輕表證，內(nèi)治法治療病根，達(dá)到表里同治的目的。在以上治療思想的指導(dǎo)下，劉軍勝等[15]提出的三聯(lián)療法，即中藥、針灸、靜脈滴注，治愈率為56%。胡平安[16]將180例早期ONFH患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組90例。治療組服用生髓活骨丸配合手法推拿、中藥?kù)F化治療，對(duì)照組服用活血止痛膠囊和六味地黃丸。治療后3個(gè)月、1年，2組Harris總評(píng)分均較治療前升高，治療組各時(shí)間點(diǎn)總評(píng)分升高均優(yōu)于對(duì)照組。包偉東等[17]將64例早期ONFH患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組32例。對(duì)照組口服桃紅四物湯加減治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合體外沖擊波治療。治療后，治療組總有效率和Harris評(píng)分均有改善，且優(yōu)于對(duì)照組。孫海忠等[18]將60例96髖老年早期酒精性O(shè)NFH患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例。治療組給予內(nèi)服健脾補(bǔ)腎中藥，外用活血化瘀中藥聯(lián)合體外沖擊波治療，對(duì)照組僅給予體外沖擊波。6個(gè)月后，治療組Harris評(píng)分、低密度脂蛋白、總膽固醇、骨鈣素均明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療期間2組患者安全性指標(biāo)未見(jiàn)異常。張敏[19]將100例ONFH患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組50例。2組均采用西藥與下肢牽引治療，在此基礎(chǔ)上治療組加用中藥熏蒸治療。結(jié)果治療組總有效率為96.0%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的74.0%。劉紅娟等[20]對(duì)72例ONFH患者給予云克聯(lián)合中藥熏洗和日常護(hù)理等，一年半后復(fù)查，根據(jù)Harris功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)25例，良23例，可19例，差5例。筆者認(rèn)為，對(duì)于非手術(shù)保髖的患者來(lái)說(shuō)，建議采用中藥聯(lián)合輔助治療，雙管齊下效果會(huì)更加明顯。

1.3 中藥+手術(shù)治療 早期ONFH保髖手術(shù)方法包括髓心減壓、自體骨移植、異體腓骨柱、骨瓣移植、碳棒等。手術(shù)有效干預(yù)對(duì)后期ONFH的治愈和控制十分重要，但手術(shù)聯(lián)合中藥內(nèi)服可以有效縮短O(píng)NFH區(qū)域骨的修復(fù)時(shí)間，且中藥的辨證用藥也比較靈活，可以通過(guò)加減調(diào)整患者的整體機(jī)能，更利于疾病的恢復(fù)。在該方案中，手術(shù)治療起到關(guān)鍵作用，清除病灶壞死骨，術(shù)中根據(jù)ONFH情況選擇是否植骨或給予支撐處理，中藥更多地起到輔助作用，在后期新骨生成的過(guò)程中，可以促進(jìn)新骨生成，縮短修復(fù)時(shí)間。包偉東等[21]治療早期ONFH采用髓芯減壓配合益腎消痛丸，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，結(jié)果優(yōu)27例，良14例，可7例，差3例，優(yōu)良率為80.39%。蔣守森[22]治療38例Ficat分期患者Ⅰ期12例，Ⅱ期26例，在股骨頭減壓術(shù)后3～4 d采用動(dòng)脈灌注加中藥治療，其優(yōu)良率Ⅰ期達(dá)97.37%，Ⅱ期為89.47%。史炎鑫等[23]采用髓芯減壓及自體骨移植術(shù)聯(lián)合口服活絡(luò)康丸治療早期ONFH患者24例28髖，末次隨訪患者髖關(guān)節(jié)功能較治療前均有明顯改善，無(wú)關(guān)節(jié)塌陷和二次手術(shù)。郭芫沅等[24]選取非創(chuàng)傷性O(shè)NFH患者48例52髖，所有患者均行微創(chuàng)OCM入路病灶清除打壓植骨術(shù)，術(shù)后給予院內(nèi)制劑股骨頭壞死愈膠囊口服，末次隨訪Harris評(píng)分由術(shù)前（61.64±4.24）分提高至（86.21±4.73）分，優(yōu)良率為89.58%，影像學(xué)資料也有明顯改善。任博文[25]將36例早期非創(chuàng)傷性O(shè)NFH患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組18例。2組均給予鉭棒植入術(shù)治療，試驗(yàn)組在鉭棒植入術(shù)的基礎(chǔ)上口服溫腎活血湯。術(shù)后2年，Harris評(píng)分試驗(yàn)組顯著優(yōu)于對(duì)照組，且試驗(yàn)組優(yōu)良率可高達(dá)95.4%。曾平等[26]采用髓心減壓、自體髂骨打壓植骨、異體腓骨植入治療24例（28髖）圍塌陷期ONFH患者，術(shù)后配合口服山甲活血補(bǔ)腎經(jīng)驗(yàn)方，結(jié)果表明，該方案可促進(jìn)壞死股骨頭的修復(fù)，近期臨床療效確切，尤其適用于ARCO分期ⅡB、ⅡC及Ⅲ期塌陷程度< 2 mm的患者。楊家林等[27]治療早期ONFH患者90例，按照自愿、隨機(jī)原則分為A組、B組、C組，每組30例。A組為帶股方肌蒂骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療組，B組為單純中藥治療組，C組為帶股方肌蒂骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)配合中藥治療組。結(jié)果表明，中藥與帶股方肌蒂骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)相結(jié)合治療早期ONFH效果更加滿意。張永祥[28]治療ONFH ARCOⅢA～B期的患者18例，分為觀察組10例和對(duì)照組8例，均行髖關(guān)節(jié)外科脫位頭頸開(kāi)窗死骨清理打壓植骨術(shù)，術(shù)中應(yīng)用自體干細(xì)胞促進(jìn)血運(yùn)恢復(fù)。其中觀察組患者術(shù)后輔助方劑補(bǔ)腎活血湯治療3個(gè)月，對(duì)照組不輔助中藥治療。結(jié)果顯示，所有患者術(shù)后末次隨訪Harris評(píng)分均高于術(shù)前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，優(yōu)良率為80.0%。

2 小 結(jié)

早期發(fā)現(xiàn)和早期治療對(duì)ONFH的預(yù)后十分重要，及時(shí)有效的治療方案可以達(dá)到保髖的目的。國(guó)外一項(xiàng)ONFH模型報(bào)道指出，股骨頭內(nèi)缺血可引起骨髓腔水腫，壓力升高，導(dǎo)致毛細(xì)血管和小靜脈不斷收縮，出現(xiàn)一種類似于骨筋膜室綜合征的現(xiàn)象[29]。ONFH過(guò)程一般較長(zhǎng)，錯(cuò)過(guò)治療時(shí)機(jī)或治療方案選擇錯(cuò)誤，病情將會(huì)進(jìn)行性加重，嚴(yán)重者出現(xiàn)股骨頭塌陷，肢體功能障礙等[30]。雖然人工關(guān)節(jié)已經(jīng)非常成熟，但是后期存在感染、松動(dòng)等風(fēng)險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)這些情況對(duì)患者和家庭來(lái)說(shuō)都是災(zāi)難性的。另一方面，本病人群以青壯年為主，人工關(guān)節(jié)的使用壽命是有限的，年輕患者往往需要面臨多次翻修的風(fēng)險(xiǎn)[31]。而西醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)多認(rèn)為，ONFH是一個(gè)不可逆的過(guò)程，減輕癥狀和有效控制疾病的發(fā)展是其治療的主要目的[32]。

ONFH屬中醫(yī)學(xué)“髖痹”范疇，中醫(yī)講究整體辨證，認(rèn)為本病的發(fā)生主要與肝脾腎三臟功能異常關(guān)系密切，治療應(yīng)從肝脾腎三個(gè)方面著手，首重氣血，內(nèi)外并治，筋骨并重。治療上，早期應(yīng)以祛風(fēng)化濕、暢氣通血、健脾養(yǎng)胃、滋補(bǔ)肝腎之法為主[33]。中藥方面歸納如下：活血補(bǔ)血藥物如當(dāng)歸、何首烏、雞血藤、延胡索等，滋補(bǔ)肝腎常用藥如女貞子、白芍、黑芝麻、枸杞子等，補(bǔ)氣常用藥如白術(shù)、黃芪、黃精、茯苓健脾益氣，補(bǔ)腎壯陽(yáng)藥如仙茅、杜仲、巴戟天、淫羊藿等，續(xù)筋接骨藥如骨碎補(bǔ)、土鱉蟲(chóng)、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、牛膝等，祛痰藥如陳皮、半夏之類，同時(shí)兼顧脾胃應(yīng)用焦三仙等[34]。臨床上中醫(yī)一般治療ONFH早中期，而晚期股骨頭塌陷后中醫(yī)效果往往不佳，因此如何有效地發(fā)揮中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)中藥的應(yīng)用及時(shí)控制或治愈早中期ONFH十分重要。目前中醫(yī)治療早中期ONFH沒(méi)有具體標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施方案，尚不能根據(jù)疾病的不同發(fā)展階段制訂相應(yīng)的方藥體系，這成為制約中醫(yī)更好發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)的一大障礙。因此尚需不斷從臨床治療中總結(jié)規(guī)律，尋找出一套行之有效的治療方案。

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收稿日期：2018-12-23；修回日期：2019-01-25