李霄 李帥鵬 張勝利

【摘 要】 膝骨關(guān)節(jié)炎為一種退行性病變，發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，纏綿難愈，臨床表現(xiàn)多為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)障礙，癥狀易于反復(fù)。李現(xiàn)林教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用自制通痹舒筋丸治療膝骨關(guān)節(jié)炎取得了良好的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；中藥；通痹舒筋丸；臨床經(jīng)驗(yàn)；李現(xiàn)林

李現(xiàn)林教授是河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨二科主任醫(yī)師，從事中醫(yī)骨傷科臨床、科研、教學(xué)工作30余年。對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的診治有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，特別是運(yùn)用通痹舒筋丸治療本病取得了良好的療效。

KOA是一種復(fù)雜的多因子發(fā)病機(jī)制的骨關(guān)節(jié)疾病，隨著病情的進(jìn)展，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。西醫(yī)學(xué)研究表明，KOA以關(guān)節(jié)軟骨退變及軟骨下骨反應(yīng)性增生為特征，隨著病程的發(fā)展，關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)會(huì)出現(xiàn)硬化帶，關(guān)節(jié)周?chē)僧a(chǎn)生骨贅，從而導(dǎo)致滑膜炎癥的發(fā)生，產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等臨床癥狀[1]。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將李現(xiàn)林教授運(yùn)用通痹舒筋丸治療KOA的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 西醫(yī)治療方案

目前西醫(yī)治療KOA的方法主要有口服藥如非甾體抗炎藥、氨基葡萄糖等，關(guān)節(jié)腔注射治療用玻璃酸鈉、臭氧、糖皮質(zhì)激素等，手術(shù)治療如關(guān)節(jié)鏡、鉆孔減壓術(shù)、脛骨高位截骨術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等。但上述治療措施大多存在不足之處，如長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥可引起明顯的胃腸道反應(yīng)；玻璃酸鈉雖然對(duì)KOA有一定的中遠(yuǎn)期療效，但隨著關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉藥物含量的減少，關(guān)節(jié)基質(zhì)會(huì)發(fā)生崩解，從而影響療效；糖皮質(zhì)激素運(yùn)用過(guò)量則可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、庫(kù)欣綜合征等諸多疾病；手術(shù)治療因其適應(yīng)癥的局限性、患者的接受能力、術(shù)后并發(fā)癥而往往不作為首選。

2 中醫(yī)病因病機(jī)

KOA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。李現(xiàn)林教授認(rèn)為，KOA常常為內(nèi)因外因和而為病，在內(nèi)主要責(zé)之于肝、腎，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)：“丈夫七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎藏衰……?！备沃鹘?，腎主骨，《張氏醫(yī)通》稱(chēng)：“膝為筋之府。”“膝痛無(wú)有不因肝腎虛者?！备文I虧虛則精血不能濡養(yǎng)筋骨，致膝關(guān)節(jié)不榮則痛，另外氣為血之帥，年老之人元?dú)馓澨摚醒獰o(wú)力，致使血液瘀滯于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)之處，不通則痛。外因則是年老氣血虧虛，腠理不固，風(fēng)寒濕邪侵襲人體，擾亂營(yíng)衛(wèi)，使氣血不暢，筋脈攣縮，外邪內(nèi)擾，筋絡(luò)不和，所致關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·痹論篇》指出：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！薄度驑O一病癥方論·敘痹論篇》云：“大抵痹之為病，寒多則痛，風(fēng)多則行，濕多則著，在骨則重而不舉，在脈則血凝不流，在筋則屈而不伸，在肉則不仁，在皮則寒。”故KOA患者的癥狀常在陰雨天和氣溫降低時(shí)加重，俗稱(chēng)“老寒腿”。所以KOA的病因病機(jī)以本虛標(biāo)實(shí)為主，本虛致病，肝腎不足，氣血虧虛，風(fēng)寒濕外邪侵入阻滯氣機(jī)，病延日久，則筋肉、骨骼、關(guān)節(jié)營(yíng)養(yǎng)乏源，氣血瘀滯凝澀，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、骨質(zhì)增生等標(biāo)實(shí)之證。李現(xiàn)林教授根據(jù)中醫(yī)理論，結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，研制出通痹舒筋丸，雖然該方中含有馬錢(qián)子、細(xì)辛等毒性藥物，但經(jīng)過(guò)前期急慢性毒理試驗(yàn)[2]，證實(shí)通痹舒筋丸對(duì)大鼠各組織的影響較小，而且該藥已廣泛應(yīng)用于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科多年，在對(duì)KOA患者的治療上取得了良好的療效，而且費(fèi)用低，不良反應(yīng)小。本方2個(gè)月為1個(gè)療程，患者服藥期間如出現(xiàn)頭暈、頭痛、腹痛、惡心等癥狀則暫停服藥，必要時(shí)就醫(yī)。

3 辨證論治

基于KOA風(fēng)寒濕邪之外因，膝關(guān)節(jié)疼痛之臨床表現(xiàn)，李現(xiàn)林教授研制的通痹舒筋丸基礎(chǔ)藥物如下：川牛膝10 g、制馬錢(qián)子3 g、制天南星10 g、麻黃10 g、細(xì)辛10 g、麩炒蒼術(shù)10 g、醋乳香8 g、醋沒(méi)藥8 g、全蝎10 g、僵蠶10 g。方中川牛膝及制馬錢(qián)子為君藥，川牛膝既能活血化瘀、補(bǔ)益肝腎，又可強(qiáng)筋健骨、祛風(fēng)除濕，且其性專(zhuān)下行，亦有引經(jīng)佐使之作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，牛膝中所含的甾酮類(lèi)可抑制軟骨基質(zhì)葡糖氨基聚糖的分化與降解，從而減慢KOA的病程進(jìn)展，并促進(jìn)人骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（hMSC）的增殖，該細(xì)胞能夠分化為軟骨組織，幫助修復(fù)損傷的關(guān)節(jié)軟骨[3]；另外，牛膝所含的齊墩果酸型三萜皂苷還能作用于垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)控制炎癥反應(yīng)，從而改善關(guān)節(jié)內(nèi)微環(huán)境。馬錢(qián)子因其較強(qiáng)的通脈散結(jié)、消腫定痛之功效，常作為臨床上治療痹證的要藥。方芳等[4]研究表明，馬錢(qián)子生物堿對(duì)關(guān)節(jié)炎滑膜細(xì)胞有明顯的抑制作用。天南星、麻黃、細(xì)辛、蒼術(shù)因其祛風(fēng)除濕散寒之效為臣藥，天南星性溫而燥，可祛風(fēng)燥濕，散結(jié)消腫，《開(kāi)寶本草》稱(chēng)天南星“主中風(fēng)，麻痹，除痰，下氣，破堅(jiān)積，消癰腫”。麻黃以其解表作用使寒濕之邪從腠理中透達(dá)而出，另外因其溫通散達(dá)之效，可蠲痹止痛，細(xì)辛因其辛香走竄之性，可宣通瘀滯，又能祛風(fēng)散寒，與麻黃、蒼術(shù)配伍治療肢節(jié)拘攣、風(fēng)濕痹痛具有良好的效果。全蝎與僵蠶均能通絡(luò)散結(jié)，消腫止痛，臨床常配伍使用。有學(xué)者指出，蝎毒可激活內(nèi)源性阿片系統(tǒng)，并能夠抑制中樞敏化門(mén)和外周神經(jīng)的反射，從而起到鎮(zhèn)痛的作用[5]。乳香、沒(méi)藥活血消腫、散瘀止痛，為外科痹證常用藥物，兩者既入血分，又入氣分，能行血中氣滯，可用于一切氣滯血瘀之痛證，治療風(fēng)寒濕痹證，兩者常相須為用，有關(guān)研究表明，沒(méi)藥中含有呋喃桉葉烷-1，3-二烯及莪術(shù)烯，該成分通過(guò)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體可起到止痛的作用，沒(méi)藥油可以減少白細(xì)胞介素-6等致炎因子的產(chǎn)生，并能抑制一氧化氮的合成，從而減輕由一氧化氮過(guò)量所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)[6]。此4味中藥消腫止痛效果俱佳，共為佐藥。諸藥配伍，共奏祛風(fēng)散寒、舒筋活血、通絡(luò)止痛之效，在治療KOA中起到了緩解關(guān)節(jié)疼痛、減輕關(guān)節(jié)腫脹、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)的作用?？紤]到組方的精簡(jiǎn)及KOA患者肝腎虧虛的內(nèi)因，李現(xiàn)林教授常以口服強(qiáng)骨膠囊或藤黃健骨片配合治療。

以上述藥物為基礎(chǔ)方，根據(jù)患者病情、癥狀及舌苔脈象隨癥化裁。濕重者，加薏苡仁15 g、澤瀉8 g；寒甚者，加桂枝6 g、補(bǔ)骨脂10 g、干姜6 g；血瘀及疼痛較重者，加當(dāng)歸12 g、制延胡索6 g、川楝子6 g；體虛者，加熟地黃15 g、黃芪12 g、黨參12 g；另外風(fēng)寒濕邪入侵使氣血凝滯于關(guān)節(jié)之處，瘀久則化熱，此類(lèi)患者可加薏苡仁15 g、知母10 g。

4 病案舉例

患者，女，62歲，2018年5月20日初診?；颊哂凶髠?cè)KOA病史5年，過(guò)度行走、上下樓梯及陰雨天膝關(guān)節(jié)疼痛加重，查體：膝關(guān)節(jié)輕度腫脹畸形，活動(dòng)度可，浮髕試驗(yàn)（+），髕骨研磨試驗(yàn)（+），回旋擠壓試驗(yàn)（-），抽屜試驗(yàn)（-），舌暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。左膝關(guān)節(jié)X線(xiàn)片示髕骨上下緣骨質(zhì)增生；骨小梁稀疏。外側(cè)關(guān)節(jié)間隙輕度變窄。左膝關(guān)節(jié)MRI示髕骨軟化癥；脛骨及股骨外側(cè)髁骨髓水腫；膝關(guān)節(jié)積液。西醫(yī)診斷：左膝骨關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：骨痹病，風(fēng)寒濕痹證。處方：川牛膝10 g、制馬錢(qián)子3 g、制天南星10 g、麻黃10 g、細(xì)辛10 g、麩炒蒼術(shù)10 g、醋乳香8 g、醋沒(méi)藥8 g、全蝎10 g、僵蠶10 g、熟地黃15 g、當(dāng)歸12 g。共12劑，混勻，研面過(guò)篩后制成水丸，每丸如綠豆大小。以溫水沖服，每次5 g，每日2次，2個(gè)月為1個(gè)療程，并配合強(qiáng)骨膠囊口服，每月復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率及C-反應(yīng)蛋白，以了解患者基本情況。

2018年6月24日二診，患者訴膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，但服藥后時(shí)有惡心、食欲減退癥狀，查肝功能、血常規(guī)等未見(jiàn)異常，考慮患者年老體虛，不能耐受方中制馬錢(qián)子、全蝎、僵蠶等藥物的攻伐之力，囑患者以米粥送服或飯后服用，并加用香砂養(yǎng)胃丸每次8丸，每日3次口服。

2018年7月26日三診，患者已治療1個(gè)療程，未訴特殊不適，陰雨天膝關(guān)節(jié)已無(wú)疼痛癥狀，久行及上下樓梯左膝關(guān)節(jié)輕微疼痛，膝關(guān)節(jié)腫脹較前減輕，囑患者注重防寒保暖，勿過(guò)度勞累，平時(shí)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，無(wú)需繼續(xù)服藥。

按語(yǔ)：本例患者年老肝腎虧虛，加之常外出勞作，易受風(fēng)寒濕邪侵襲，內(nèi)外因合而為病，另外患者素體偏瘦、面色少華、脈細(xì)，有血虛之象，故處以通痹舒筋丸基礎(chǔ)方加熟地黃、當(dāng)歸，配合強(qiáng)骨膠囊口服，共奏祛風(fēng)除濕、散寒止痛、補(bǔ)腎養(yǎng)血之效。

5 小 結(jié)

有研究表明，隨著世界老齡化趨勢(shì)的發(fā)展，KOA的發(fā)病正在呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[7]，個(gè)體因素、生活習(xí)慣、氣候因素、醫(yī)源性因素等均可造成KOA的發(fā)生和病情的進(jìn)展，臨床中診斷KOA的輔助檢查主要為影像學(xué)表現(xiàn)，血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、抗鏈球菌溶血素“O”及類(lèi)風(fēng)濕因子等指標(biāo)一般處于正常范圍，伴有滑膜炎的患者可表現(xiàn)為C-反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率的輕度升高，診斷較為容易。對(duì)于重度KOA，膝關(guān)節(jié)置換是其最終的治療手段。對(duì)于輕中度KOA，給予藥物對(duì)癥治療的同時(shí)，患者日常生活的重視也尤為重要，如盡量減少爬山、上下樓梯、深蹲次數(shù)；防寒保暖；膝關(guān)節(jié)功能鍛煉如股四頭肌鍛煉、阻力抬腿、靜蹲試驗(yàn)等[8-9]；對(duì)于肥胖患者尚需進(jìn)行減肥以減輕膝關(guān)節(jié)負(fù)重，醫(yī)患合作，方能控制病情進(jìn)展，延緩膝關(guān)節(jié)使用壽命，提高患者生活質(zhì)量。

6 參考文獻(xiàn)

[1] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).骨性關(guān)節(jié)炎[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（2）：71-72.

[2] 李現(xiàn)林，劉衛(wèi)紅，薛華珍，等.通痹舒筋丸的毒理學(xué)安全性研究[J].中醫(yī)臨床研究，2017，9（34）：1-7

[3] 田麗婷，馬龍，堵年生.齊墩果酸的藥理作用研究概況[J].中國(guó)中藥雜志，2002，27（12）：884-886.

[4] 方芳，陳海波，馬鳳森，等.馬錢(qián)子生物堿組分對(duì)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎滑膜細(xì)胞增殖作用的比較研究[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，37（1）：1-4.

[5] 王林珠.中藥全蝎活性成分與藥理作用研究[J].醫(yī)學(xué)信息，2015，28（33）：314-315.

[6] 萬(wàn)文珠，婁紅祥.沒(méi)藥的化學(xué)成分和藥理作用[J].國(guó)外醫(yī)藥·植物藥分冊(cè)，2005，20（6）：236-241.

[7] 于伯泉，陳靜宏，王偉.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病因素研究進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6（8）：128-129.

[8] 孫乾坤，郭珈宜，李峰，等.七珠展筋散聯(lián)合中藥湯劑加運(yùn)動(dòng)療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎49例臨床觀察[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2018，7（6）：19-21，26.

[9] 劉云，張敏.獨(dú)活寄生湯聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床觀察[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2017，6（2）：29-32.

收稿日期：2018-10-25；修回日期：2019-01-13