楊昆蓉

【摘 要】 許東云教授診治類風濕關(guān)節(jié)炎的學術(shù)思想，歸納起來有5個方面：遵大法而不泥古；祛邪不忘扶正；衷中參西，善用溫陽活血化瘀法；重視中醫(yī)外治法的運用；重視顧護脾胃與情志疏導。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風濕；痹病；中醫(yī)學術(shù)思想；臨床經(jīng)驗；許東云

許東云教授是昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科主任醫(yī)師、碩士研究生導師，早年師從已故全國第二批名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承人指導老師、著名中醫(yī)風濕病專家舒尚義教授，從事中西醫(yī)結(jié)合治療風濕免疫疾病工作30余年，積累了豐富的臨證經(jīng)驗。

類風濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種病因不明的以關(guān)節(jié)滑膜炎癥為特征的慢性自身免疫性疾病，常引起骨質(zhì)破壞導致關(guān)節(jié)畸形、功能障礙，致殘率高，病情反復而難以治愈?，F(xiàn)代中醫(yī)臨床將其按“痹病”辨證治療，效果肯定，但也面臨不少棘手的問題，如RA活動期起效慢，難以及時控制關(guān)節(jié)疼痛，藥物引起的胃腸道反應、白細胞下降等[1]。筆者在跟師臨證過程中，領(lǐng)悟到其治療RA的豐富學術(shù)思想，現(xiàn)整理如下，以饗同道。

1 遵大法而不泥古

目前RA的發(fā)病機制尚不清楚，一般認為與抗原驅(qū)動、T細胞介導以及遺傳等多因素有關(guān)，感染及自身免疫反應是RA發(fā)病的重要環(huán)節(jié)[2]。許東云教授認為，在診治RA過程中多遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》之旨，即《素問·痹論篇》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也?！迸R床又分行痹、痛痹、著痹、氣血虛痹等。然痹病的關(guān)鍵在于“內(nèi)虛”，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂：“邪之所湊，其氣必虛?！边@里的“內(nèi)虛”，多責之先天不足，后天失養(yǎng)。先天稟賦不足，導致腎精不足，腎陽虛衰，是RA發(fā)病的“內(nèi)在因素”。后天失養(yǎng)，即由于后天感受風寒或風濕，或久居濕地，或痰濁、瘀血內(nèi)生，成為RA發(fā)病的“始動因素”。臨證應辨病和辨證有機結(jié)合，隨證治之，切不可拘泥病名。

【病案舉例】患者，女，50歲，2016年3月23日初診。主訴：反復四肢關(guān)節(jié)腫痛10余年，加重1個月?？滔乱姡褐苌黻P(guān)節(jié)疼痛，以雙腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)疼痛及膝關(guān)節(jié)為主，時有胃脘脹悶不適，口干，反酸，納差，眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：白細胞（WBC）10.23×109·L-1、血紅蛋白（Hb）140 g·L-1、血小板（PLT）288×109·L-1、紅細胞沉降率（ESR）48 mm·L-1、C-反應蛋白（CRP）82 mg·L-1、類風濕因子（RF）49 IU·L-1、CCP-IgA（+）、CCP-IgM（+）、CCP-IgG（+）。西醫(yī)診斷：類風濕關(guān)節(jié)炎（活動期）。中醫(yī)診斷：痹病，證屬濕熱痹阻關(guān)節(jié)，肝脾不調(diào)。方以柴平湯加減，藥物組成：柴胡10 g、炒黃芩10 g、茯苓30 g、法半夏10 g、陳皮10 g、姜厚樸10 g、蓽撥10 g、葛根30 g、天花粉15 g、伸筋草10 g、續(xù)斷20 g、細辛3 g、桃仁10 g、姜黃10 g、蜈蚣2條、六方藤30 g、酒川牛膝20 g、絲瓜絡10 g、海風藤10 g、紅花6 g、沒藥10 g、烏藥10 g、虎杖10 g、甘草3 g。水煎服，每日1劑，分早、晚2次服用，連服5劑。

2016年3月29日二診，患者關(guān)節(jié)疼痛較前有所減輕，特別是胃脘脹悶感消失，已無反酸，食欲改善，但仍有口干，關(guān)節(jié)疼痛以隱痛為主，自訴可以耐受，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈細數(shù)。追問病史，患者久服各類西藥止痛藥，脾胃損傷，濕熱夾雜，肝脾不調(diào)，現(xiàn)藥既對證，仍以柴平湯加減，酌加滋補肝腎之品，藥物組成：柴胡10 g、炒黃芩10 g、茯苓30 g、法半夏10 g、陳皮10 g、姜厚樸10 g、蓽撥10 g、葛根30 g、天花粉15 g、炒白芍10 g、黃芪30 g、桃仁10 g、姜黃10 g、蜈蚣2條、酒川牛膝20 g、絲瓜絡10 g、伸筋草10 g、紅花6 g、沒藥10 g、女貞子10 g、狗脊20 g、續(xù)斷20 g、海風藤10 g、六方藤30 g、甘草3 g。5劑，用法用量同前。

2016年4月6日三診，患者口干減輕，胃脘無脹悶、反酸，關(guān)節(jié)疼痛較前無明顯加重，飲食，睡眠均可，二便調(diào)。繼予前方加減治療。同時，囑患者口服甲氨蝶呤片，每次5 mg，每周1次；來氟米特片，每次10 mg，每日1次；口服補鈣劑，并定期隨訪復查。

按語：RA屬中醫(yī)學“痹病”范疇?；颊弑圆∪站茫文I虧虛，氣血不足，加之久服各類止痛藥物損傷脾胃之氣，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，胃脘脹悶不適，反酸，口干，納差，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)，此為肝脾不調(diào)，脾胃濕熱之象，故而先予柴平湯加減以疏調(diào)肝脾，祛除脾胃濕熱。蓋脾胃為后天之本，氣血生化之源。許東云教授在調(diào)理脾胃時不過用滋膩補益之品，而是從脾胃氣機入手，以柴平湯為基礎，柴平湯為小柴胡湯合平胃散加減，既能疏解少陽之機，又能燥濕理氣，濕熱既化，脾胃之氣自然健運。脾胃既調(diào)，氣血才能生化有源，再圖痹病治療。許東云教授之治療思路，充分體現(xiàn)出《黃帝內(nèi)經(jīng)》“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之”之旨，時時以辨病和辨證相結(jié)合，不拘泥于一病一方。

2 祛邪不忘扶正

在臨床診治中，許東云教授反對一味地“祛邪”，或大量使用祛風除濕類藥物或活血化瘀類藥物，而是著眼肝脾腎同調(diào)，強調(diào)“扶正即祛邪”“邪去則正安”。扶正治療中，重視溫補腎陽[3]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“風雨寒濕，不得虛，邪不能獨傷人……此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形。”溫補腎陽貫穿在RA治療全過程。腎陽得溫，則腎中精氣得以充蘊，臟腑得以濡養(yǎng)，氣血方能調(diào)暢，痹自可除。具體選方用藥時，許東云教授喜用其師舒尚義教授自擬的寒濕方加減。

【病案舉例】患者，女，55歲，2016年2月17日初診。主訴：反復全身關(guān)節(jié)疼痛20余年，雙肘關(guān)節(jié)疼痛加重1個月。主要脈癥：周身關(guān)節(jié)疼痛不適，以肘關(guān)節(jié)疼痛為甚，痛處不移，無關(guān)節(jié)變形，時有怕冷畏寒，大便經(jīng)常不成形，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。輔助檢查血常規(guī)WBC 8.13×109·L-1、Hb 120 g·L-1、PLT248×109·L-1、ESR 32 mm·L-1、CRP 18 mg·L-1、RF 29 IU·L-1。西醫(yī)診斷：類風濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹病，證屬寒濕夾瘀。方以寒濕方加減，藥物組成：附片（先煎）30 g、麻黃10 g、細辛3 g、羌活15 g、獨活15 g、川芎10 g、當歸10 g、丹參10 g、石楓丹10 g、沒藥10 g、姜黃10 g、延胡索10 g、烏藥10 g、紅花6 g、伸筋草10 g、炒白術(shù)30 g、茯苓20 g、蓽撥10 g、蜈蚣2條。每日1劑，連服5劑。

2016年2月24日二診，怕冷畏寒癥狀減輕，自覺肘關(guān)節(jié)疼痛減輕，仍有大便不成形，飲食、睡眠一般，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。證屬寒濕未去，脾腎不足。繼續(xù)予寒濕方加減，藥物組成：附片（先煎）30 g、麻黃10 g、細辛3 g、羌活15 g、獨活15 g、川芎10 g、當歸10 g、丹參10 g、桂枝10 g、石楓丹10 g、沒藥10 g、姜黃10 g、延胡索10 g、蒼術(shù)10 g、炒麥芽15 g、炒白術(shù)30 g、茯苓20 g、蓽撥10 g、伸筋草10 g、狗脊15 g、淫羊藿10 g、蜈蚣2條。繼服5劑。

2016年3月2日三診，肘關(guān)節(jié)疼痛基本消失，其他關(guān)節(jié)如雙腕關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)疼痛亦有所緩解，大便已成形，其余無特殊，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈濡緩，繼予前方加減，酌加溫補脾腎之品，藥物組成：附片（先煎）15 g、麻黃10 g、細辛3 g、羌活15 g、川芎10 g、桂枝10 g、石楓丹10 g、伸筋草10 g、狗脊15 g、淫羊藿10 g、續(xù)斷15 g、蜈蚣2條、沒藥10 g、姜黃10 g、延胡索10 g、蒼術(shù)10 g、炒麥芽15 g、炒白術(shù)30 g、茯苓20 g、陳皮10 g。每日1劑，連服5劑，隨訪關(guān)節(jié)疼痛能忍，病情穩(wěn)定。

按語：許東云教授認為，風寒濕痹，寒濕夾瘀是RA最多見的證型之一，組方遵張仲景《傷寒論》301條：“少陰病始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻辛附子湯主之。”以大辛大熱之附子為君藥，輔以麻黃、細辛，溫陽散寒除濕，再予川芎、當歸、丹參等活血通絡止痛，共奏溫陽散寒、活血通絡之功。寒濕方是云南中醫(yī)風濕病專家舒尚義教授多年臨床實踐總結(jié)而成的有效方，藥物組成：附子、麻黃、細辛、桂枝、蒼術(shù)、茯苓、獨活、六方藤、炙甘草等。臨床觀察表明，該方能夠有效改善患者的臨床癥狀、體征和實驗室指標，而且在控制、延緩疾病進展方面也有良好的治療效果[4]。具體在本例中，患者長期大便不成形，仍脾腎漸虧之象，當先以補脾為法，故以麩炒白術(shù)、茯苓、麩炒蒼術(shù)等健脾祛濕，并加炒麥芽、陳皮、神曲、蓽撥等理氣消食，顧護脾胃。

3 衷中參西，善用溫陽活血化瘀法

許東云教授強調(diào)，RA治療須衷中參西，發(fā)揮中西醫(yī)協(xié)同治療的綜合優(yōu)勢，最大限度地使患者受益。例如，RA活動期常伴有RF、CRP、ESR不同程度升高。西醫(yī)學認為，關(guān)節(jié)局部的纖凝異常是RA的一個重要病理特征[5]，血管翳的形成亦是RA主要病理表現(xiàn)之一。RA活動期病理改變與中醫(yī)“血瘀證”理論相吻合[6]。血小板活化，凝血與纖溶系統(tǒng)的平衡可能參與了RA的病理發(fā)展過程[7]。許東云教授認為，RA活動期的中醫(yī)治療應以祛邪為主，“寒”和“瘀”是邪實的主要方面，溫陽可以祛寒化瘀，活血可以通絡祛瘀，運用溫陽活血化瘀法是治療RA活動期的關(guān)鍵所在。臨床常用附子、細辛、桂枝等大辛大熱之品溫陽散寒祛瘀，丹參、桃仁、紅花、赤芍、雞血藤等活血通絡祛瘀，疼痛劇烈者加延胡索、蜈蚣、姜黃等行氣活血止痛。

4 重視中醫(yī)外治法的運用

許東云教授認為，在RA的治療過程中應充分發(fā)揮中醫(yī)外治法的優(yōu)勢，尤其是脾胃虛弱的患者。對于能夠耐受針刺及電針的患者，可以使用針刺治療以止痛。一部分不能耐受針刺的患者，艾灸和中藥離子導入亦可以起到較好的止痛作用。艾灸時，以關(guān)節(jié)壓痛點為中心，通常采用隔姜灸法，每部位施1～2壯，直到患者感覺疼痛部位有熱灼感，每日1次，7 d為1個療程。中藥離子導入所用之藥液，則選用許東云教授配制的藥酒方，藥物組成：川烏30 g、細辛15 g、當歸100 g、獨活30 g、乳香30 g、沒藥30 g、雞血藤100 g、青風藤100 g、蜈蚣3條、土鱉蟲15 g等。選用50°以上的白酒3000 mL，將上述中藥用紗布包裹，放入白酒中浸泡半個月后使用。對于脾胃虛弱，或久服中西藥而致脾胃損傷者，還可以艾灸關(guān)元、足三里、三陰交、豐隆、合谷等穴位，以達到強健脾胃、增強體質(zhì)的作用。

5 重視顧護脾胃與情志疏導

RA患者病程中常因體質(zhì)偏頗，用藥雜亂而變生他證，一部分未規(guī)范治療的患者甚至因服用“偏方”“秘方”導致胃黏膜損傷出現(xiàn)消化道出血或者導致肝功能損傷。許東云教授強調(diào)，臨床診療時不要受定勢思維影響，局限在“痹病”本身，而應按照中醫(yī)“辨證施治”的原則，重視“患病的人”。比如，有些患者長期服用非甾體抗炎藥導致胃黏膜損傷，引起胃脘疼痛、食欲減退、便秘等，要注意顧護脾胃，脾氣虛弱選用六君子湯加減以健脾益氣，脾胃寒濕較重則選用柴平湯加減以燥濕理氣健脾。金元四大家之一的李東垣說：“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！痹S東云教授特別重視顧護脾胃，以防因脾胃衰敗而導致RA變證復雜，用藥受限難以顯效。另外，許東云教授在長期臨床實踐中重視通過食療顧護脾胃之氣，常建議患者食用黃精煲湯、山藥茯苓粥等。另外，由于RA病程纏綿難愈，長期關(guān)節(jié)疼痛引起的情緒抑郁導致很多患者逐漸喪失治療信心。許東云教授臨診總是耐心傾聽患者訴說病情，給予情志疏導，幫助患者樹立治療信心，增強治療依從性。

6 參考文獻

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[2] 張奉春.風濕免疫病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：11.

[3] 楊莉.類風濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)治療中扶正法的應用體 會[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（9）：61-63.

[4] 許東云，許云香，鄒雁寧.寒濕方治療類風濕關(guān)節(jié)炎40例臨床觀察[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2009，30（11）：14-15.

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[7] 夏璇，黃清春，接力剛.類風濕關(guān)節(jié)炎“血瘀證”的研究進展[J].云南中醫(yī)學院學報，2010，33（4）：66-67.

收稿日期：2018-10-12；修回日期：2018-12-09