孫麗瓊 梁晶晶

隨著社會不斷發(fā)展，人口老齡化問題越來越嚴(yán)重，老年手術(shù)患者也逐漸增多。老年人機(jī)體會發(fā)生進(jìn)行性退化，并且伴有腎、心、肝等主要臟器能力下降和器質(zhì)性變化，對手術(shù)與麻醉耐受力比較差，藥物半衰期明顯增加、清除率顯著下降，手術(shù)麻醉以后容易出現(xiàn)延遲性呼吸抑制和蘇醒延遲等并發(fā)癥[1-2]，特別是老年胃癌手術(shù)者，胃癌對機(jī)體消耗大，再加上合并其他疾病發(fā)生率比較高，所以，老年胃癌患者選取適當(dāng)麻醉藥物和方式非常重要。臨床上比較理想的麻醉效果為麻醉誘導(dǎo)比較快，可充分保持鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果，患者停藥后沒有躁動可迅速清醒過來，且沒有殘余藥物影響與呼吸抑制現(xiàn)象[3-4]。因此，本文通過分析七氟烷和丙泊酚對老年胃癌患者圍麻醉期血流動力學(xué)與術(shù)后睜眼及鎮(zhèn)痛影響，為臨床麻醉提供一些借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月至2017年6月間在本院進(jìn)行全身麻醉胃癌根治手術(shù)的老年患者158例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分成2組，觀察組(79例)與對照組(79例)；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情并同意；2組患者臨床資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者臨床資料狀況對比

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：ASAⅠ至Ⅱ級患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有老年癡呆和精神病患者；有聽力和視力障礙患者；腎、心、肝及肺部等嚴(yán)重?fù)p傷者；近期或者長期使用阿片類藥物者。

1.3 主要藥物

咪達(dá)唑倉(由江蘇恩華公司生產(chǎn)，批號：20151740)、瑞芬太尼(宜昌人福公司生產(chǎn)，批號：1283090)、芬太尼(由宜昌人福公司生產(chǎn)，批號：20168033)、七氟烷(由丸石制藥株式會社生產(chǎn)，批號：1798)、托烷司瓊(由齊魯制藥公司生產(chǎn)，批號：20160371)、丙泊酚(由阿斯利康制藥公司生產(chǎn)，批號：JF674)、順阿曲庫銨(由上海恒瑞公司生產(chǎn)，批號：13377895)。

1.4 方法

1.4.1 手術(shù)前 禁止飲食，在入室以后吸氧，靜脈輸液，撓動脈置管，監(jiān)測收縮壓(SP)、脈搏血氧的飽和度(SPO2)、舒張壓(DP)、呼吸頻率(RR)和心率(HR)。

1.4.2 麻醉誘導(dǎo) 咪達(dá)唑倉2 mg靜脈注入，靶控輸注3 g/ml丙泊酚、3 ng/ml瑞芬太尼血漿靶濃度，4個ED95順阿曲庫胺靜脈注入；氣管插管，接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，潮氣量10 ml/kg，呼吸頻率12次/分，呼吸比率1∶2，檢測患者呼氣末二氧化碳與呼氣七氟烷濃度。

1.4.3 維持麻醉 誘導(dǎo)后，觀察組丙泊酚靶控注入停止，同時吸入七氟烷，濃度在0.6～1.6 MAC，對照組則繼續(xù)輸入丙泊酚，瑞芬太尼血漿靶濃度維持3 ng/ml。切皮前芬太尼2 g/kg靜脈注入，同時間斷注入阿曲庫銨使肌肉保持松弛，患者BP及HR維持在基礎(chǔ)數(shù)值30%上下。手術(shù)中依據(jù)患者血流動力學(xué)指標(biāo)對丙泊酚與七氟烷濃度進(jìn)行調(diào)整。手術(shù)結(jié)束前的30 min停止順阿曲庫銨，腹膜縫合后，托烷司瓊5 mg與2 g/kg芬太尼靜脈注入，丙泊酚的血漿靶濃度與七氟烷濃度降低，結(jié)束前的5 min停止一切麻醉藥物，觀察組氧流量增大至5 l/min，患者自然蘇醒。

1.5 觀察指標(biāo)

①麻醉誘導(dǎo)之前(T0)、患者切皮時(T1)、手術(shù)結(jié)束(T2)和拔管(T3)時候HR、DP、SP、MAP和血壓心率積(RPP)；②患者拔管時間、睜眼時間、使用血管活性藥物和不良反應(yīng)狀況；③視覺模擬評分(VAS)及Ramsay鎮(zhèn)靜評分檢測患者術(shù)后6、12、24 h疼痛及鎮(zhèn)靜狀況，患者VAS評分越高，說明其疼痛越嚴(yán)重。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者血流動力學(xué)改變狀況

觀察組和對照組患者在T0、T1、T2、T3時間點(diǎn)內(nèi)SP、DP、RPP、HR及MAP對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2 患者蘇醒時間和恢復(fù)時間狀況

觀察組患者睜眼、拔管時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 患者血流動力學(xué)改變狀況對比

表3 患者蘇醒時間和恢復(fù)時間狀況對比

2.3 患者使用血管活性藥物狀況

觀察組血管活性藥物使用率為21.52%(17/79)，對照組為25.32%(20/79)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.176，P>0.05)，見表4。

表4 患者使用血管活性藥物狀況對比/例

2.4 患者術(shù)后VAS及鎮(zhèn)靜效果評分狀況

觀察組患者術(shù)后6、12、24 h VSA評分及12、24 h鎮(zhèn)靜評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 患者術(shù)后VAS及鎮(zhèn)靜效果評分狀況對比

2.5 患者不良反應(yīng)狀況

觀察組嘔吐3例，蘇醒期躁動3例，惡心9例；對照組嘔吐2例，蘇醒期躁動2例，惡心11例。不良反應(yīng)發(fā)生率觀察組為21.52%，對照組為18.99%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

七氟烷為新型吸入性麻醉藥品，在血液、組織內(nèi)溶解度和血?dú)夥峙湎禂?shù)比較低，且患者呼吸道受到刺激小，因此有麻醉誘導(dǎo)快、蘇醒比較迅速等特點(diǎn)，同時麻醉可控性較好[5-7]。瑞芬太尼為新型阿片類激動劑，時-量相關(guān)半衰期不會受到輸入時間影響，其特點(diǎn)為可控性較好、鎮(zhèn)痛效果佳、作用的時間短、起效快和消除迅速等。相關(guān)研究顯示，瑞芬太尼能夠使七氟烷麻醉效果增大，同時使MAC下降，且七氟烷還可和松弛肌肉、鎮(zhèn)痛藥物發(fā)揮協(xié)同影響[8-10]。

目前，隨著臨床手術(shù)周轉(zhuǎn)速度與手術(shù)量增大，“快周轉(zhuǎn)與快通道”麻醉模式已受到廣泛關(guān)注，同時對患者保持麻醉和蘇醒質(zhì)量有了更高要求：患者恢復(fù)時間縮小、應(yīng)激反應(yīng)降低、加速患者康復(fù)[11-12]。老年胃癌患者手術(shù)時，出現(xiàn)心力衰竭和心肌缺血幾率顯著升高，且通常發(fā)生腎、肝等臟器能力受損現(xiàn)象，清除藥物效果不理想，患者易發(fā)生延長蘇醒時間等臨床癥狀，所以，維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，預(yù)防血壓和心率發(fā)生強(qiáng)烈波動，是老年手術(shù)患者在保持麻醉中主要環(huán)節(jié)[13-15]。本文研究顯示，患者誘導(dǎo)前血壓和切片與結(jié)束手術(shù)時差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明這兩種麻醉方法都能抑制手術(shù)疼痛刺激和插管時交感神經(jīng)興奮，而且患者不同時間點(diǎn)心率和血壓都無顯著變化，說明靶控輸入丙泊酚或者吸入七氟烷結(jié)合靶控輸入瑞芬太尼其麻醉效果都比較理想[16-18]。觀察組患者睜眼與拔管時間較對照組更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這主要是由于七氟烷在血液、組織溶解度及血?dú)夥峙湎禂?shù)比較低。觀察組患者術(shù)后VAS評分和鎮(zhèn)靜評分均低于對照組，說明七氟烷相對丙泊酚可明顯緩解患者疼痛狀況，同時提高鎮(zhèn)靜效果。

綜上所述，七氟烷或丙泊酚聯(lián)合靶控輸注瑞芬太尼對老年胃病患者麻醉效果與安全性均比較理想，但七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼可使術(shù)后患者更快清醒，改善患者術(shù)后疼痛狀況，其應(yīng)用價值更高。