周 俊 陳 如 馬 鋒

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤之一，男性的發(fā)病率高于女性，且隨著年齡的增長而增加。近年來，隨著老齡化的加劇，其發(fā)病率呈現(xiàn)上升的趨勢[1]。膀胱癌95%以上為尿路上皮癌，尿路上皮癌又分為非肌層浸潤性膀胱癌和肌層浸潤性膀胱癌，其中肌層浸潤性膀胱癌占30%[2]。肌層浸潤性膀胱癌按照WHO(2014)膀胱尿路上皮癌的惡性程度分級分為T2、T3和 T4，其發(fā)生是由多種復(fù)雜因素相互作用引起的多步驟病理變化過程，既有內(nèi)在的遺傳因素又有外在的環(huán)境影響[3]。膀胱癌常見的臨床癥狀是血尿，具有間歇性、全程性、無痛性的特點，而血尿程度與膀胱癌的分級、臨床分期和腫瘤大小形態(tài)并不相關(guān)[4]。有研究表明[5]，對于一些肌層浸潤性膀胱癌，膀胱部分切除術(shù)與根治術(shù)的療效相似，而患者的生活質(zhì)量明顯改善。本文研究了兩種手術(shù)方式對T2～T3肌層浸潤性膀胱癌患者的術(shù)后生活質(zhì)量和遠期生存率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月至2018年2月我院收治的T2～T3肌層浸潤性膀胱癌患者61例進行回顧性分析，按照手術(shù)方式不同分為兩組，A組31例，男性27例，女性4例；年齡37～70歲，平均(54.32±6.34)歲；惡性程度分級：低級別尿路上皮癌6例，高級別尿路上皮癌25例；T2期患者16例，T3期患者15例；采用膀胱部分切除術(shù)。B組30例，男性25例，女性5例；年齡36～72歲，平均(56.42±6.84)歲；惡性程度分級：低級別尿路上皮癌7例，高級別尿路上皮癌23例；T2期患者14例，T3期患者16例；采用根治性膀胱切除術(shù)。兩組患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

納入標準：①所有患者均為初發(fā)；②年齡小于75歲；③術(shù)后均經(jīng)病理證實為膀胱癌且病理分期為T2或T3。排除標準：①合并其他嚴重基礎(chǔ)疾病或癌癥者；②伴有原位癌者；③遠端轉(zhuǎn)移者。

1.2 方法

A組采用膀胱部分切除術(shù)：患者需全層整塊切除腫瘤，深度達到膀胱外脂肪組織，并切除腫瘤周圍2 cm的正常膀胱壁，如累及輸尿管需行輸尿管移植，如淋巴結(jié)異常，需進行淋巴結(jié)清掃，術(shù)后10天左右進行膀胱灌注化療，每周1次，共8次，之后每月1次，共8次，之后3個月1次，共4次，術(shù)后2周進行全身化療。

B組采用根治性膀胱切除術(shù)：患者行膀胱全切和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，包括膀胱周圍的脂肪組織、輸尿管遠端，男性包括前列腺和精囊，女性包括子宮和部分陰道前壁、附件。淋巴清掃范圍包括局部淋巴結(jié)清掃、標準淋巴結(jié)清掃和擴大淋巴結(jié)清掃?；颊咝懈涡g(shù)后進行全身輔助化療。

1.3 觀察指標

①術(shù)后采用患者復(fù)診、電話和微信等形式隨訪6～60個月，前兩年3個月復(fù)查1次，之后半年復(fù)查1次，內(nèi)容包括：B超、CT、血液生化指標、膀胱鏡檢查。記錄兩組患者術(shù)后1、3、5年的生存情況。②采用生活質(zhì)量評定量表(QLQ-C30)評估患者的生活質(zhì)量，包括情緒、社會、軀體、角色、認知及總體健康等內(nèi)容，得分越高，表示患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量的比較

A組患者生活質(zhì)量各維度評分均顯著高于B組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量的比較分)

注：*為與A組相比，P<0.05。

2.2 兩組中T2期患者的生存情況比較

B組中T2期患者的1年生存率、3年生存率和5年生存率與A組相比無顯著性差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組T2期患者的生存情況比較(例，%)

2.3 兩組中T3期患者的生存情況比較

B組中T3期患者的1年生存率和3年生存率與A組相比無顯著性差異(P>0.05)，但B組的5年生存率顯著高于A組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組T3期患者的生存情況比較(例，%)

注：*為與A組相比，P<0.05。

2.4 兩組患者的生存情況比較

B組所有患者1年生存率與A組相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但3年生存率和5年生存率均顯著高于A組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者的生存情況比較(例，%)

注：*為與A組相比，P<0.05。

3 討論

肌層浸潤性膀胱癌是腫瘤組織侵犯達到或超過膀胱肌層，臨床推薦早期進行根治術(shù)治療。近年來，部分膀胱切除術(shù)在臨床的應(yīng)用也越來越廣泛。采用根治性膀胱切除術(shù)同時行盆腔淋巴結(jié)清掃治療肌層浸潤性膀胱癌，可以避免局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，并提高患者的生存率，是肌層浸潤性膀胱癌的標準治療方法[6]。但該手術(shù)方式有手術(shù)時間長，術(shù)中出血多、創(chuàng)傷大，花費高，并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點[7]。部分膀胱切除術(shù)保留了患者的膀胱功能和排尿功能，可避免尿路改造給患者帶來的影響，且手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、具有較好的臨床效果，患者更容易接受。但浸潤性膀胱癌往往向周圍膀胱壁浸潤，部分切除很難完全切除病灶，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率較高[8]。對于不能耐受根治性切除術(shù)，或者不愿意接受根治性切除術(shù)的患者，膀胱部分切除術(shù)應(yīng)用較廣泛。兩種手術(shù)方法各有優(yōu)勢，對于肌層浸潤性膀胱癌不同分期的患者如何選擇手術(shù)方法成為臨床亟待解決的問題。

隨著人們生活水平的不斷提高，對生活質(zhì)量的追求不斷提升，保留器官成為目前醫(yī)學(xué)界追求的目標，也是患者追求更高生活質(zhì)量的要求。在肌層浸潤性膀胱癌的手術(shù)治療過程中盡可能保留患者的膀胱，避免尿路改造，改善患者的生存質(zhì)量成為治療的最佳選擇[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，部分膀胱切除術(shù)患者的術(shù)后生活質(zhì)量明顯優(yōu)于根治性膀胱切除術(shù)，可能與部分膀胱切除術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對患者的影響較小有關(guān)。因此，在不影響患者遠期生存的情況下應(yīng)盡可能選擇部分膀胱切除術(shù)進行治療。

本研究還發(fā)現(xiàn)，對于肌層浸潤性膀胱癌T2期的患者，兩種手術(shù)方式對患者遠期生存率的影響沒有顯著差異。而對于肌層浸潤性膀胱癌T3期的患者，根治性膀胱切除術(shù)患者的5年生存率顯著高于部分膀胱切除術(shù)的患者。提示對于惡性程度較高的患者，采用根治性膀胱切除術(shù)可顯著提高其遠期生存率。對于T2期的患者在條件允許的情況下可選擇部分膀胱切除術(shù)聯(lián)合化療，以保留患者的膀胱功能，且可降低患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間和住院時間，術(shù)后生存質(zhì)量更高。本研究中，根治性膀胱切除術(shù)的總體遠期生存率高于部分根膀胱切除術(shù)?？赡苁怯捎诟涡园螂浊谐g(shù)對膀胱進行全切，并對盆腔淋巴結(jié)進行清掃，可徹底清除患者的病灶，避免局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，從而降低了復(fù)發(fā)率，提高患者的遠期生存率。

綜上所述，部分膀胱切除術(shù)患者的術(shù)后生活質(zhì)量明顯優(yōu)于根治性膀胱切除術(shù)，對于T2期肌層浸潤性膀胱癌患者兩種手術(shù)方式的遠期生存率無顯著性差異，但對于T3期患者根治性膀胱切除術(shù)的5年生存率較高，因此，對于T2期肌層浸潤性膀胱癌患者盡可能選擇部分膀胱切除術(shù)，保留患者的膀胱功能，提高其術(shù)后生活質(zhì)量，為臨床手術(shù)方式的選擇提供參考。