楊滏寧 侯 強(qiáng) 李曉玲 董 南 但昭強(qiáng) 趙新亮 恵宏權(quán) 權(quán) 柯

結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率都較高[1-2]。目前臨床上對(duì)結(jié)直腸癌的治療方法包括手術(shù)治療、放療、化療等，特別是手術(shù)治療可達(dá)到根治效果[3-4]。當(dāng)前腹腔鏡手術(shù)根治具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，但是任何手術(shù)都有一定的應(yīng)激源，也會(huì)造成機(jī)體免疫功能的變化[5-6]?，F(xiàn)代研究表明機(jī)體發(fā)生惡性腫瘤后，機(jī)體可產(chǎn)生針對(duì)腫瘤抗原的特異性免疫應(yīng)答和非特異性免疫應(yīng)答，細(xì)胞免疫應(yīng)答在抗腫瘤免疫中發(fā)揮主要效果，體液免疫發(fā)揮協(xié)同作用[7]，其中CD4+細(xì)胞、CD8+細(xì)胞、CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞在調(diào)節(jié)腫瘤免疫、維持機(jī)體免疫內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等方面都起著重要作用[8-9]。而機(jī)體應(yīng)激時(shí)促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)的分泌顯著增多，皮質(zhì)醇已成為判斷機(jī)體是否處于應(yīng)激狀態(tài)的一個(gè)最常用指標(biāo)[10-11]。本文具體探討了腹腔鏡手術(shù)根治結(jié)直腸癌對(duì)機(jī)體免疫及應(yīng)激的影響，以促進(jìn)改善患者的預(yù)后?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究時(shí)間為2011年2月到2018年2月，選擇在我院診治的結(jié)直腸癌患者146例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)體查、病理及CT確診為結(jié)直腸癌，具有手術(shù)治療指征；既往均無腹部手術(shù)史；患者在自愿條件下簽署了知情同意書；臨床、血液學(xué)檢測(cè)與隨訪資料完整；醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了此次研究。

根據(jù)手術(shù)方法的不同分為觀察組80例與對(duì)照組66例，2組患者資料對(duì)比無差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組資料對(duì)比

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組：給予開腹手術(shù)根治治療，采用氣管插管全身麻醉，患者取改良截石位，在腫瘤近端將腸管結(jié)扎，選擇可吸收夾和鈦夾結(jié)扎血管，以超聲刀充分游離腸管及系膜，離斷結(jié)直腸癌遠(yuǎn)端，切除病變，然后進(jìn)行腸吻合。

觀察組：給予腹腔鏡手術(shù)根治治療，采用氣管插管全身麻醉，患者取改良截石位。常規(guī)建立氣腹，置入腹腔鏡，探查腹腔。確認(rèn)病灶部位后于相應(yīng)的腸系膜上標(biāo)記病灶位置并確認(rèn)切除范圍。從主穿刺口插入超聲刀，鈍性游離盲腸與結(jié)腸，切開盲腸和升結(jié)腸的側(cè)腹膜，分離切斷結(jié)腸韌帶，采用近心端雙通結(jié)扎，術(shù)后進(jìn)行腸吻合。

所有患者術(shù)后進(jìn)行胃腸減壓、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、抗菌、補(bǔ)液、禁食等處理，恢復(fù)腸道功能后按順序給予清流-半流-普食飲食。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍手術(shù)指標(biāo)：分析2組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等。②觀察2組術(shù)后14 d并發(fā)癥發(fā)生情況。③在術(shù)后1 d與術(shù)后14 d采集患者外周靜脈血5 ml，分為2管，其中一管靜置30 min后2 000 rpm/min離心10 min，去上層血清，應(yīng)用放射免疫分析法檢測(cè)血清皮質(zhì)醇濃度，試劑盒都來自北京市福瑞生物工程公司；另一管樣本進(jìn)行抗凝處理后，用流式細(xì)胞測(cè)試儀測(cè)定CD4+、CD8+、CD4+CD25+水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)在錄入EXCEL2007后導(dǎo)入SPSS 23.00統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)計(jì)量數(shù)據(jù)與計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、%表示，對(duì)比為t檢驗(yàn)與χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

觀察組的術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 分析2組并發(fā)癥

觀察組術(shù)后14 d的吻合口漏、肛門失禁、盆腔出血等并發(fā)癥發(fā)生率為3.8%(3/80)，低于對(duì)照組的21.2%(14/66),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.719，P=0.001)，見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況/例

2.3 血清皮質(zhì)醇含量對(duì)比

觀察組與對(duì)照組術(shù)后14 d的血清皮質(zhì)醇含量都顯著低于術(shù)后1 d，且觀察組低于對(duì)照組 (P<0.05)。見表4。

2.4 T淋巴細(xì)胞亞群變化對(duì)比

觀察組與對(duì)照組術(shù)后14 d的CD4+高于術(shù)后1 d、CD4+CD25+值低于術(shù)后1 d，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后14 d以上指標(biāo)變化與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表4 2組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)血清皮質(zhì)醇含量對(duì)比

表5 2組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)T淋巴細(xì)胞亞群變化對(duì)比

注：*為與術(shù)后1 d對(duì)比，P<0.05；^為術(shù)后14 d與對(duì)照組對(duì)比，P<0.05。

3 討論

結(jié)直腸癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一，傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖可達(dá)到根治病灶的目的，但是存在手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[12]；而腹腔鏡手術(shù)根治術(shù)具有美觀、恢復(fù)快、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)[13]。本研究顯示觀察組的術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間與對(duì)照組比較，差異顯著(P<0.05)；觀察組術(shù)后14 d的吻合口漏、肛門失禁、盆腔出血等并發(fā)癥發(fā)生率為3.8%，低于對(duì)照組的21.2%(P<0.05)。相關(guān)研究也表明腹腔鏡手術(shù)更能緩解結(jié)直腸癌所致的臨床癥狀，減少對(duì)患者的創(chuàng)傷，從而促進(jìn)患者康復(fù)[14]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)得到了廣泛應(yīng)用，結(jié)直腸癌的預(yù)后也有了顯著改善[15]。不過雖然腹腔鏡能夠在微創(chuàng)的條件下切除病灶，但是任何手術(shù)對(duì)患者都有一定的應(yīng)激作用，特別是很多患者由于擔(dān)心術(shù)后并發(fā)癥情況與對(duì)生活質(zhì)量的影響，心理上產(chǎn)生壓力，形成心理應(yīng)激反應(yīng)[16-17]。為此很多患者在術(shù)后存在焦慮與抑郁等心理障礙，如果不能克服這樣的心理障礙，就會(huì)對(duì)人體的免疫系統(tǒng)造成損害，不利于術(shù)后康復(fù)[18]。本研究顯示觀察組與對(duì)照組術(shù)后14 d的血清皮質(zhì)醇含量都顯著低于術(shù)后1 d，觀察組低于對(duì)照組 (P<0.05)，表明腹腔鏡手術(shù)可以通過抑制皮質(zhì)醇的表達(dá)來減輕應(yīng)激反應(yīng)。

在控制具有免疫原性腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)過程中，T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答發(fā)揮了重要作用[19]。CD4+T為誘導(dǎo)和輔助性T細(xì)胞亞群，CD8+T細(xì)胞主要功能是特異性直接殺傷靶細(xì)胞，也可通過激活Fas/FasL途徑誘導(dǎo)靶細(xì)胞凋亡[20]。正常狀態(tài)下，CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞保持動(dòng)態(tài)平衡，CD4/CD8維持穩(wěn)定范圍，其比值降低說明機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能低下[21-22]。CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞為體內(nèi)一群具有獨(dú)特免疫調(diào)節(jié)功能的T細(xì)胞亞群，能分泌抑制性細(xì)胞因子如TGF-β，下調(diào)T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，從而抑制自體T細(xì)胞反應(yīng)[23-24]。本研究顯示觀察組與對(duì)照組術(shù)后14 d的CD4+高于術(shù)后1 d，CD4+CD25+值低于術(shù)后1 d(P<0.05)，觀察組術(shù)后14 d以上指標(biāo)變化與對(duì)照組比較，差異顯著(P<0.05)，表明腹腔鏡手術(shù)治療能促進(jìn)恢復(fù)機(jī)體的T淋巴細(xì)胞亞群功能，維持機(jī)體免疫內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

總之，腹腔鏡手術(shù)根治結(jié)直腸癌能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，緩解應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。