周 明 王正兵 馬建明 梁海亮

研究表明，對(duì)低位直腸癌患者術(shù)前行新輔助化療能夠縮小瘤體使腫瘤降期、提高保肛率、減少術(shù)后并發(fā)癥、改善患者的生存率[1]?；耍狙芯繉?duì)新輔助化療在局部進(jìn)展期低位直腸癌患者中的臨床應(yīng)用進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年3月至2013年6月我院普外科收治的低位直腸癌患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷為直腸腺癌，未行其它治療；②腫瘤的下邊緣距離肛門<10 cm；③按照美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)第七版TNM 分期為Ⅱ期或Ⅲ期；④卡氏評(píng)分≥70分；⑤年齡18～70歲；⑥簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)；②合并嚴(yán)重心、腎、造血系統(tǒng)等疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各40例。試驗(yàn)組患者男性26例，女性14例；年齡41～68歲，平均(57.23±6.46)歲；臨床分期：Ⅱ期24例，Ⅲ期16例；均為腺癌，其中低分化11例，中分化15例，高分化14例；腫瘤下緣距肛門距離：5 cm內(nèi)25例，5～10 cm者15例，平均(4.38±1.63)cm。對(duì)照組患者男性29例，女性11例；年齡35～69歲，平均(55.20±6.87)歲；臨床分期：Ⅱ期22例，Ⅲ期18例；均為腺癌，其中低分化9例，中分化14例，高分化17例；腫瘤下緣距肛門距離：5 cm內(nèi)23例，5～10 cm者17例，平均(4.40±1.61)cm。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組病例一般資料的比較無(wú)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

試驗(yàn)組術(shù)前予新輔助化療，包括XELOX方案、FOLFOX6方案，化療周期為2～6 次，具體周期數(shù)視化療后療效評(píng)估及患者耐受情況而定。XELOX方案：注射用奧沙利鉑(杭州賽諾菲安萬(wàn)特民生制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格50 mg/瓶，商品名：樂(lè)沙定)130 mg/m2，靜滴d1；卡培他濱(上海羅氏制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格0.5 g/片，商品名：希羅達(dá))1 000 mg/m2，口服，2次/天，d1～14，21 d為1個(gè)化療周期。FOLFOX6方案：注射用奧沙利鉑85 mg/m2，靜滴d1；亞葉酸鈣注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格0.1 g/瓶)400 mg/m2，靜滴d1；氟尿嘧啶注射液(上海旭東海普藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格0.25 g/10 ml/瓶)400 mg/m2靜脈推注后采取1 200 mg/m2持續(xù)微量泵泵入共2 d，14 d為1個(gè)化療周期。XELOX方案每2個(gè)化療周期、FOLFOX6方案每4個(gè)化療周期后復(fù)查腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)檢查等以評(píng)估療效。輔助化療結(jié)束后視患者情況休息2～6周，做術(shù)前評(píng)估后行手術(shù)治療。

對(duì)照組直接行手術(shù)治療。兩組患者手術(shù)方法一樣，均在腹腔鏡下遵循直腸癌全系膜切除(TME)原則實(shí)施根治術(shù)，區(qū)域淋巴結(jié)要求清掃至第3站。

1.3 觀察指標(biāo)

新輔助化療的療效。采用改良后的實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (mRECIST)[2]進(jìn)行療效評(píng)估，分為完全緩解(CR)：所有目標(biāo)病灶消失，維持至少4周；部分緩解(PR)：基線病灶長(zhǎng)徑總和縮小30%以上，維持至少4周；疾病進(jìn)展(PD)：基線病灶長(zhǎng)徑總和增加20%以上或出現(xiàn)新病灶；病情穩(wěn)定(SD)：基線病灶長(zhǎng)徑總和有縮小但未達(dá)PR或有增加但未達(dá)PD。有效率=(CR+PR)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

比較兩組的R0切除率、保肛率、術(shù)后1年及2年的復(fù)發(fā)率、術(shù)后3年及5年的生存率：R0切除為病理檢查示所有切緣陰性，R1切除為顯微鏡下切緣陽(yáng)性，R2切除為肉眼可見(jiàn)腫瘤殘留的不完整切除[3]。

術(shù)后并發(fā)癥的比較：術(shù)后并發(fā)癥主要包括吻合口出血、吻合口瘺、腸梗阻、尿路感染。

1.4 隨訪

患者手術(shù)出院后開(kāi)始通過(guò)來(lái)院復(fù)查及電話詢問(wèn)進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為5年或至患者死亡為止的時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組新輔助化療的療效

試驗(yàn)組40例患者均完成新輔助化療，未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)導(dǎo)致化療間期延長(zhǎng)或改變治療方案的情況。腫瘤通過(guò)新輔助化療的總有效率為52.5%，CR 2例，PR 19例，SD 13例，PD 6例。主要表現(xiàn)為腫瘤變軟、縮小。且化療有效患者粘液血便、肛門墜脹、里急后重感等臨床癥狀緩解?；熎陂g，部分患者出現(xiàn)骨髓抑制、惡心嘔吐等消化道反應(yīng)，予對(duì)癥處理后均可恢復(fù)。

2.2 手術(shù)情況

兩組患者均全部順利完成手術(shù)，無(wú)圍手術(shù)期死亡。試驗(yàn)組的R0切除率、保肛率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較(例，%)

注：*為與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.3 復(fù)發(fā)率及生存率比較

兩組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率、術(shù)后2年復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組患者術(shù)后3年的生存率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組患者術(shù)后5年的生存率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組復(fù)發(fā)率、生存率比較(例，%)

注：*表示與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥比較

試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，對(duì)照組為17.5%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(例，%)

3 討論

中低位直腸癌是我國(guó)最常見(jiàn)的直腸癌臨床類型，約占70%～75%[4]，外科手術(shù)仍是低位直腸癌的主要治療手段，但因腫瘤距肛緣較近、部分腫瘤侵襲和粘連范圍大，同時(shí)受骨盆解剖結(jié)構(gòu)的限制，相當(dāng)部分患者在術(shù)后不能保留排便功能，需永久攜帶人工肛門，對(duì)患者的生活質(zhì)量和心理健康造成了極大的影響[5]。因此，盡可能保留肛門已成為低位直腸癌外科治療的研究趨勢(shì)。目前認(rèn)為腫瘤下緣距離肛門至少5 cm是保肛手術(shù)的必備條件[6]。為提高低位直腸癌的保肛率及降低局部復(fù)發(fā)率，越來(lái)越多的研究支持多學(xué)科協(xié)助治療、生物個(gè)體化治療及術(shù)前的新輔助治療等。我國(guó)2017版的結(jié)直腸癌治療規(guī)范就推薦T3、T4或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的距肛緣12 cm以內(nèi)的直腸癌患者進(jìn)行術(shù)前新輔助治療。

術(shù)前新輔助化療是在手術(shù)前給予的全身化療，最初用于中晚期乳腺癌的治療，以期提高其手術(shù)切除率，目前已廣泛應(yīng)用于多種癌種的術(shù)前治療。新輔助化療的優(yōu)勢(shì)主要有：①在手術(shù)損傷腫瘤各級(jí)血管和淋巴管前進(jìn)行化療，可提高局部腫瘤組織內(nèi)的化療藥物濃度；②在術(shù)前患者體質(zhì)比較好時(shí)給予化療能耐受較大的藥物劑量；③縮小瘤體使腫瘤降期，提高手術(shù)切除率；④盡可能的殺滅肉眼、影像難以發(fā)現(xiàn)的微小轉(zhuǎn)移灶，降低術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率；⑤通過(guò)術(shù)前患者對(duì)新輔助化療藥物的療效反應(yīng)，有助于指導(dǎo)術(shù)后輔助化療藥物的選擇；⑥降低術(shù)中腫瘤細(xì)胞的醫(yī)源性擴(kuò)散，提高手術(shù)效果及安全性[7]。對(duì)于低位直腸癌而言，新輔助治療可以不同程度地使局部瘤體縮小、降低臨床分期、增加腫瘤下緣至肛門的距離，從而使直腸癌的保肛率及根治率得到提高[8]。據(jù)報(bào)道，低位直腸癌患者接受新輔助治療可提高約15%的保肛率[9]，且新輔助化療并不增加術(shù)后的并發(fā)癥的發(fā)生幾率[10]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組52.5%的患者經(jīng)新輔助化療后瘤體縮小、分期降低，保肛率較對(duì)照組提高，效果較為確切。且試驗(yàn)組在新輔助化療后的R0切除率為87.5%，高于對(duì)照組的67.5%，R0切除意味著手術(shù)切緣沒(méi)有腫瘤細(xì)胞殘留，不僅是對(duì)新輔助化療效果的評(píng)價(jià)，也能一定程度上提示患者的預(yù)后[11]。同時(shí)，兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)顯著差異，提示進(jìn)行新輔助化療并不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。而復(fù)發(fā)率及生存率方面，兩組1年復(fù)發(fā)率、2年復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差異，但試驗(yàn)組的5年生存率高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，新輔助化療治療低位直腸癌可提高保肛率、改善患者生存率，且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣。