沈 迪 張 莉 金恩浩 陳 英 劉 晗 王 健

原發(fā)性肝癌的早期癥狀不明顯，大部分患者在中晚期才被發(fā)現(xiàn)，錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞化療是其主要的治療方法[1]。本研究綜合分析了甲胎蛋白對(duì)原發(fā)性肝癌患者經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞效果的評(píng)估價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2014年12月至2017年12月在本院治療的80例行肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemo-embolization,TACE)的原發(fā)性肝癌患者。根據(jù)TACE前后甲胎蛋白(AFP)濃度變化將患者分為AFP升高組27例、AFP持平組28例、AFP降低組25例。AFP升高組中男性11例、女性16例，平均年齡(44.47±3.14)歲，原發(fā)疾病：有肝炎病史18例、無肝炎病史9例，腫瘤數(shù)目為1個(gè)3例、>1個(gè)24例。AFP持平組男性12例、女性16例，平均年齡(44.57±2.21)歲，原發(fā)疾?。河懈窝撞∈?9例、無肝炎病史9例，腫瘤數(shù)目為1個(gè)3例、>1個(gè)25例。AFP降低組男性10例、女性15例，平均年齡(44.91±3.21)歲，原發(fā)疾?。河懈窝撞∈?7例、無肝炎病史8例，腫瘤數(shù)目為1個(gè)2例，>1個(gè)23例。3組患者的年齡、性別、疾病類型等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者系原發(fā)性肝癌；②患者均接受TACE；③患者肝內(nèi)至少有1個(gè)可以測(cè)量的腫瘤；④患者無其他高血壓、心臟病等慢性疾??；⑤患者及監(jiān)護(hù)人同意參與此次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)病灶不顯著，不能區(qū)別是肝癌或其他癌腫的患者；②患者系繼發(fā)性的肝癌；③臟器嚴(yán)重障礙或依從性較差者；④有嚴(yán)重精神類疾病、自身免疫性疾病、傳染性疾病；⑤患者及監(jiān)護(hù)人不同意參與此次研究。

1.3 方法

分組：患者手術(shù)前后進(jìn)行甲胎蛋白水平檢測(cè)，規(guī)定術(shù)后血清甲胎蛋白水平較術(shù)前提高20%以上的為ATF升高組。手術(shù)前后血清甲胎蛋白水平變化在±20%內(nèi)為ATF持平組，術(shù)后血清甲胎蛋白含量比術(shù)前降低20%以上的為ATF降低組。

3組患者接受肝動(dòng)脈化療栓塞手術(shù)。手術(shù)方法：患者在接受手術(shù)之前禁食6 h，手術(shù)區(qū)皮膚消毒麻醉，采用Seldinger方法穿刺插管，插入腫瘤供血靶動(dòng)脈，先用奧沙利鉑100 mg灌注化療，然后用雷替曲塞4 mg +碘油5～20 ml混合成乳化栓塞，碘油的劑量依據(jù)患者的實(shí)際情況選取。最后用明膠海綿顆粒栓塞。

對(duì)3組患者進(jìn)行療效評(píng)估和生存分析。療效評(píng)估包含疾病控制率，生存分析包含生存率。

1.4 觀察指標(biāo)

血清學(xué)檢測(cè)：在患者接受TACE 術(shù)前 1 周左右及術(shù)后 1 個(gè)月左右檢測(cè)血液中甲胎蛋白含量，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、血小板、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶含量。

疾病控制率(DCR)=(完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)+穩(wěn)定例數(shù))/總例數(shù) ×100%。完全緩解(CR)：所有目標(biāo)病灶消失。部分緩解(PR)：所有目標(biāo)病灶直徑之和減小 30%以上。疾病進(jìn)展(PD)：所有目標(biāo)病灶直徑之和增加20%以上或者發(fā)現(xiàn)新的病灶。穩(wěn)定(SD)：所有病灶直徑之和變化介于縮小30%和增加20%之間。

生存率：從治療之日算起，直到患者死亡、失訪或者隨訪至 2 年?；颊唛_始接受治療后，需每月定期隨訪患者。對(duì)3組患者半年、1年、2年生存率及3組患者生存時(shí)間中位數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

滿意度：對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行滿意度調(diào)查訪問，評(píng)價(jià)結(jié)果分為滿意、基本滿意、不滿意。將滿意與基本滿意納入統(tǒng)計(jì)滿意率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0系統(tǒng)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，進(jìn)行組間比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者療效評(píng)價(jià)

對(duì)比3組患者療效評(píng)價(jià)各指標(biāo)，疾病控制率(DCR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)依次為AFP降低組>AFP持平組>AFP升高組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，疾病進(jìn)展(PD)例數(shù)AFP升高組>AFP持平組>AFP降低組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組患者完全緩解(CR)例數(shù)都為0。見表1。

表1 3組患者療效評(píng)價(jià)各指標(biāo)對(duì)比/例

2.2 3組患者生存率比較

3組患者3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月的生存率，AFP降低組生存率在各個(gè)時(shí)間段內(nèi)生存率均最高，其次是AFP持平組、AFP升高組。3組患者各個(gè)時(shí)間段內(nèi)生存率組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 3組患者生存率分析對(duì)比(例，%)

2.3 3組患者滿意度對(duì)比

3組患者手術(shù)滿意率AFP降低組>AFP持平組>AFP升高組，滿意率分別為88.0%(22/25)、71.4%(20/28)、59.3%(16/27)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=33.214，P=0.038)，詳見表3。

表3 3組患者滿意度對(duì)比/例

2.4 3組患者血清學(xué)指標(biāo)對(duì)比

比較患者血清中白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、血小板、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的含量發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞含量、中性粒細(xì)胞百分比含量AFP降低組AFP持平組>AFP升高組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表4。

表4 3組患者血清學(xué)指標(biāo)對(duì)比

3 討論

原發(fā)性肝癌具有早期癥狀不明顯的特點(diǎn)，絕大部分在晚期才被發(fā)現(xiàn)[2]。甲胎蛋白水平變化與是否患原發(fā)性肝癌具有相關(guān)性，是診斷原發(fā)性肝癌最合適的標(biāo)志物[3-4]。在胚胎發(fā)生過程中，肝細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生大量甲胎蛋白。而隨著胎兒出生其含量隨即減少，導(dǎo)致甲胎蛋白含量減少的主要原因是肝細(xì)胞產(chǎn)生甲胎蛋白的能力受限[5]。但是，當(dāng)生殖細(xì)胞或肝細(xì)胞發(fā)生癌變時(shí)，原癌基因可能會(huì)因此激活，并且肝細(xì)胞和其他細(xì)胞恢復(fù)甲胎蛋白的合成的能力[6-7]。當(dāng)甲胎蛋白含量大于400 μg/l時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮患者患原發(fā)性肝癌的可能。進(jìn)一步診斷必須結(jié)合影像學(xué)診斷和病理細(xì)胞學(xué)檢查[8-9]。同時(shí)，甲胎蛋白對(duì)原發(fā)性肝癌患者的預(yù)后評(píng)估也具有重要意義[10]。甲胎蛋白可用于監(jiān)測(cè)肝癌患者對(duì)手術(shù)的反應(yīng)。若在接受手術(shù)后，患者甲胎蛋白含量被檢測(cè)到明顯下降則代表患者對(duì)手術(shù)具有良好反應(yīng)[11]。

原發(fā)性肝癌的治療和分期主要依據(jù)肝功能，腫瘤個(gè)數(shù)，腫瘤大小、PS評(píng)分，是否伴有肝內(nèi)血管侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生情況進(jìn)行選擇[12]。手術(shù)切除和肝移植是治療原發(fā)性肝癌的重要手段，然而，大多數(shù)原發(fā)性肝癌患者已經(jīng)處于晚期階段，不適合接受手術(shù)治療，而肝動(dòng)脈化療栓塞可提高患者的生存率，被認(rèn)為是原發(fā)性肝癌非手術(shù)治療的主要治療方法[13]，已成為NCCN指南中推薦的不可手術(shù)原發(fā)性肝癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。研究表明，原發(fā)性肝癌患者無手術(shù)適應(yīng)證時(shí)，肝動(dòng)脈灌注化療栓塞治療是有效的，尤其是原發(fā)性肝癌患者在BCLC B期有更為明顯的療效。肝癌細(xì)胞生長時(shí)需要消耗大量氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)，TACE主要通過肝動(dòng)脈供血?jiǎng)用}局部灌注化療和栓塞，使病灶區(qū)域藥物濃度升高，從而阻斷肝癌細(xì)胞氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的供給，導(dǎo)致腺癌細(xì)胞退化壞死，而AFP則主要由肝癌細(xì)胞以增殖狀態(tài)產(chǎn)生[14]。 AFP應(yīng)在TACE后降低，但部分患者在TACE后可能不會(huì)改變或增加AFP。原因可能是：灌注的化療藥物對(duì)患者肝癌細(xì)胞不起作用。此類患者病灶區(qū)域，側(cè)支循環(huán)豐富，栓塞無法完全阻斷肝癌細(xì)胞氧氣與營養(yǎng)物質(zhì)的供給。由于在進(jìn)行灌注手術(shù)時(shí)注入大劑量化療藥物后，肝腫瘤組織因缺血而壞死，壞死產(chǎn)物釋放常表現(xiàn)為急性生理紊亂，導(dǎo)致多項(xiàng)血液指標(biāo)的改變[15]。具體表現(xiàn)為白細(xì)胞含量、中性粒細(xì)胞百分比含量升高，血小板、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶含量降低。在本次研究中，甲胎蛋白含量越低，患者預(yù)后狀況越好，滿意程度和生存率也越高，白細(xì)胞含量、中性粒細(xì)胞百分比含量比AFP升高組低，血小板、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶含量比AFP升高組低。

綜上所述，甲胎蛋白能夠作為評(píng)估預(yù)后療效的參考。