吳光輝 李 偉 郭東棟

近期有文獻報道，放療聯(lián)合化療可顯著提高晚期食管癌的治療效果[1]，對患者生存質(zhì)量的改善及生存時間的延長具有潛在價值。值得注意的是，近年研究指出靶向抑制血清微小RNA-21(microRNA-21)可抑制食管癌的發(fā)展，是食管癌治療的重要靶標(biāo)之一。在本次研究中，我們選取了本院確診的晚期食管癌患者300例，隨機給予單獨TP化療與調(diào)強放療聯(lián)合TP化療，通過對兩組患者血清microRNA-21水平、治療效果、生存時間進行比較，旨在探究調(diào)強放療聯(lián)合TP化療對食管癌患者血清microRNA-21水平及預(yù)后的影響，以期為晚期食管癌的治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集本院2012年10月至2015年12月確診的晚期食管癌患者共300例，包括男性226例，女性74例，平均年齡(57.42±10.34)歲。其中鱗癌206例，腺癌70例，腺鱗癌24例?；颊呔鶠槭状巫≡呵医?jīng)內(nèi)鏡組織學(xué)檢查確診為食管癌，且TNM分期均為Ⅲ～Ⅳ期。食管癌的分期參照國際抗癌聯(lián)盟(union for international cancer control，UICC)與美國癌癥聯(lián)合會(american joint committee on cancer，AJCC)聯(lián)合發(fā)布的第八版食管癌TNM分期系統(tǒng)[2]。由研究人員對患者的吸煙史、飲酒史、體重指數(shù)(body mass index，BMI)等基本資料進行采集。所有研究對象均排除其他系統(tǒng)惡性腫瘤、糖尿病、嚴(yán)重的心腦血管疾病及自身免疫性疾病。本研究的開展經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究對象的分組與治療方案

采用隨機數(shù)表法將患者分為觀察組(n=150)與對照組(n=150)。兩組患者均給予TP化療：于第7、14 d 靜脈滴注多西紫杉醇75 mg/m2各1次，1 h；第1、7、14 d 靜脈滴注順鉑25 mg/m2各1次。觀察組在此基礎(chǔ)上給予調(diào)強放療：患者固定于治療床架后，設(shè)置體表標(biāo)志并行薄層增強CT 掃描定位，患者于平靜呼吸下行強化薄層無間隔連續(xù)掃描。將所得CT 圖像傳輸至CMS-XIO調(diào)強治療計劃系統(tǒng)中，勾勒靶區(qū)及敏感器官輪廓、設(shè)定內(nèi)邊界值、擺位邊界值，結(jié)合靶區(qū)處方劑量及敏感器官限量等計算出優(yōu)選治療計劃。以96%等劑量曲線覆蓋計劃靶區(qū)進行治療。兩組患者均治療4個月。

1.3 指標(biāo)檢測及療效評估

所有患者在接受治療前一天及治療結(jié)束當(dāng)天，使用含促凝劑采血管抽取患者外周血10 ml，血液標(biāo)本在1 h內(nèi)于4 ℃條件下以12 000 g離心力(離心半徑為10 cm)離心15 min，收集上層血清備用。按照血清RNA提取試劑盒說明書步驟進行血清總RNA提取。取上述提取的RNA，使用去除基因組逆轉(zhuǎn)錄試劑盒逆轉(zhuǎn)錄為cDNA，進行實時熒光定量PCR。RT-PCR按照SYBR GREEN說明書進行，反應(yīng)體系為：Mix 10 μl，上下游引物各0.8 μl，cDNA 2 μl，DEPC水6.4 μl。熒光定量PCR循環(huán)條件：95 ℃變性5 min；95 ℃ 30 s，60 ℃ 30 s，72 ℃ 30 s，45個循環(huán)，每組設(shè)置3個復(fù)孔。microRNA-21與GAPDH引物序列為：microRNA-21上游引物：5'-AGTGTGTCATAGAGCTTCCTGTTTCATCTCCCAGT-3'下游引物：5'-TGGAACCAGGCCCCAGGGAATCTTTCAGCTGCATT-3'；GAPDH上游引物：5'-GGGAGCCAAAAGGGTCAT-3'，下游引物：5'-GAGTCCTTCCACGATACCAA-3'。 本次實驗中血清microRNA-21和GAPDH基因熔解曲線峰型單一，說明引物沒有形成引物二聚體，也沒有非特異性擴增。采用2-ΔCt法計算microRNA-21的相對表達量，△Ct值=樣本Ct值-GAPDH Ct值。

所有患者在接受治療前一天及治療結(jié)束當(dāng)天，由專業(yè)醫(yī)護人員對患者進行卡氏(Karnofsky，KPS)評分，KPS評分由研究人員進行，參照標(biāo)準(zhǔn)如下[3]：⑴正常，無癥狀和體征，100分；⑵能進行正?；顒?，有輕微癥狀和體征，90分；⑶勉強可進行正?；顒?，有一些癥狀或體征，80分；⑷生活可自理，但不能維持正常生活工作，70分；⑸生活能大部分自理，但偶爾需要別人幫助，60分；⑹常需人照料，50分；⑺生活不能自理，需要特別照顧和幫助，40分；⑻生活嚴(yán)重不能自理，30分；⑼病重，需要住院和積極的支持治療，20分；⑽重危，臨近死亡，10分；⑾死亡，0分。療效評估標(biāo)準(zhǔn)參照實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)[4]：①完全緩解(complete response，CR)：腫瘤完全消失且無新病灶出現(xiàn)，持續(xù)≥1個月；②部分緩解(partial response，PR)：腫瘤最大直徑和最大垂直直徑乘積縮小≥50%并持續(xù)≥1個月，且其他病變無進行性加重；③穩(wěn)定(stable disease，SD)：腫瘤最大直徑和最大垂直直徑乘積縮小<50%，或增大≤25%；④進展(progressive disease，PD)：腫瘤最大直徑和最大垂直直徑乘積增大>25%。有效率(%)=(CR+PR)/總例數(shù)×100%；疾病控制率(%)=(CR+PR+SD)/總例數(shù)×100%。

1.4 隨訪

依據(jù)患者納入研究的時間，治療后對患者進行30個月電話隨訪，記錄兩組患者的生存時間。隨訪終點為：①30個月內(nèi)患者死亡；②30個月內(nèi)患者退出該項研究；③30個月隨訪結(jié)束。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基本臨床資料

兩組患者的基本臨床資料，見表1。兩組患者在年齡、性別組成、BMI、吸煙史、飲酒史、KPS評分、血清microRNA-21水平等方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者的臨床資料比較

2.2 療效

CR、PR、SD、PD例數(shù)觀察組分別為0、87、19、44例；對照組分別為0、48、23、79例。如表2所示，與對照組相比，觀察組患者的microRNA-21水平降低，而KPS 評分、治療有效率與疾病控制率均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組療效比較

2.3 生存分析

經(jīng)30個月隨訪，共198例患者死亡，其中觀察組死亡80例，對照組死亡118例，無失訪。相比于觀察組(中位生存時間28個月)，對照組(中位生存時間為16個月)患者的生存時間顯著縮短(χ2=21.566，P<0.001，圖1A)。以治療結(jié)束后microRNA-21水平的中位數(shù)將300例患者分為低microRNA-21水平組和高microRNA-21水平組，相比于低microRNA-21(中位生存時間23個月)，高microRNA-21(中位生存時間為16個月)患者的生存時間顯著縮短(χ2=6.927，P=0.008，圖1B)。

注：A為觀察組與對照組的生存分析比較；B為高microRNA-21組與低microRNA-21組生存分析比較。

3 討論

食管癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，對人類健康構(gòu)成了巨大的威脅[5]。由于早期癥狀不明顯，多數(shù)食管癌患者就診時已發(fā)展至中晚期[6]。目前，針對晚期食管癌患者的治療方案包括化療、放療、放化療聯(lián)合治療等[7]。雖然近年來食管癌的治療技術(shù)有所提高，但其五年生存率仍維持在較低水平[8]。

TP化療是惡性腫瘤最常用的化療方案之一[7]。據(jù)前期文獻報道，TP化療聯(lián)合放療對晚期食管癌患者療效顯著[9]。本次研究結(jié)果進一步證實，調(diào)強放療聯(lián)合TP化療可顯著提高治療效果，改善患者生存質(zhì)量，并延長患者生存期。此外，本研究還進一步發(fā)現(xiàn)，調(diào)強放療聯(lián)合TP化療提高療效的作用很可能是通過靶向調(diào)控microRNA-21表達水平實現(xiàn)的。此前，已有文獻報道m(xù)icroRNA-21在多種腫瘤如乳腺癌、結(jié)直腸癌、食管癌患者體內(nèi)均存在異常表達，且參與了腫瘤的發(fā)生與轉(zhuǎn)移[10-11]。呂紅博等[11]通過對100例食管癌患者的血清microRNA-21水平進行檢測分析發(fā)現(xiàn)，microRNA-21水平在有淋巴轉(zhuǎn)移、ⅡB+Ⅲ期以及低分化癌患者體內(nèi)的表達水平較高，提示microRNA-21具有評估食管癌預(yù)后的潛能。隨后體外實驗證實，microRNA-21具有促進食管癌細胞增殖與遷移、抑制其凋亡的作用，并參與了食管癌耐藥的發(fā)生[12-13]。上述結(jié)果均表明，靶向抑制microRNA-21可通過多途徑抑制食管癌的發(fā)展，是食管癌治療的重要靶標(biāo)之一。本次研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)強放療聯(lián)合TP化療可顯著降低晚期食管癌患者的血清microRNA-21水平，隨后的生存分析結(jié)果表明，低microRNA-21水平組患者的中位生存期與總生存率均高于高microRNA-21水平組，該結(jié)果與前期國內(nèi)外報道相呼應(yīng)[11-13]，表明調(diào)強放療聯(lián)合TP化療可靶向抑制microRNA-21表達，進而提高療效，改善患者預(yù)后。

本研究尚有以下不足之處：①本次研究收集的病例數(shù)有限，未來仍需更多多中心大樣本研究對本次研究的結(jié)果進行驗證；②本研究未對調(diào)強放療聯(lián)合TP化療靶向抑制microRNA-21表達的潛在機制進行深入挖掘，未來可設(shè)計相應(yīng)的動物實驗和細胞實驗進行探究。

綜上所述，本次研究首次發(fā)現(xiàn)調(diào)強放療聯(lián)合TP化療可靶向抑制晚期食管癌患者體內(nèi)microRNA-21表達水平，并進一步提高治療效果，改善患者生存質(zhì)量，有望為晚期食管癌患者的臨床治療提供新途徑。