曾麗娟，張 潔，黃淑萍

(天津市海河醫(yī)院，天津 300350)

地佐辛為強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，是混合型激動拮抗劑，包括κ受體激動劑和μ受體部分拮抗劑，其特點是成癮性小、鎮(zhèn)痛效果好[1]。地佐辛可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛、癌性疼痛、超前鎮(zhèn)痛和抑制全麻插管的心血管反應(yīng)及全麻恢復(fù)期躁動等[2]。地佐辛在手術(shù)鎮(zhèn)痛中廣泛使用，但是普遍存在用法用量不合理現(xiàn)象。本文對本院地佐辛在手術(shù)鎮(zhèn)痛使用情況進行匯總分析，為地佐辛在鎮(zhèn)痛時的合理使用提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

隨機選取本院2017年4月所有手術(shù)病歷共202份，篩選出使用地佐辛的病歷共193份，對患者手術(shù)名稱、年齡、體重、地佐辛用法用量、手術(shù)時間等內(nèi)容進行總結(jié)，通過Excel統(tǒng)計、分析。與地佐辛注射液說明書進行對比，評價其在手術(shù)鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用合理性。

2 結(jié)果

2.1一般資料 2017年4月手術(shù)室共202例手術(shù)病例，其中使用地佐辛注射液鎮(zhèn)痛的手術(shù)共193例，占總數(shù)95.6%。其中男性82例，女性111例，年齡14～83歲，平均年齡48.5歲。合理使用地佐辛注射液的病歷8例，合格率4.2%；不合理病歷178例，其中藥物選擇不適宜6例(3.2%)，初始劑量不適宜187例(96.2%)。

2.2地佐辛注射液在手術(shù)鎮(zhèn)痛中的使用情況

2.2.1不同年齡段使用地佐辛注射液情況 本院4月使用地佐辛注射液中患者，年齡小于18歲的患者使用地佐辛注射液有6例，所占比例為3.11%。見表1。

2.2.2不同體重患者用藥分布 193例使用地佐辛注射液手術(shù)患者中，體重大于100 kg的僅5例，小于50 kg的15例，51～70 kg患者例數(shù)所占比例最高，為63.2%。所有患者均為靜脈注射。見表2。

2.2.3地佐辛注射液在不同手術(shù)鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用情況 地佐辛注射液應(yīng)用于外科各類型手術(shù)中，所占比例基本均等，這可能與本院外科特點相關(guān)。見表3。

表1 不同年齡段用藥情況

表2 不同體重患者用藥分布

表3 在不同手術(shù)鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用情況

2.2.4地佐辛注射液與其他鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用情況 本文所探討手術(shù)病例中地佐辛注射液均與阿片類藥物聯(lián)用。

2.2.5地佐辛注射液用于手術(shù)鎮(zhèn)痛的安全性情況 未收到臨床科室上報有關(guān)地佐辛注射液使用相關(guān)的不良反應(yīng)。

3 分析與討論

鎮(zhèn)痛是癌癥病人、手術(shù)等治療中非常重要的一部分，地佐辛注射液作為較新的鎮(zhèn)痛藥物現(xiàn)廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛中[3]。

3.1地佐辛在應(yīng)用年齡限制的要求 由表1可以看出，本文所述手術(shù)病例中使用地佐辛注射液患者年齡小于18歲的共6例，樊寶才[4]調(diào)查使用地佐辛注射液發(fā)生不良反應(yīng)結(jié)果顯示，2例18歲以下患者使用地佐辛注射液均發(fā)生不良反應(yīng)。兒童由于各重要臟器如心臟、肝臟、腎臟及神經(jīng)系統(tǒng)并未發(fā)育完全，對藥物耐受性異于成人，藥物反應(yīng)更為敏感，用藥需更加謹慎。說明書指出18歲以下患者用藥的安全性和有效性尚未確定，目前地佐辛能否應(yīng)用于兒童沒有循證方面證據(jù)，建議臨床對于18歲以下患者鎮(zhèn)痛時，優(yōu)先考慮循證醫(yī)學(xué)證據(jù)比較充分，市場充分驗證的藥物。

3.2地左辛用法用量的要求 表2顯示，98.45%手術(shù)患者使用地佐辛注射液靜脈注射劑量均為10 mg，根據(jù)地佐辛注射液說明書要求：靜脈注射時初始劑量5 mg，本文病例中用藥劑量偏大。說明書同時推薦肌注時成人單劑量5～20 mg根據(jù)病人體重、年齡、疼痛程度、身體狀況等調(diào)節(jié)劑量，最高劑量20 mg/次。地佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛專家建議[5]，地佐辛注射液0.2 mg/kg與強效阿片類藥嗎啡或舒芬太尼(或芬太尼)聯(lián)合，有利于降低阿片類藥物不良反應(yīng)，增強鎮(zhèn)痛作用。 Yajun Xu等[6]研究結(jié)果表明，劑量為0.1 mg/kg時的地佐辛注射液能明顯抑制麻醉誘導(dǎo)期芬太尼引起的咳嗽，機制可能為地佐辛注射液能激活κ受體，后者又拮抗芬太尼激活的μ受體，從而減少咳嗽。Chunying Wang等[7]也得到相似結(jié)論 0.1 mg/kg的地佐辛注射液是術(shù)后鎮(zhèn)痛的理想劑量，與說明書劑量基本一致。本文中所述病歷使用地佐辛劑量普遍偏高，按照地佐辛注射液0.1 mg/kg推薦劑量，當患者體重大于100 kg時可考慮靜脈給予10 mg。

3.3地佐辛在適用范圍的要求 本文手術(shù)患者使用地佐辛注射液時，均聯(lián)合使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物。郭正安等[8]報道地佐辛聯(lián)合阿片類藥物既能減少阿片類藥物所致不良反應(yīng)，又能取得良好的鎮(zhèn)痛效果；同時大量文獻報道地佐辛注射液亦可單獨或聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用在各類手術(shù)、癌性鎮(zhèn)痛中。如肌肉注射地佐辛注射液安全用于神經(jīng)外科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛[9]；地佐辛注射液能明顯減輕腹腔鏡膽囊手術(shù)后疼痛[10],復(fù)合丙泊酚用于剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)方面[11]。地佐辛復(fù)合氟比洛芬酯對下肢骨折術(shù)后具有良好的療效[12]；開胸術(shù)后患者短期內(nèi)實施地佐辛聯(lián)合舒芬太尼，可取得良好的鎮(zhèn)痛效果[13]；地佐辛復(fù)合丙泊酚靜脈全麻用于乳腺腫塊切除術(shù)的麻醉效果優(yōu)[14]。

3.4地佐辛的安全性評價 本文手術(shù)患者使用地佐辛注射液中并未上報相關(guān)不良反應(yīng)，一方面地佐辛注射液安全性較高，另一方面發(fā)生的不良反應(yīng)未發(fā)現(xiàn)及上報。與其他阿片類藥物類似，地佐辛注射液亦有成癮性的報道。全立新等[15]報道地佐辛注射液依賴1例，患者停止使用藥物后，出現(xiàn)明顯戒斷癥狀，最終通過替代治療好轉(zhuǎn)。一項回顧性研究顯示[16]，地佐辛不良反應(yīng)絕大多數(shù)在用藥過程中發(fā)生，極少例數(shù)發(fā)生在用藥后。不良反應(yīng)涉及系統(tǒng)多為胃腸道系統(tǒng)，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐等，其次為神經(jīng)系統(tǒng)，主要有眩暈、頭暈癥狀。其他不良反應(yīng)包括心悸、胸悶、過敏樣反應(yīng)等。一般不良反應(yīng)處理措施為停藥，給予對癥處理，惡心、嘔吐者給予甲氧氯普胺，血壓升高者給予硝酸甘油等降壓藥物。

4 合理使用地佐辛注射液對策

地佐辛注射液上市時間不長，國內(nèi)外缺乏科學(xué)的使用指南，根據(jù)本院使用地佐辛注射液情況，針對臨床醫(yī)師對地佐辛注射液使用年齡限制、用法用量不合理的現(xiàn)象，筆者認為應(yīng)加強對臨床醫(yī)師的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，嚴格掌握適應(yīng)證，做到以下幾點：①使用前詳細詢問患者過敏史，對焦亞硫酸鈉過敏患者，避免使用此藥以減少嚴重哮喘和致命性過敏反應(yīng)；②以下患者不推薦使用：對麻醉藥物有身體依賴性者、顱內(nèi)壓高、顱內(nèi)損傷或腦損傷患者、伴隨支氣管哮喘、呼吸抑制或呼吸梗阻的患者、肝腎功能障礙患者、膽囊手術(shù)患者；孕婦、哺乳期婦女[17]；年齡小于18歲患者；③地佐辛注射液與其他鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用時應(yīng)適當減少劑量；④靜脈注射給藥時，推注時間應(yīng)在3 min以上，滴注給藥時注意控制滴速在30滴/min，在術(shù)中、術(shù)后觀察病人對藥物的反應(yīng)，總結(jié)地使用數(shù)據(jù)和經(jīng)驗，為地佐辛注射液的合理、規(guī)范化使用提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，最大程度保障患者安全用藥。