崔作偉，蔣晶晶，吳秀英

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004）

胸腔鏡下肺癌根治術(shù)是目前胸科常用的手術(shù)方式，與以往的手術(shù)方式相比較有切口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。但其術(shù)后的早期疼痛刺激與開胸手術(shù)類似［1］，往往由于鎮(zhèn)痛不徹底，使得肺部并發(fā)癥增多，延緩了肺功能的恢復(fù)。當(dāng)前的快速康復(fù)理念提倡加強(qiáng)圍術(shù)期麻醉管理，減輕患者疼痛及不良反應(yīng)，促進(jìn)患者早期康復(fù)。經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛 （patient controlled intravenous analgesia，PCIA） 是目前最常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，但大量使用阿片類藥物及非甾體類抗炎藥同樣會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)［2-3］，因此，越來越多的學(xué)者［4-5］認(rèn)為多模式鎮(zhèn)痛在胸科手術(shù)中存在很大優(yōu)勢(shì)。

近年來，隨著超聲技術(shù)的引用，許多風(fēng)險(xiǎn)和失敗率較高的傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方式應(yīng)用越來越廣泛，其中胸椎旁神經(jīng)阻滯 （thoracic paravertebral block，TPVB） 取得了良好效果，RENSE等［6］報(bào)道了36例超聲引導(dǎo)下的椎旁神經(jīng)阻滯實(shí)驗(yàn)，成功率達(dá)100%。本研究探討TPVB在胸腔鏡肺癌根治術(shù)的應(yīng)用，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年1月至9月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院進(jìn)行的擇期全麻下行胸腔鏡肺癌根治手術(shù)的患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡45～70歲，切口長(zhǎng)度3～5 cm，ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，體質(zhì)量指數(shù)18.5～24.9 kg/m2，氣道分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢查存在神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病史，嚴(yán)重心臟、肺、肝臟、腎臟疾病，胸廓或脊柱畸形，出凝血功能障礙，穿刺部位感染，局麻藥過敏史等。本研究獲得中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法：入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧，行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)采用長(zhǎng)托寧0.5 mg、舒芬太尼0.4 μ g/kg、依托咪酯 0.3 mg/kg和順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg。經(jīng)口插入雙腔支氣管導(dǎo)管后行單肺容量控制通氣，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)使呼氣末二氧化碳維持在35～45 mmHg，腦電雙頻指數(shù) （bispectral index，BIS） 維持在40～60。間斷追加順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.03～0.06 mg/kg，術(shù)中補(bǔ)液按公斤體質(zhì)量5 mL/ （kg·h）。持續(xù)泵入瑞芬太尼、丙泊酚和吸入七氟烷，維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定。P組患者在全身麻醉后最低肺泡有效濃度 （minimum alveolar concentration，MAC） 達(dá)0.8時(shí)在超聲引導(dǎo)下實(shí)行TPVB。手術(shù)結(jié)果前30 min給予酮咯酸氨丁三醇30 mg鎮(zhèn)痛和鹽酸雷莫司瓊0.3 mg止吐，在關(guān)胸時(shí)停止丙泊酚和瑞芬太尼輸注。拔管后根據(jù)患者狀態(tài)及視覺模擬評(píng)分 （visual analogue scale，VAS） 決定是否給予舒芬太尼5 μ g鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛泵配方為100 mL鹽水內(nèi)加入300 mg氟比洛芬酯和10 mg托烷司瓊，持續(xù)泵注48 h，背景劑量2 mL/h。如鎮(zhèn)痛效果不滿意可口服泰勒寧325 mg。

1.2.2 神經(jīng)阻滯方法：P組患者在全麻后取側(cè)臥位患側(cè)在上，在超聲引導(dǎo)下行TPVB，選擇凸陣探頭，頻率為4 Mz。根據(jù)手術(shù)切口位置選擇T4或T5下緣于脊柱旁2～3 cm處，沿脊柱平行的縱切面可觀察到弓背彎曲兩橫突 （柱形暗區(qū)），中間有一條線性亮影為胸膜，可觀察到亮影隨呼吸運(yùn)動(dòng)而上下擺動(dòng)，在其上方有一黑色暗區(qū)即為椎旁間隙。采用平面外進(jìn)針技術(shù)，到達(dá)位置回抽無氣體和血液后注入2 mL鹽水，觀察胸膜亮影下移且黑色暗區(qū)增寬，然后注入0.3%的羅哌卡因10～15 mL。同理在T8同樣注入5～10 mL，2處共計(jì)羅哌卡因100 mg，10 min后開始手術(shù)。

1.2.3 觀察指標(biāo)：記錄2組患者血壓和心率的波動(dòng)情況。手術(shù)過程中通過調(diào)節(jié)瑞芬太尼濃度來改變麻醉鎮(zhèn)痛程度。血壓或心率高于正常值20%時(shí)，靜脈推注瑞芬太尼（0.5 μ g/kg）并增加瑞芬太尼泵注劑量。在血壓低于正常值20%或心率低于50次/min時(shí)使用麻黃素及阿托品治療。拔管后送入術(shù)后恢復(fù)室，記錄患者術(shù)后舒芬太尼的使用情況。記錄患者術(shù)后30 min、6 h、12 h和24 h的VAS評(píng)分。術(shù)后24 h內(nèi)使用泰勒寧的情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況

本研究共50例患者，其中1例患者術(shù)中大出血搶救，2例患者因術(shù)中需要改為開胸。最終47例患者納入研究，其中實(shí)驗(yàn)組（P組） 23例，對(duì)照組（G組）24例。2組患者的年齡、術(shù)前血壓、心率、手術(shù)時(shí)間等無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P > 0.05）。見表1。

2.2 2組患者觀察指標(biāo)的變化情況

P組術(shù)中可以提供良好的鎮(zhèn)痛效果，在切皮后P組血壓和心率變化明顯小于G組 （P < 0.05），手術(shù)過程中使用的瑞芬太尼劑量也明顯少于G組 （P < 0.05）。P組患者術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的情況明顯減少 （P <0.05）。2組患者手術(shù)過程中使用的血管活性藥物無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P > 0.05）。術(shù)后使用舒芬太尼和泰勒寧鎮(zhèn)痛的患者人數(shù)明顯少于G組 （P < 0.05）。見表2。

表1 2組患者的一般情況比較 （±s）Tab.1 Comparison of general characteristics between the two groups （±s）

表1 2組患者的一般情況比較 （±s）Tab.1 Comparison of general characteristics between the two groups （±s）

BP，blood pressure；HR，heart rate.

GroupAge （year）BP （mmHg）HR （beat/min）Hight （cm）Weight （kg）P 58.61±5.74 92.61±8.48 72.52±10.24 165.26±7.02 62.37±10.38 G 59.17±4.30 95.92±6.73 73.5±11.51 165.29±8.67 64.85±9.66 P 0.707 0.145 0.76 0.989 0.565

2.3 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分

術(shù)后6 h內(nèi)P組鎮(zhèn)痛效果明顯好于G組 （P <0.05），尤其是在麻醉結(jié)束后30 min內(nèi)。雖然P組患者在12 h和24 h的時(shí)間點(diǎn)上VAS評(píng)分低于G組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P > 0.05）。見表3。

表2 2組患者觀察指標(biāo)的變化情況Tab.2 Changes in observation indexes in both groups

2.4 2組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的變化情況

2組患者除切皮后血壓和心率變化較大之外 （P <0.05），其他時(shí)間的血壓和心率均很穩(wěn)定。P組術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)的血壓略低于G組，而心率較G組變化的更小，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P > 0.05）。見圖1、2。

表3 2組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分（±s）Tab.3 Visual analog scale scores in the two groups at different time points after surgery（±s）

表3 2組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分（±s）Tab.3 Visual analog scale scores in the two groups at different time points after surgery（±s）

1） P < 0.05，compared with group G at the same time point.

Group 30 min 6 h 12 h 24 h P Resting 3.30±0.7651） 2.91±0.5151） 2.57±0.507 2.13±0.344 Coughing 4.61±1.0301） 4.13±0.7571） 3.65±0.573 3.43±0.590 G Resting 4.63±0.824 2.91±0.515 2.62±0.494 2.33±0.481 Coughing 6.17±0.963 5.50±0.722 3.83±0.637 3.50±0.511

3 討論

胸腔鏡手術(shù)目前是胸科手術(shù)最常用的手術(shù)方式，雖然其創(chuàng)傷小，但VOGT等［7］認(rèn)為胸腔鏡手術(shù)在早期仍可產(chǎn)生中等以上的疼痛刺激。主要來源于切口處在術(shù)中受到長(zhǎng)時(shí)間的擠壓所產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)，引起術(shù)后的肋間神經(jīng)痛，且術(shù)后置入引流管，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)，引流管皮膚切口處產(chǎn)生疼痛刺激，使患者不敢用力呼吸，同時(shí)疼痛刺激也可以抑制咳嗽反射，不利于患者早期排痰，繼發(fā)性地增加了術(shù)后肺炎和肺不張的風(fēng)險(xiǎn)［8-10］。因此，良好的鎮(zhèn)痛對(duì)于患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)有著重要作用［11-12］。

圖1 血壓隨時(shí)間變化的柱狀圖Fig.1 Broken line diagram of changes in blood pressure with time

圖2 心率隨時(shí)間變化的柱狀圖Fig.2 Broken line diagram of changes in heart rate with time

TPVB是將局麻藥注射到胸椎旁間隙以實(shí)現(xiàn)同側(cè)相鄰的多個(gè)節(jié)段軀體和交感神經(jīng)的阻滯。傳統(tǒng)的盲探法依靠阻力消失穿刺成功的只有50%，且并發(fā)癥發(fā)生率高［13-14］。因此，在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)在臨床應(yīng)用中受到了限制。但隨著超聲技術(shù)的引進(jìn)，可以更加直觀地觀察到阻滯部位，提高了成功率，使阻滯更加充分，也降低了并發(fā)癥的發(fā)生率［15］。本研究在超聲引導(dǎo)下的23例患者均未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，有研究［16-17］發(fā)現(xiàn)，TPVB相對(duì)于硬膜外鎮(zhèn)痛而言，兩者效果相當(dāng)，對(duì)應(yīng)激反應(yīng)及全身炎癥反應(yīng)的抑制程度、肺功能的影響無明顯差別，但TPVB不會(huì)造成雙側(cè)阻滯，且對(duì)血流動(dòng)力的影響更小。本研究也證實(shí)了P組在手術(shù)過程中與G組在血流動(dòng)力學(xué)上無明顯差別。因此，TPVB在胸腔鏡肺癌根治手術(shù)中有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，P組患者獲得了良好的鎮(zhèn)痛效果，減少了阿片類和非甾體抗炎類藥物的用量。術(shù)后6 h內(nèi)的VAS評(píng)分明顯低于G組。這與之前在其他類型的手術(shù)研究［18-20］中得到了相似的鎮(zhèn)痛效果。還有研究［21］表明，疼痛刺激能夠?qū)е孪虑鹉X—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸功能亢進(jìn)，糖皮質(zhì)激素和炎性細(xì)胞因子釋放增多，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和大腦海馬區(qū)使患者發(fā)生精神紊亂和認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)升高。本研究也證明了良好的神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛使拔管后患者躁動(dòng)的發(fā)生率明顯降低。

本研究只觀察了術(shù)后24 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛情況，是由單次給藥的作用時(shí)間和羅哌卡因的藥效動(dòng)力學(xué)決定的［22］。為了減少患者的緊張情緒及體動(dòng)的不配合而采用全麻后實(shí)施神經(jīng)阻滯，因此不能確定所有患者均成功阻滯。但2組患者在切皮前維持相同的麻醉深度和鎮(zhèn)痛程度時(shí)，P組只有1例患者切皮時(shí)血壓升高超過術(shù)前的20%，而G組所有患者在切皮時(shí)血壓升高均超過術(shù)前的20%。因此，也可以從切皮后血壓和心率的變化上側(cè)面反映出TPVB的成功率以及鎮(zhèn)痛程度。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下TPVB鎮(zhèn)痛效果良好，安全性高，減少了鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，降低患者術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率，提高患者滿意度。不僅符合當(dāng)前的快速康復(fù)理念，也為胸科手術(shù)圍術(shù)期管理提供了幫助。