韓旭，張雨婷，趙宏宇

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 1. 急診科；2 . 呼吸科，沈陽 110004）

2008年第3次全國(guó)死亡原因調(diào)查［1］結(jié)果顯示，腦血管疾病死亡率 （136.64/10萬） 已超過惡性腫瘤（135.88/10萬），成為我國(guó)第一位致死病因。在急性腦血管疾病中，急性腦梗死是常見類型，并且具有高致死率及高至殘率特點(diǎn)；降低患者生活質(zhì)量的同時(shí)給家庭乃至社會(huì)帶來了巨大的負(fù)擔(dān)。因此，急性腦梗死患者發(fā)病后盡快到達(dá)醫(yī)院得到及時(shí)治療，對(duì)改善預(yù)后尤為重要。

對(duì)于急性腦梗死患者，目前國(guó)內(nèi)外一致認(rèn)為最有效的治療方案是盡早進(jìn)行溶栓治療［2-3］，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)2006年至2010年期間只有21.5%急性腦梗死患者在發(fā)病3 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院接受治療，而其中只有2.4%患者接受了溶栓治療［4］。由此說明只有極少部分患者得到及時(shí)有效治療。主要原因是患者不能在規(guī)定的溶栓時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，因此失去了溶栓治療機(jī)會(huì)。目前，普遍認(rèn)同溶栓時(shí)間窗為4.5 h，而臨床上患者溶栓治療時(shí)間常常延誤。本研究調(diào)查就診于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院急診科的156例急性腦梗死患者臨床資料，分析患者發(fā)病后就診延遲的影響因素，旨在為進(jìn)一步縮短患者就診時(shí)間提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料及分組

收集2016年7月至2017年6月就診于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院急診科急性腦梗死患者的電子病歷資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者符合中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，且經(jīng)頭顱 CT 和 （或） MRI證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者；患有呼吸衰竭、心力衰竭、急性冠狀動(dòng)脈綜合征同時(shí)并發(fā)腦梗死患者。《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》推薦急性腦梗死患者在發(fā)病后4.5 h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療有效［3］，因此本研究根據(jù)患者發(fā)病至就診時(shí)間將患者分為2組：≤4.5 h組和>4.5 h組。

1.2 資料收集方法

借助中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，查詢?nèi)脒x患者病歷記錄，逐一記錄患者性別、年齡、主要癥狀、來院時(shí)間、來院方式、基礎(chǔ)疾病、居住地點(diǎn)。其中居住地點(diǎn)按照城市或農(nóng)村、本市或異地來劃分，其中城市的市區(qū)記為城市，所轄縣鎮(zhèn)鄉(xiāng)村記為農(nóng)村；沈陽市記為本市，其他城市記為異地。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；應(yīng)用多因素logistic回歸分析患者就診延遲的影響因素。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入156例患者，男97 例，女59例，年齡 35～90歲。其中17例 （10.9%） 發(fā)病至就診時(shí)間<1 h；63例 （40.4%） 發(fā)病至就診時(shí)間≤4.5 h，平均年齡 （67.57 ±10.15） 歲；93例 （59.6%） 發(fā)病至就診時(shí)間>4.5 h，平均年齡 （67.57 ±10.15） 歲?！?.5 h組和>4.5 h組患者年齡比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （t = 4.435，P < 0.001）。

2.1 2組患者就診時(shí)間影響因素比較

2組患者性別、基礎(chǔ)疾病情況、發(fā)病癥狀、是否初次患病、來院方式、居住地及城鄉(xiāng)區(qū)別比較結(jié)果顯示，與>4.5 h組比較，≤4.5組患者年齡較大、意識(shí)不清比例高、腦梗死復(fù)發(fā)比例高、使用急救醫(yī)療服務(wù) （emergency medical services，EMS） 來院比例高、城市患者多、本市患者多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P <0.05），見表1。

2.2 影響患者就診時(shí)間的多因素logistic回歸分析

將χ2檢驗(yàn)得出的6個(gè)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、是否應(yīng)用EMS來院、是否城市及本地居住為患者發(fā)病后4.5 h內(nèi)就診的獨(dú)立影響因素 （均P < 0.05），見表2。

3 討論

我國(guó)急性缺血性腦卒中 （急性腦梗死） 是最常見的腦卒中類型，占腦卒中患者的69.6%～70.8%［5］，發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)病死率約為2.3%～3.2%［6］。因此急性腦梗死具有發(fā)病突然、發(fā)病率高、病死率高的特點(diǎn)。絕大多數(shù)患者發(fā)病時(shí)毫無準(zhǔn)備，如果對(duì)急性腦梗死發(fā)病癥狀及治療方法不了解，很難采取及時(shí)正確的應(yīng)對(duì)措施；另外，急性腦梗死溶栓治療時(shí)間窗非常短，錯(cuò)過溶栓治療時(shí)機(jī)會(huì)加重致殘甚至致死的風(fēng)險(xiǎn)。因此，能夠在患者發(fā)病第一時(shí)間做出準(zhǔn)確及時(shí)判斷，能夠在溶栓窗內(nèi)就診并且得到溶栓治療，對(duì)于改善預(yù)后尤為重要。本研究結(jié)果顯示，急性腦梗死患者發(fā)病后在1 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的僅為10.9%，4.5 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院占40.4%。美國(guó)一項(xiàng)多中心大樣本研究［7］顯示，急性腦卒中患者1 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的比例高達(dá)49.4%，3 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的比例為53.2%?？梢娢覈?guó)急性腦梗死患者來院時(shí)間明顯延后，亟需改善。

有研究［8-9］報(bào)道急性腦梗死患者應(yīng)用EMS轉(zhuǎn)運(yùn)可明顯縮短來院時(shí)間，提高治療效率，改善預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用EMS是患者在4 .5 h內(nèi)就診的獨(dú)立影響因素，與以往研究結(jié)果相符。本研究中55.1%急性腦梗死患者應(yīng)用EMS來院就診。研究［7］顯示美國(guó)急性腦梗死患者選擇應(yīng)用EMS轉(zhuǎn)運(yùn)的比例為63.7%，因此應(yīng)該加強(qiáng)急性腦死患者應(yīng)用EMS轉(zhuǎn)運(yùn)的宣傳及教育。

本研究中4.5 h內(nèi)就診患者平均年齡較大，這可能與老年人來院時(shí)更多選擇應(yīng)用EMS轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)［10］，也有可能忽略中青年人罹患急性腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致年齡偏小的患者出現(xiàn)腦梗死癥狀時(shí)不夠重視而延誤診治。在歐洲，年輕成年人腦梗死的發(fā)病率為 （7～8） /10萬，撒哈拉以南非洲發(fā)病率則高達(dá)100/10萬［11］，而近十年來年輕成年人 （18～50歲） 腦梗死發(fā)病率增加了40%［12］。因此，應(yīng)加強(qiáng)急性腦梗死發(fā)病早期癥狀的宣傳及教育，做到早期識(shí)別，特別是中青年患者出現(xiàn)腦梗死癥狀時(shí)應(yīng)引起重視。

表1 2組患者就診時(shí)間影響因素比較［n （%） ］Tab.1 Influencing factors of arrival time between the two groups ［n （%） ］

表2 影響患者就診時(shí)間的多因素logistic回歸分析Tab.2 Multiple logistic regression analysis of arrival time

城市居住患者能夠更早到達(dá)醫(yī)院有2種可能：（1） 城市患者能夠接受到急性腦梗死相關(guān)的宣傳教育，了解本病的識(shí)別及處理方法； （2） 城市患者相對(duì)農(nóng)村患者距離綜合性醫(yī)院較近，交通更便利，更容易及時(shí)獲得醫(yī)療資源。因此，應(yīng)該加強(qiáng)農(nóng)村急性腦梗死早期識(shí)別及應(yīng)對(duì)方案等相關(guān)知識(shí)的宣傳教育，同時(shí)加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)建設(shè)，使農(nóng)村患者能夠迅速、便捷地得到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

本研究結(jié)果顯示4.5 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的急性腦梗死患者中93.7%為本市患者，可見就近就醫(yī)、本市就醫(yī)應(yīng)高度提倡。

綜上所述，腦血管疾病急救是一套完整的救護(hù)體系，涉及到從發(fā)病到治療的每一個(gè)環(huán)節(jié)，任何環(huán)節(jié)拖延均可能造成治療延遲。目前，我國(guó)急性腦梗死患者來院時(shí)間普遍延后，能夠在溶栓窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的比例較低，因此，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者就近就醫(yī)，應(yīng)用EMS安全快速轉(zhuǎn)運(yùn)；加強(qiáng)急性腦梗死相關(guān)知識(shí)的宣傳教育，使患者及家屬了解早期溶栓的必要性；同時(shí)加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療建設(shè)，使患者能夠及時(shí)就醫(yī)，進(jìn)而改善疾病的預(yù)后。本研究樣本量相對(duì)較少，今后需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，開展多中心 、多層次的調(diào)查研究 。